子宮內(nèi)膜異位癥與不育田秦杰

1、子宮內(nèi)膜異位癥新進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥新進(jìn)展與不育與不育北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 田秦杰田秦杰定義定義 不孕患者內(nèi)異癥粘連的發(fā)生部位不孕患者內(nèi)異癥粘連的發(fā)生部位 -jenkins et al. obstet gynecol, 1986臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法 治療治療目的目的n減滅和消除病灶減滅和消除病灶n減輕和消除疼痛減輕和消除疼痛n改善和促進(jìn)生育改善和促進(jìn)生育n減少和避免復(fù)發(fā)減少和避免復(fù)發(fā) -郎景和郎景和治療考慮治療考慮1.1.年齡年齡; ; 2.2.生育要求；生育要求；3.3.癥狀的嚴(yán)重性；癥狀的嚴(yán)重性；4.4.既往治療史；既往治療史；5.5.病變范圍；病變范圍；6.6.

2、病人的意愿。病人的意愿。 治療措施個(gè)體化。對盆腔疼痛不育以治療措施個(gè)體化。對盆腔疼痛不育以及盆腔包塊的治療要分別對待。及盆腔包塊的治療要分別對待。手術(shù)治療目的手術(shù)治療目的1.1. 切除病灶切除病灶2. 2. 恢復(fù)解剖恢復(fù)解剖分成保守性手術(shù)半保守手術(shù)以及根治性手術(shù)分成保守性手術(shù)半保守手術(shù)以及根治性手術(shù)手術(shù)治療要點(diǎn)手術(shù)治療要點(diǎn)1.1. 分離盆腔粘連分離盆腔粘連, ,恢復(fù)解剖恢復(fù)解剖2.2. pempem盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的病灶病灶, ,進(jìn)行燒灼進(jìn)行燒灼, ,深部侵潤的病灶灶深部侵潤的病灶灶, ,應(yīng)進(jìn)行應(yīng)進(jìn)行切除切除 3.3. oemoem首選囊腫剔除

3、術(shù)，分離粘連恢復(fù)解剖首選囊腫剔除術(shù)，分離粘連恢復(fù)解剖 剝除囊壁創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵剝除囊壁創(chuàng)面止血。注意保護(hù)正常卵巢組織巢組織手術(shù)治療要點(diǎn)手術(shù)治療要點(diǎn)4 4. . 合并不育者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸合并不育者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)卵管通液術(shù)5. 瘢痕內(nèi)異癥或者其他深部內(nèi)異癥，手術(shù)治療瘢痕內(nèi)異癥或者其他深部內(nèi)異癥，手術(shù)治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或者肛門括約肌輸尿管或者肛門括約肌, , 手術(shù)難以切除干凈手術(shù)難以切除干凈或者有損傷重要組織可能時(shí)或者有損傷重要組織可能時(shí), ,術(shù)前可用藥物術(shù)前可用藥物治療治療3 3月月 6.

4、 術(shù)中注意輸尿管解剖術(shù)中注意輸尿管解剖藥物治療目的藥物治療目的v抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長長v減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘粘連的形成連的形成藥物治療選擇原則藥物治療選擇原則v應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期應(yīng)用于基本確診的病例，不主張長期“試驗(yàn)試驗(yàn)性治療性治療”； v尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案；尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案； v各種方案療效基本相同，但副作用不同，所各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇藥物要考慮藥物的副作用；以選擇藥物要考慮藥物的副作用；v患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力 藥物治療類型 v口服避孕藥口服避孕藥v高效孕激素高

5、效孕激素, ,孕三烯酮孕三烯酮v雄激素衍生物雄激素衍生物:danazol:danazolvgnrhgnrh-a-a口服避孕藥口服避孕藥 l l 用法用法: : 連續(xù)或周期用藥連續(xù)或周期用藥, , 共共6 6 個(gè)月個(gè)月l l 作用機(jī)理：作用機(jī)理：抑制排卵抑制排卵l l 副作用副作用: : 較少較少, ,偶有消化道癥狀或肝功偶有消化道癥狀或肝功能異常能異常v用法：用法：每天每天202030mg, 30mg, 分分2-32-3次口服，連用次口服，連用6 6月月v作用機(jī)理：作用機(jī)理：合成高效孕激素合成高效孕激素, , 引起內(nèi)膜組織蛻膜引起內(nèi)膜組織蛻膜樣變，最終導(dǎo)致萎縮，同時(shí)反饋抑制下丘腦樣變，最終導(dǎo)致

