乳腺癌診療常規(guī)

1、乳腺癌診療常規(guī)一. 診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1. 癥狀 無(wú)痛性腫塊：常是促使患者就診的主要癥狀。 乳頭溢液：乳腺癌以乳頭溢液為唯一癥狀者少見(jiàn)，多數(shù)伴有乳腺腫塊。 乳頭和乳暈異常：表現(xiàn)為表皮脫屑、糜爛、回縮、固定。2. 體征乳腺檢查 腫塊：部位、大小、數(shù)目、活動(dòng)度、硬度、形態(tài)及邊界。 乳房皮膚：有無(wú)皮膚水腫、皮膚粘連、淺表靜脈曲張、類炎癥表現(xiàn)、皮膚潰瘍、衛(wèi)星結(jié)節(jié)。 乳頭乳暈：有無(wú)表皮脫屑、糜爛、回縮、固定、乳頭溢液。區(qū)域淋巴結(jié)檢查：部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度、是否融合、是否疼痛。（二）實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)、肝功能、腎功能、 CA125、CA15-3、CEA。（三）影像學(xué)診斷1乳腺X線照相2. 超聲

2、顯象檢查3. 熱圖象檢查4. 近紅外線掃描5. CT與MRI檢查& PET檢查（四）病理學(xué)診斷1. 脫落細(xì)胞學(xué)檢查2. 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查3.活組織檢查（包括ER/PR及HER-2檢測(cè)）（五）其他檢查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓檢查、心電圖二、診斷（一）TNM分期2005 年)(DCIS 八美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）乳腺癌TNM分期系統(tǒng)（ T（原發(fā)腫瘤）Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估To 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis僅指原位癌，或非侵襲性乳腺癌，如導(dǎo)管原位癌小葉原位癌（LCIS）、乳頭Paget病無(wú)腫瘤者Ti 腫瘤最大直徑 2cmT22 cm v腫瘤最大直徑 5cmT3 腫瘤最大直徑 5cmT4

3、 任何腫瘤大小侵及胸壁或皮膚（桔皮征、乳腺皮膚潰瘍、 局限于患側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)）和炎性乳癌N（區(qū)域淋巴結(jié)）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估（如已先期切除）+No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ni 同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，相互融合或固定；或者，腫瘤已轉(zhuǎn) 移至內(nèi)乳淋巴結(jié)，但無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3同側(cè)鎖骨上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或 者，腫瘤已轉(zhuǎn)移至同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及同側(cè)腋下淋巴結(jié)M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估Mo 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mi 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）臨床分期0 期 Tis NoMoI 期Ti No Mon A 期To-1 Ni MoT2 No Mon b期T2 Ni MoT3 No

4、 Mo皿A期To-2 N2 MoT3 N1-2 Mo皿B期T4 N0-2 Mo皿C期任何T N3 MoW期任何T任何N Mi（三）病理分類1.非浸潤(rùn)性癌小葉原位癌導(dǎo)管內(nèi)癌乳頭Paget病2.早期浸潤(rùn)性癌小葉癌導(dǎo)管癌3. 浸潤(rùn)性特殊型癌乳頭狀癌髓樣癌小管癌腺樣囊性癌粘液腺癌鱗狀細(xì)胞癌4. 浸潤(rùn)性非特殊型癌浸潤(rùn)性小葉癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌單純癌硬癌髓樣癌腺癌大汗腺癌三、治療（一）治療基本原則1. 非浸潤(rùn)性乳腺癌導(dǎo)管內(nèi)癌 彌漫性病變（象限）或切緣陽(yáng)性，行全乳切除術(shù)。 單中心性病變，且切緣陰性，行局部腫塊切除術(shù)加放療或全乳切除術(shù)。如果腫塊小于0.5cm，低分級(jí)，可行單純局部腫塊切除術(shù)。ER/PR (+ )患者

5、可考慮內(nèi)分泌治療小葉原位癌觀察。 預(yù)防性雙側(cè)乳房切除術(shù)。ER/PR( + )患者可考慮內(nèi)分泌治療2. 浸潤(rùn)性乳腺癌I、H、皿A期乳腺癌 局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，化療后放療或放化療同步，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺和鎖骨上區(qū)，考慮內(nèi)乳區(qū)放 療；淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)為13枚，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺，考慮鎖骨上區(qū) 和內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)為陰性，放療靶區(qū)為整個(gè)乳腺。 全乳切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)枚，化療后對(duì)胸壁 及鎖骨上區(qū)放療，考慮內(nèi)乳區(qū)放療；淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)為 13枚，考慮 化療后對(duì)胸壁、鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放療。淋巴結(jié)為陰性，腫塊> 5cm 或切緣陽(yáng)性，化療后胸壁放療，考慮鎖骨上區(qū)及內(nèi)乳區(qū)放

