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文檔簡介

1、乳腺癌化療+中醫(yī)治療臨床路徑路徑說明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為乳腺癌,需要進(jìn)行化療的患者。一、乳腺癌術(shù)后輔助化療+中醫(yī)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象中醫(yī)診斷:第一診斷為乳癌?。═CD編碼:BWA040)。西醫(yī)診斷:第一診斷為乳腺惡性腫瘤(ICD10編碼:C50.902)(二)診斷依據(jù)1疾病診斷和分期疾病診斷參照NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南(2010中國版)。分期:根據(jù)臨床檢查及手術(shù)病理結(jié)果,參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第七版癌癥分期標(biāo)準(zhǔn)作出分期診斷。2證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)??茀f(xié)作組制定的乳腺癌中醫(yī)診療方案(試行)。乳腺癌臨床常見證候:1.1、氣滯痰凝證:乳房腫塊脹痛,兩脅

2、作脹,心煩易怒,或口苦咽干,頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,脈弦滑。1.2、沖任失調(diào)證:乳房腫塊脹痛,兩脅作脹,頭暈?zāi)垦?。或月?jīng)失調(diào),腰膝酸軟,五心煩熱,目澀,口干,舌質(zhì)紅,苔少有龜裂,脈細(xì)數(shù)無力。1.3、毒熱蘊(yùn)結(jié)證:乳房腫塊迅速增大,疼痛或紅腫甚至潰爛翻花,分泌物臭穢,或伴有倦怠乏力,食少納差等。或發(fā)熱,心煩,口干,便秘。舌質(zhì)暗紅,舌苔黃白或黃厚膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。1.4、氣血虧虛證:疲倦乏力,精神不振,惡心,食欲不振,失眠多夢(mèng),口干少津,二便失調(diào),白細(xì)胞下降等。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)弱。1.5、氣陰兩虛證:乏力、口干苦、喜飲,納差,乏力,腰膝酸軟,五心煩熱。舌質(zhì)干紅,少苔或薄苔。脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)

3、。1.6、瘀毒互結(jié)證:腫瘤增長迅速,神疲乏力,納差消瘦,面色晦暗?;虬橛刑弁矗酁榇掏椿蛎浲?,痛有定處;或伴有乳房腫物堅(jiān)韌,若潰破則腐肉色敗不鮮。舌淡或淡暗,苔白,脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。(三)標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天(四)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合乳腺惡性腫瘤的患者。2需要進(jìn)行化療。3患者同時(shí)具有其他疾病,若在治療期間無需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑。 (五)入院檢查項(xiàng)目 1必需的檢查項(xiàng)目 (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血; (2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血指標(biāo)、D-二聚體; (3)腫瘤標(biāo)志物; CEA、CA125、CA153等檢測(cè); (4)心電圖;2可選擇的

4、檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,如免疫功能檢測(cè)、腦部影像學(xué)檢查、胸部CT、腹部超聲、淋巴結(jié)彩超、超聲心動(dòng)圖、骨掃描、肺功能等。(六)治療方法1、西醫(yī)化療1.1、化療前準(zhǔn)備。體格檢查、體能狀況評(píng)分。排除化療禁忌?;颊摺⒈O(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。原則上化療前行PICC置管。 1.2、選擇化療方案、化療方案一: CAF方案 氟脲嘧啶 0.5-1.0 IVgtt d1-5 多柔吡星 20-30mg/m2 IV d1 或者表柔吡星 50-60mg/m2 CTX 500-600mg/m2 IV d1 q21d、化療方案二:AC方案 多柔吡星 20-30mg/m2 IV d1 或者表柔吡星 50-60mg

