慢性心力衰竭的過去現(xiàn)在和未來課件幻PPT

1、慢性心力衰竭過去、現(xiàn)在和未來劉積倫2009/09/22心力衰竭的歷史心力衰竭的歷史v洋地黃：最早應(yīng)用的藥物，從植物指頂藥中提取，1785年由withering用于水腫患者v利尿劑：第一個能顯著改善心衰癥狀的藥物vacei：第一個得到證實能夠改善心衰預(yù)后的藥物vbbs：第一個在心衰治療上呈現(xiàn)“反傳統(tǒng)”效果的藥物，是心衰治療藥物和各種抗心律失常藥物中唯一能夠降低心臟猝死的藥物心力衰心力衰竭的現(xiàn)在竭的現(xiàn)在明確的問題明確的問題1明確慢性心衰的主要機(jī)制心肌重構(gòu)心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在明確的問題明確的問題2明確了主要治療藥物v 利尿劑v 地高辛v aceiv bbsv arbv 醛固酮受體拮抗劑心力衰

2、竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在明確的問題明確的問題3明確了藥物的療效差異v利尿劑、地高辛僅能緩解癥狀，并不能降低病死率和改善預(yù)后vacei、bbs、arb、醛固酮受體拮抗劑能夠改善預(yù)后和降低死亡率vacei、bbs的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分，bbs中美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛證據(jù)充分心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在明確的問題明確的問題4明確了藥物應(yīng)用的順序v 利尿劑v acei、bbsv 地高辛、醛固酮受體拮抗劑心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在明確的問題明確的問題5慢性心衰的階段劃分和防治策略 心力衰竭的四個階段a：前心衰階段（pre heart failure）b：前臨床階段（pre clinical he

3、art failure）c：臨床階段d：難治性心衰：需特殊干預(yù)治療提供從預(yù)防到治療的全面概念，以及不同階段的治療對策6肯定了bnp/nt-probnp在心衰臨床評估中的重要價值；首次在chf診治中引入生物學(xué)標(biāo)志物測定方法。vbnp有助于心衰診斷和預(yù)后判斷vbnp可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難v心衰經(jīng)治療，bnp下降提示預(yù)后改善bnp100pg/ml不支持心衰診斷vnt-probnp水平也隨心衰程度加重而升高，與bnp具有同樣的診斷和預(yù)后判斷價值心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在明確的問題明確的問題7慢性心衰非藥物治療 心臟再同步化治療（crt） 埋藏式心臟除顫復(fù)律器（icd） crt-d（crti

4、cd） 均具有降低病死率，改善預(yù)后作用心力衰竭的現(xiàn)在明確的問題1神經(jīng)內(nèi)分泌激素抑制劑聯(lián)合應(yīng)用“度”問題推薦阻滯劑acei 黃金搭檔raas阻滯劑： 三藥合用不推薦 二藥合用：acei螺內(nèi)酯 優(yōu)于 aceiarb心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在不明確的問題不明確的問題心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在不明確的問題不明確的問題2arb、醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用問題 arb、acei聯(lián)合的副作用 醛固酮受體拮抗劑的副作用問題心力衰竭心力衰竭的現(xiàn)在的現(xiàn)在存在的問題存在的問題1.中國自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)問題2.多藥合用副作用、依從性及費用問題3.診斷和治療不夠規(guī)范，準(zhǔn)確診斷的患者男性為50%，女性為25%。ucg、b

5、np/nt-probnp不夠。acei、bbs使用率低，劑量偏小4.慢性心衰預(yù)后仍較差，一年病死率nyha-級者約10%，級者仍高達(dá)50% 藥物治療的5個步驟第一步 應(yīng)用利尿劑v只要有液體潴留征象，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀快，只需數(shù)小時或數(shù)天v液體潴留不消除，acei和受體阻滯劑療效差，不安全第二步 盡早加用acei或受體阻滯劑v兩藥均能降低病死率，改善預(yù)后早使用，早受益v敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出選擇v從先加acei到不強調(diào)加用先后次序原因： 1cibis試驗 2受體阻滯劑可防止心源性猝死 3心衰早期交感神經(jīng)激活在先第三步 acei和受體阻滯劑合用v兩者有協(xié)同作用，合用受益更大v盡

6、早合用，先用的藥無須達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量第四步 再加用地高辛或螺內(nèi)酯v加用哪一種藥，可酌情選擇v建議： 心功能級者加用地高辛 心功能或級者加用螺內(nèi)酯第五步 可能需要加用地高辛和螺內(nèi)酯，并 采用其他特殊干預(yù)v僅適用于重度和頑固難治性心衰v多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須密切觀察 利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的臨床應(yīng)用1適應(yīng)證：所有心衰（i類、a級）伴現(xiàn)有或曾有液體潴留的患者，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的組成部分2必需最早應(yīng)用，開始應(yīng)用后數(shù)天即可消除液體潴留3利尿劑應(yīng)與acei、受體阻滯劑合用（ i類、b級）4合用應(yīng)用利尿劑是其他治療心衰藥物成功關(guān)鍵之一用量不足用量不足液體滯留液體滯留低低a降降cei反應(yīng)