6、萎縮，同時(shí)反饋抑制下丘腦- -垂體垂體- -卵巢軸卵巢軸v副作用：副作用：主要是突破出血、乳房脹痛、體重增加、主要是突破出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常消化道癥狀以及肝功能異常 丹那唑丹那唑n用法用法: : 每天每天600600800mg, 800mg, 分次口服分次口服, , 共共6 6月月n作用機(jī)理作用機(jī)理：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制：是一種雄激素甾體衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素月經(jīng)中期黃體生成素(lh)(lh)峰從而抑制排卵；增峰從而抑制排卵；增加血液中游離睪酮水平加血液中游離睪酮水平n副作用副作用: :男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒改變、男性化表現(xiàn)如毛發(fā)增多、情緒

7、改變、聲音變粗。可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害聲音變粗。可能影響脂蛋白代謝、肝功能損害以及體重增加等。以及體重增加等。n可經(jīng)陰道使用，減少副作用可經(jīng)陰道使用，減少副作用 促性腺激素釋放素激動劑（促性腺激素釋放素激動劑（gnrhagnrha）v用法用法: : 依不同的制劑有皮下注射或肌肉注依不同的制劑有皮下注射或肌肉注射射, ,每月一次，共每月一次，共3-63-6個(gè)月個(gè)月v作用機(jī)制作用機(jī)制: :下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時(shí)性去勢性去勢v副作用副作用: : 低雌激素血癥引起的更年期癥狀低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑如潮熱、陰道干燥、性欲下降

8、、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能郁等。長期應(yīng)用有增加骨質(zhì)丟失的可能 理論基礎(chǔ)理論基礎(chǔ): :不同組織對雌激素的敏感性不同不同組織對雌激素的敏感性不同, , 將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍失的范圍, , 則不影響治療效果則不影響治療效果, ,又可減輕副又可減輕副作用?？裳娱L治療時(shí)間作用?？裳娱L治療時(shí)間 子宮內(nèi)膜異位癥與不育子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥(em)(em)n育齡婦女中育齡婦女中emem發(fā)病率為發(fā)病率為5-10%5-10%n不育患者中不育患者中emem發(fā)病率

9、為發(fā)病率為25-40%25-40%nemem婦女中不育發(fā)病率為婦女中不育發(fā)病率為30-50%30-50%n約約1/31/3不明原因的不育患者在腹腔鏡不明原因的不育患者在腹腔鏡 檢查中可發(fā)現(xiàn)檢查中可發(fā)現(xiàn)emem病灶病灶n輕度輕度emem患者自然妊娠率下降（患者自然妊娠率下降（2-5%)2-5%)內(nèi)異癥所致不育內(nèi)異癥所致不育原因多種原因多種 機(jī)制疊加機(jī)制疊加 解剖及功能的解剖及功能的 內(nèi)分泌的內(nèi)分泌的 免疫的免疫的子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥(em)(em)n盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常，影盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常，影響對卵子的捕捉響對卵子的捕捉n卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率低卵母細(xì)胞質(zhì)量下降

10、，受精率低n不排卵、黃體功能不足（不排卵、黃體功能不足（30%）n子宮：著床率低，子宮內(nèi)膜容受性異常子宮：著床率低，子宮內(nèi)膜容受性異常（整合素（整合素 3 ）n子宮腺肌癥子宮腺肌癥解剖結(jié)構(gòu)的改變解剖結(jié)構(gòu)的改變輸卵管粘連、扭曲、傘部活動受限、輸卵管粘連、扭曲、傘部活動受限、梗阻、盆腔粘連梗阻、盆腔粘連手術(shù)是有益的手術(shù)是有益的若解剖正常，其他導(dǎo)致不育的機(jī)制通若解剖正常，其他導(dǎo)致不育的機(jī)制通 常是推斷性的常是推斷性的 anatomy & infertility輕中度輕中度em導(dǎo)致不育的導(dǎo)致不育的可能原因可能原因n腹腔液的改變腹腔液的改變n排卵障礙排卵障礙n盆腔疼痛盆腔疼痛n免疫異常免疫異常n