5、/m2 CTX 500-600mg/m2 IV d1 q15d、化療方案三:ACT方案 多柔吡星 20-30mg/m2 IV d1 或者表柔吡星 50-60mg/m2 CTX 500-600mg/m2 IV d1 q15d 紫杉醇 135-175mg/m2 IVgtt q15d、化療方案四:TAC方案紫杉醇 135-175mg/m2 IVgtt d1多柔吡星 20-30mg/m2 IV d2 或者表柔吡星 50-60mg/m2 CTX 500-600mg/m2 IV d2 q15d、化療方案五:AP方案紫杉醇 135-175mg/m2 IVgtt d1多柔吡星 20-30mg/m2 IV d2

6、 或者表柔吡星 50-60mg/m2 q21d、化療方案六:GP方案 吉西他賓 1g/m2 d1、8 順鉑 20mg d1-5 q21d、化療方案七:GX方案 吉西他賓 1g/m2 d1、8 希羅達(dá) 1.0 口服 d1-14 q21d1.3、化療中及化療后治療。包括止吐、保護(hù)重要臟器功能,如果病情需要升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。1.4、化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī):建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化,復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.肝腎功能:每一化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化,復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2、中醫(yī)治療1.辨證選擇口服中藥湯劑 基本證型的治則用藥如下

7、述;復(fù)合證型,以基本證型的治則用藥有機(jī)組合。(1)氣滯痰凝證治法:疏肝理氣,化痰散結(jié)方藥:海澡玉壺湯加減。海 藻10g 昆 布10g 柴 胡10g 青 皮10g 郁 金10g 連 翹10g 炒白芍10g 云茯苓10g 浙 貝20g 山茨菇6g 半 夏10g 白 芷10g(2)沖任失調(diào)證治法:調(diào)理沖任、滋補(bǔ)肝腎方藥:逍遙散合左歸飲加減。柴 胡10g 郁 金10g 當(dāng) 歸10g 炒白芍10g生 地10g 牛 膝10g 桔 葉10g 菟絲子10g枸杞子10g 懷山藥10g 茯 苓10g 夏枯草10g(3)毒熱蘊(yùn)結(jié)證治法:清熱解毒、消腫潰堅(jiān)方藥:仙方活命飲加減金銀花15g 地 丁10g 皂角刺10g

8、乳 香10g沒 藥10g 浙 貝10g 赤 芍10g 山茨菇10g 白 芷10g 蒲公英15g 玄 參10g 夏枯草10g 龍 葵10g 當(dāng) 歸10g(4)氣血虧虛證治法:益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎方藥:八珍湯加減炙黃芪20g 太子參15g 炒白術(shù)12g 白茯苓10g熟地黃10g 炒白芍10g 女貞子10g 枸杞子10g山萸肉10g 雞內(nèi)金10g 焦三仙30g 雞血藤10g阿 膠10g(5)氣陰兩虛證治法:益氣養(yǎng)陰,兼以解毒方藥:沙參麥冬湯加減北沙參10g 麥 冬10g 玉 竹10g 生黃芪20g炒白術(shù)12g 天花粉10g 女貞子10g 枸杞子10g焦三仙30g 夏枯草10g 浙 貝10g 貓抓草10

9、g(6)瘀毒互結(jié)證治法:益氣化瘀解毒方藥:桃紅四物湯加減桃 仁10g 紅 花10g 生黃芪20g 黨 參10g鹿角霜10g 熟 地10g 川 芎10g 龍 葵10g半枝蓮15g 全 蝎6g 土茯苓10g 炒白芍10g元 胡10g 水 蛭6g(7)辨病用藥:在辨證論治的基礎(chǔ)上,可以加用具有明確抗癌作用的中草藥,如山慈菇、天龍、夏枯草、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、蛇莓、冬凌草等。2. 辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥,也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇應(yīng)用院內(nèi)制劑以及院內(nèi)協(xié)定處方:香貝化積膠囊、參芪養(yǎng)血顆粒、柴鱉治傷膠囊等。3.辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。根據(jù)病情選擇應(yīng)

10、用華蟾素注射液、消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等,也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。4.外治法:根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。(1)耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐癥狀,取穴主要為:神門、交感、胃。操作方法:用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上,每日按壓3-5次,每次10-15下,每貼七日。(2)貼敷療法:如中藥外敷治療癌性疼痛等。(3)針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)用體針、電針、耳穴埋籽等。常用穴位:脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里,內(nèi)關(guān)、列缺、上脘、中脘、下脘、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選