7、反應(yīng)增加增加-阻滯劑風(fēng)險阻滯劑風(fēng)險劑量過大劑量過大血容量不足血容量不足增增加加acei血擴(kuò)劑血擴(kuò)劑低血壓危險低血壓危險增加增加aceiarb腎功能不能不全危腎功能不能不全危險險利尿劑的臨床應(yīng)用 利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的臨床應(yīng)用5首選襻利尿劑，輕度液體潴留適用噻嗪類從小劑量開始病情控制后以最小劑量長期維持氫氯噻嗪100mg/d達(dá)最大效應(yīng)呋塞米劑量不受限制（i類、b級）利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的臨床應(yīng)用6利尿過程出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥的評估 狀況評估 可能原因 對 策已無液體潴留仍有持續(xù)液體潴留利尿劑過量、血容量減少可能為心衰惡化減少利尿劑劑量或暫停應(yīng)用持續(xù)利尿，短期用多巴胺 利尿劑的臨床應(yīng)用利尿劑的

8、臨床應(yīng)用7.利尿劑抵抗臨床表現(xiàn)：液體潴留伴心衰癥狀惡化處理對策:v呋塞米40mg靜注，繼以1040mg/h靜滴v合用2種劑尿劑v短期應(yīng)用小劑量增加腎血液藥物多巴胺100250g/min acei臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1全部慢性心衰患者必須應(yīng)用，包括階段b和無癥狀，以及l(fā)vef40%45%者，終身應(yīng)用2acei和受體阻滯劑合用有協(xié)同作用 acei臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用3劑量：從小劑量開始，逐漸遞增，直至目 標(biāo)劑量或最大耐受劑量卡托普利依那普利培哚普利賴諾普利苯那普利雷米普利起始劑量6.25mg, tid2.5mg, bid2mg/d2.55mg/d2.5mg/d2.5mg/d目標(biāo)劑量50mg, tid102

9、0mg, bid48mg/d3035mg/d510mg, bid5mg, bid或10mg/d acei臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用4應(yīng)用過程的監(jiān)測：v起始治療后12周測血壓、血鉀、腎功能肌酐增高30%為預(yù)期反應(yīng)，肌酐增高30%50%為異常反應(yīng)，停藥或減量v不要加用鉀鹽或保鉀利尿劑v并用醛固酮受體拮抗劑時，acei應(yīng)減量，并立即加用襻利尿劑v血鉀5.5mmol/l，停用acei受體阻滯劑受體阻滯劑v短期應(yīng)用明顯抑制心功能v長期應(yīng)用一致改善心功能延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)v證實：具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”vmerit-hf亞組分析：在nyha心功能ii、iii、iv級患者中猝死發(fā)生率分別為64%、59%

10、、33%，而bbs能顯著降低猝死率達(dá)41%-44% 受體阻滯劑1適應(yīng)證：（1）所有慢性收縮性心衰、nyha、級，以及階段b、無癥狀心衰，或nyha級（lvef40%）患者均需終身應(yīng)用nyha級病情穩(wěn)定者，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用（2）起始應(yīng)用前需無明顯液體潴留，利尿劑維持在合適劑量（3）應(yīng)在利尿劑和acei基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑2推薦應(yīng)用的藥物：琥珀酸美托洛爾、比索 洛爾、卡維地洛、酒石酸美托洛爾平片3應(yīng)用方法：從極小劑量開始，每24周劑量加倍 受體阻滯劑受體阻滯劑4心率監(jiān)測：清晨靜息心率5560次/min為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量之征，不宜55次/min，不按治療反應(yīng)來確定劑

11、量5禁忌證：支氣管哮喘、心動過緩 、度以上房室阻滯、有明顯液體潴留者暫不用6不良反應(yīng)：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯地地 高高 辛辛1地高辛作用機(jī)制v促進(jìn)心肌細(xì)胞na-ca 2 交換，提高細(xì)胞內(nèi)ca 2水平，產(chǎn)生正性肌力作用v副交感傳入神經(jīng)na/k -atp酶受抑壓力感受器敏感性（左房、左室、主動脈弓等）抑制性傳入沖動 cns下達(dá)的交感性v腎臟na/k-atpase受抑腎臟分泌腎素 實際上地高辛也是一種神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑地高辛地高辛2.應(yīng)用方法：維持量法，0.25mg/d。年齡70歲，或腎功能者：0.125mg qd或qod3.禁忌證：竇房阻滯、二度或高度房室阻滯、有進(jìn)行性心肌缺

12、血者 慎用：與抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)藥物合用，如胺碘酮、受體阻滯劑4.安全性：地高辛是安全的，耐受良好醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證：中、重度心衰、nyha、級，或ami后并發(fā)心衰，且lvef40%患者2.用法：螺內(nèi)酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日給予3.一旦開始應(yīng)用，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，acei減量4.主要不良反應(yīng)：高血鉀、腎功能異常、男性乳房發(fā)育 血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（arb）1. 適應(yīng)證 階段a：預(yù)防心衰發(fā)生 階段b：(1)mi后lvef低但無癥狀患者，不能耐受acei，可代替acei作為一線藥物應(yīng)用 (2)高血壓伴心肌肥厚 (3)lvef、無癥狀，又不耐受aceiarb階段c：(1)arb可代替acei用于不耐受acei的lvef低下者（減低死亡和并發(fā)癥，i類，a級） ( 2)常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)者可加用arb 治療慢性心衰治療慢性心衰 arb劑量劑量坎地沙坦坎地沙坦*纈沙坦纈沙坦*氫沙坦氫沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦替米沙坦替米沙坦奧美沙坦奧美沙坦起始劑量起始劑量48mg/d2040mg/d2550mg/d150mg/d40mg/d1020mg/d推薦劑量推薦劑量32mg/d160mg/d50100mg/d30