6、療；腫塊 < 5cm和切緣v 1mm，考慮化療后胸壁放療；腫塊 < 5cm和切緣> 1mm，化療后不放療。腫塊0.6cm1.0cm，有預(yù)后不良因素，考慮化療；腫塊v 0.5cm , 不化療。ER/PR (+ )患者加用內(nèi)分泌治療。如淋巴結(jié)為陰性，腫塊v 0.5cm或腫塊0.6cm 1.0cm，無(wú)預(yù)后不良因素，不需要內(nèi)分泌治療。H、皿a期乳腺癌術(shù)前化療指南 術(shù)前化療34周期，完全緩解或部分緩解腫塊可切除者，行局部 腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后化療和放療。 ER/PR (+ )加用內(nèi)分泌治療。 術(shù)前化療34周期，部分緩解但腫塊不可切除或無(wú)變化或進(jìn)展者，行全乳房切除術(shù)加腋窩手術(shù)分

7、期，術(shù)后化療和放療。ER/PR (+ )加用內(nèi)分泌治療。皿期乳腺癌術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，有反應(yīng)者，行全乳房切 除術(shù)或局部腫塊切除術(shù)加腋窩手術(shù)分期，術(shù)后對(duì)胸壁及鎖骨上區(qū)放療 如內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)受累者，應(yīng)對(duì)內(nèi)乳區(qū)放療。 術(shù)前采用蒽環(huán)類或紫杉類的聯(lián)合方案化療，無(wú)反應(yīng)者，行術(shù)前放療，有反應(yīng)者，遵循上述治療原則；仍無(wú)反應(yīng)者，個(gè)體化治療。復(fù)發(fā)/ W期乳腺癌 局部病變?nèi)榍谐g(shù)后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)加放療，然后化療。乳房腫塊切除術(shù)加放療后復(fù)發(fā)者行全乳切除術(shù)，然后化療。 全身病變A： ER (+ )、PR (+ )，僅骨和軟組織轉(zhuǎn)移，無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，如一年內(nèi)行過(guò)內(nèi)分泌治療，采用二線內(nèi)分泌治療。如一年內(nèi)未

8、行內(nèi)分泌治療和未行過(guò)內(nèi)分泌治療者，絕經(jīng)前應(yīng)用卵巢去勢(shì)或功能性抑制加絕經(jīng) 后內(nèi)分泌治療；絕經(jīng)后應(yīng)用芳香化酶抑制劑或抗雌激素治療，直到出現(xiàn)進(jìn)展或不能耐受的毒性，考慮新的內(nèi)分泌藥物治療或化療。B： ER(-)、PR(-)，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療無(wú)效者，如Her-2(+)， 采用Herceptin加化療；如Her-2(-)，采用化療，連續(xù)3周期無(wú)效或 ECOG行為狀態(tài)指數(shù)3,不再考慮行化療，給予姑息對(duì)癥支持治療。(二)治療方法1.術(shù)后化療代表方案CMF方案CTX100mg/m 2 p.o d1-14MTX40mg/m 2 iv d1、d85-Fu600mg/m 2 iv d1、d828天為1個(gè)周期，共

9、6個(gè)周期FAC方案5-Fu500mg/m 2 iv d1、d8ADM50mg/m2 iv d1CTX500mg/m 2 iv d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期AC方案ADM 60mg/m 2 iv d1CTX 600mg/m 2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期CAF方案CTX100mg/m 2P.Od1-14ADM30mg/m 2ivd1、85-FU500 mg/m 2ivd1、828天為1個(gè)周期，共個(gè)6周期EC方案E-ADM 100 mg/m2 iv diCTX830 mg/m2 iv di21天為1個(gè)周期，共8個(gè)周期 AS paclitaxel 方案ADM 60 mg/m2 iv

10、d1CTX 600 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇 175-225 mg/m2 靜注3小時(shí) d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期劑量密度AS paclitaxel方案ADM60 mg/m2 iv d1CTX 600 mg/m2 iv d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇 175mg/m 2 靜注3小時(shí) d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期劑量密度A-T- C方案ADM 60 mg/m2 iv di14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接紫杉醇 175mg/m 2 靜注3小時(shí) d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX 600 mg/m2 iv d114天為1個(gè)周期，共4個(gè)周

11、期TAC方案多西紫杉醇 75mg/m 2 iv d1ADM 50 mg/m2 iv d1CTX 500 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期A CMF方案ADM 75 mg/m2 iv d121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX600mg/m 2ivd1MTX40mg/m 2ivd15-Fu600mg/m 2ivd121天為1個(gè)周期，共8個(gè)周期(11) E-CMF方案E-ADM 100mg/m 2 iv di21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期后接CTX100mg/m 2p.o d1-14MTX40mg/m 2iv d1、85-Fu600mg/m 2iv d1、828天為1個(gè)周期，共4個(gè)