11、取穴位,提插補(bǔ)瀉,也可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里,平補(bǔ)平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫,平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。(九)出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人一般情況良好,生命體征平穩(wěn)正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。(十)變異及原因分析1.治療前、中、后有感染;肝功能損害、心臟功能不全及其他合并癥者,需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制,需要對(duì)癥處理,導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3.藥物不良反應(yīng)需要特殊處理,如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析,如藥物減量使用。二、乳腺癌術(shù)

12、后輔助化療臨床路徑住院表單適用對(duì)象:第一診斷為乳腺癌(CD-10 編碼:C50.920)患者姓名: 性別: 年齡: 門診號(hào): 住院號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院曰:12天 時(shí)間 年 月 日(第1天) 年 月 日(第2-3天) 年 月 日(第4-10天)主要診療工作口詢問病史及體格檢查口中醫(yī)四診信息采集、進(jìn)行中醫(yī)證候判斷口書寫病歷口開具常規(guī)檢查、化驗(yàn)單口與患者或家屬溝通,交代病情,并簽訂常規(guī)醫(yī)療同意書、臨床路徑同意書。口簽署醫(yī)、患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書口上級(jí)醫(yī)師查房確定化療方案及中醫(yī)藥綜合治療方案口完成病程和查房記錄口完成化療藥準(zhǔn)備與評(píng)估口中醫(yī)四診信息采集、進(jìn)

13、行中醫(yī)證候判斷、調(diào)整中藥處方1-2次口化療方案實(shí)施口注意觀察不良反應(yīng)并及 時(shí)采取相應(yīng)的治療措施口上級(jí)醫(yī)生查房,根據(jù)病情調(diào)整治療方案口完成病程和查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑口腫瘤科常規(guī)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理口飲食類型 普食 清淡飲食 糖尿病飲食 低鹽飲食 低鹽低脂飲食口辨證施治口中藥湯劑氣滯痰凝證:海藻玉壺湯加減沖任失調(diào):逍遙散合左歸飲加減毒熱蘊(yùn)結(jié)證:仙方活命飲加減氣血虧虛證:八珍湯加減氣陰兩虛證:沙參麥冬湯瘀毒互結(jié)證:桃紅四物湯口中成藥香貝化積膠囊參芪養(yǎng)血顆粒口特色療法(選擇2-3項(xiàng)以上)口中藥穴位貼敷口針灸治療口耳穴埋籽口辨證選擇中藥注射劑 生脈40ml靜滴QD 復(fù)方丹參2

14、50ml靜滴QD 口內(nèi)科基礎(chǔ)治療(必要時(shí))甘利欣30ml靜滴Qd谷胱甘肽1.2靜滴Qd氨基酸500ml靜滴脂肪乳250ml/100ml靜滴臨時(shí)醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +隱血口肝功能、腎功能、電解質(zhì)口血糖、凝血指標(biāo)、D-二聚體口腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CA153等口心電圖口其他檢查(必要時(shí))長期醫(yī)囑口腫瘤科常規(guī)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理口飲食類型 普食 清淡飲食 糖尿病飲食 低鹽飲食 低鹽低脂飲食口辨證施治口中藥湯劑氣滯痰凝證:海藻玉壺湯加減沖任失調(diào):逍遙散合左歸飲加減毒熱蘊(yùn)結(jié)證:仙方活命飲加減氣血虧虛證:八珍湯加減氣陰兩虛證:沙參麥冬湯瘀毒互結(jié)證:桃紅四物湯口中成

15、藥香貝化積膠囊參芪養(yǎng)血顆粒口特色療法(選擇2-3項(xiàng)以上)口中藥穴位貼敷口針灸治療口耳穴埋籽口辨證選擇中藥注射劑 生脈40ml靜滴QD 復(fù)方丹參250ml靜滴QD口內(nèi)科基礎(chǔ)治療(必要時(shí))甘利欣30ml靜滴Qd谷胱甘肽1.2靜滴Qd氨基酸500ml靜滴脂肪乳250ml/100ml靜滴臨時(shí)醫(yī)囑口對(duì)癥處理 靜脈通道準(zhǔn)備 CVC置管 PICC置管 深靜脈置管護(hù)理 更換敷貼 更換肝素帽長期醫(yī)囑口腫瘤科常規(guī)護(hù)理口分級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理口飲食類型 普食 清淡飲食 糖尿病飲食 低鹽飲食 低鹽低脂飲食口辨證施治口中藥湯劑氣滯痰凝證:海藻玉壺湯加減沖任失調(diào):逍遙散合左歸飲加減毒熱蘊(yùn)結(jié)證:仙方活命飲加

16、減氣血虧虛證:八珍湯加減氣陰兩虛證:沙參麥冬湯瘀毒互結(jié)證:桃紅四物湯口中成藥香貝化積膠囊參芪養(yǎng)血顆??谔厣煼ǎㄟx擇2-3項(xiàng)以上)口中藥穴位貼敷口針灸治療口耳穴埋籽口辨證選擇中藥注射劑 生脈40ml靜滴QD 復(fù)方丹參250ml靜滴QD口選擇一種化療方案、化療方案一: CAF方案氟脲嘧啶 0.5-1.0 IVgtt d1-5多柔吡星 20-30mg/m2或者表柔吡星50-60mg/m2 IV d1CTX 500-600mg/m2 IV d1 、化療方案二:AC方案多柔吡星 20-30mg/m2或者表柔吡星50-60mg/m2 IV d1CTX 500-600mg/m2 IV d1 、化療方案三:

17、ACT方案多柔吡星 20-30mg/m2 IV d1或者表柔吡星50-60mg/m2 IV d1CTX 500-600mg/m2 IV d1 紫杉醇 135-175mg/m2IVgtt 、化療方案四:TAC方案紫杉醇 135-175mg/m2IVgtt d1多柔吡星 20-30mg/m2 或者表柔吡星 50-60mg/m2 IV d1CTX 500-600mg/m2 IV d2 、化療方案五:AP方案紫杉醇 135-175mg/m2IVgtt d1多柔吡星 20-30mg/m2 IV d2或者表柔吡星50-60mg/m2、化療方案六:GP方案吉西他賓 1g/m2 d1、8順鉑 20mg d1-

18、5、化療方案七:GX方案吉西他賓 1g/m2 d1、8希羅達(dá) 1.0 口服d1-14口內(nèi)科基礎(chǔ)治療(必要時(shí))甘利欣30ml靜滴Qd谷胱甘肽1.2靜滴Qd氨基酸500ml靜滴脂肪乳250ml/100ml靜滴奧美拉唑40mg/泮托拉唑40mg靜滴QD臨時(shí)醫(yī)囑口血常規(guī)口肝功能、腎功能口對(duì)癥處理胃復(fù)安20mg肌注PRN異丙嗪25mg肌注PRN主要護(hù)理工作入院介紹健康宣教指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施觀察患者病情變化靜脈置管護(hù)理指導(dǎo)陪護(hù)工作特殊治療前后宣教定時(shí)巡視病房觀察患者病情變化 協(xié)助管床醫(yī)師進(jìn)行化療毒副反應(yīng)評(píng)估及處理指導(dǎo)陪護(hù)工作定時(shí)巡視病房病情變異記錄口無口有,原因:1、2、口無口有,原因:1、2、口無口有,原因:1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間 年 月 日(第11天) 年 月 日(第12天,出院日)主要診療工作口中醫(yī)四診信息采集, 口觀察化療藥物不很反應(yīng),及時(shí)對(duì)癥處理口上級(jí)醫(yī)師查房,根據(jù)復(fù)查(血常規(guī)、肝腎功能、心電圖

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