12、周期或CTX750mg/m 2ivd1MTX50mg/m 2ivd15-Fu600mg/m 2ivd121天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期(12) FEC方案CTX75mg/m 2p.od1-14E-ADM60mg/m 2ivd1、85-Fu500mg/m 2ivd1、8以磺胺甲基異惡唑支持28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期2.術(shù)后放療保乳術(shù)后放療技術(shù) 乳腺切線野照射技術(shù)：不作腋鎖照射時(shí)，應(yīng)在鎖骨頭下緣水平。如作腋鎖野照射時(shí)，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皺襞下2cm，外切野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野視是否要包括同側(cè)內(nèi)乳淋巴 結(jié)而定。如要用切線野來(lái)照射內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)切野的位置應(yīng)在體中線 健側(cè)3cm ；如切

13、線野不包括內(nèi)乳淋巴結(jié)，則內(nèi)切野在體中線或與內(nèi)乳野相鄰接。切線野的寬度足以包括全部乳腺組織及小部分肺組織在內(nèi)，受照射的肺組織以23cm厚為宜，前界開(kāi)放，留出1.52cm空氣以防止照射過(guò)程中因乳房腫脹而使射野顯得局限。 瘤床局部補(bǔ)量技術(shù)A. 電子束放療技術(shù)：首先確定原發(fā)灶的位置，照射野應(yīng)超過(guò)腫瘤邊緣 2-3cm。B. 組織間插植放療技術(shù)：適合乳腺較大，腫瘤位置較深者；采用電子束追加放療所需劑量較大，肺組織受量較大者；組織學(xué)證實(shí)切緣癌陽(yáng)性而未行再切除或伴有其它預(yù)后較差的病理學(xué)特征者。 乳腺調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)A. 常規(guī)分割調(diào)強(qiáng)放療：指先進(jìn)行全乳調(diào)強(qiáng)放療，待結(jié)束后再進(jìn)行瘤床所在象限調(diào)強(qiáng)放療，劑量分割方式始終是

14、常規(guī)分割。B. SIB調(diào)強(qiáng)放療：指全乳調(diào)強(qiáng)放療的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床加量的調(diào)強(qiáng)放療方式。C. 象限調(diào)強(qiáng)放療：指放棄全乳照射而僅以瘤床作為靶區(qū)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療。根治術(shù)后放療技術(shù) 內(nèi)乳野：內(nèi)界為鎖骨中線，外界為胸骨中線旁開(kāi) 5cm，上界為鎖 骨上野下緣，下界為第34肋水平。常規(guī)內(nèi)乳野參考點(diǎn)設(shè)于 2.53 cm深度。 胸壁野：A.電子束全胸壁照射技術(shù)：內(nèi)緣為內(nèi)乳野外界或胸骨中線，上、外緣 為鎖骨上下區(qū)一腋窩野的下/外界；下緣視手術(shù)范圍而定，一般為手 術(shù)瘢痕下3cm。電子束能量選擇必須根據(jù) CT測(cè)得的胸壁厚度而定， 填充物必須常規(guī)使用以使皮膚量提高至 90%以上。B.乳腺切線野照射技術(shù)：同上所述。 腋鎖野：上界平

15、環(huán)甲膜，內(nèi)界位于中線沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣上行達(dá) 上界，外界為肱骨頭內(nèi)緣或肱骨頭外緣下 35cm （鉛擋肱骨頭）， 下界在模擬定位機(jī)下定位，于鎖骨體下緣下 1cm平行向外延伸至腋 前線第3肋骨下緣水平，轉(zhuǎn)向外達(dá)外界。由于腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋 巴結(jié)不在同一深度，鎖骨上野處方計(jì)量參考點(diǎn)較淺，所以必須通過(guò)腋 后野補(bǔ)充腋窩淋巴結(jié)劑量的不足。腋后野布野如下：上界平鎖骨下緣， 內(nèi)界位于肋緣內(nèi)1.5cm,下界同腋鎖野的下界，外界與腋鎖野肱骨頭 鉛擋相接，一般包括1cm肱骨頭。腋后野的處方計(jì)量參考點(diǎn)為腋中 群淋巴結(jié)位置，投影相當(dāng)于鎖骨中點(diǎn)下 2cm處，深度平均皮下56cm。根治術(shù)后淋巴引流區(qū)及胸壁腫瘤量 50GY/5周，保乳術(shù)后全乳切線總 劑量50GY/5周，瘤床補(bǔ)充劑量1015GY,單次劑量為1.82.0GY。3 .術(shù)后內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)前，服用他莫昔芬23年士功能性卵巢抑制或卵巢去勢(shì)，當(dāng) 絕經(jīng)后繼服他莫昔芬，或改服依西美坦或阿那曲唑，總共5年，然后 服用來(lái)曲唑5年；未絕經(jīng)繼服他莫昔芬，總共5年，當(dāng)絕經(jīng)后繼服用 來(lái)曲唑5年，未絕經(jīng)不進(jìn)一步內(nèi)分泌治療。 絕經(jīng)后，服阿那曲唑5年，或服他莫昔芬2-3年，改服依西美坦或阿那曲唑共5年；或服他莫昔芬4.56年，繼服來(lái)曲唑5年；或有服芳香