11、自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)n植入異常植入異常輕中度輕中度em導(dǎo)致不育的導(dǎo)致不育的可能原因可能原因n腹腔液的改變腹腔液的改變n體積增加體積增加n存在白介素和腫瘤壞死因子存在白介素和腫瘤壞死因子ntnf2、il6 （特別是在紅色病變期）n前列腺素水平增加前列腺素水平增加n巨噬細(xì)胞增加巨噬細(xì)胞增加前列腺素水平前列腺素水平上升上升干擾卵子適時(shí)釋放干擾卵子適時(shí)釋放 干擾輸卵管運(yùn)動干擾輸卵管運(yùn)動 影響黃體功能影響黃體功能 子宮收縮子宮收縮,導(dǎo)致流產(chǎn)導(dǎo)致流產(chǎn) 引起引起cpp，減少性交次數(shù)和受孕機(jī)會，減少性交次數(shù)和受孕機(jī)會 輕中度輕中度em導(dǎo)致不育的導(dǎo)致不育的可能原因可能原因n排卵障礙排卵障礙n不排卵不排卵n高泌乳血癥

12、高泌乳血癥n異常卵泡發(fā)育異常卵泡發(fā)育n卵泡提前破裂卵泡提前破裂n黃體不足黃體不足nluflufs(黃素化卵泡未破裂綜合征)luf hpl 79%em inf50% endocrinology & infertility輕中度輕中度em導(dǎo)致不育的導(dǎo)致不育的可能原因可能原因n免疫異常免疫異常nt細(xì)胞改變細(xì)胞改變n抗原特異的抗原特異的b細(xì)胞激活細(xì)胞激活n抗子宮內(nèi)膜抗體抗子宮內(nèi)膜抗體n非特異的非特異的b細(xì)胞激活細(xì)胞激活月經(jīng)作為盆腔的“入侵者” menstruation as the pelvic aggressor內(nèi)膜異位癥 作為“宿主”的反應(yīng) endometriosis: the host

13、response immunology & infertility 從免疫效應(yīng)而言，子宮是個(gè)特殊部位從免疫效應(yīng)而言，子宮是個(gè)特殊部位 ，以生殖而論，它，以生殖而論，它 “寬容寬容”了胎兒。了胎兒。 但子宮內(nèi)膜則不能但子宮內(nèi)膜則不能“分享分享”在絕大多在絕大多數(shù)數(shù) 其他組織中的免疫耐受。其他組織中的免疫耐受。 當(dāng)其脫離子宮或進(jìn)入有免疫能力的環(huán)當(dāng)其脫離子宮或進(jìn)入有免疫能力的環(huán) 境時(shí)，則成為免疫進(jìn)攻的對象。境時(shí)，則成為免疫進(jìn)攻的對象。免疫異常免疫異常em者耐受下降,引起自身免疫疾病n激活特異性b細(xì)胞抗體nnk t細(xì)胞n抗子宮內(nèi)膜抗體（anti-endometrial antibodies）

14、干擾著床n內(nèi)膜自身抗體，抑制精子運(yùn)動內(nèi)異癥不育的治療原則內(nèi)異癥不育的治療原則 emem的手術(shù)治療的手術(shù)治療v所有期別的所有期別的emem均可手術(shù)治療均可手術(shù)治療v手術(shù)妊娠率平均在手術(shù)妊娠率平均在50%50%左右，平均左右，平均7.77.7臺腹臺腹腔鏡就可增加一個(gè)妊娠腔鏡就可增加一個(gè)妊娠v絕大多數(shù)妊娠是在手術(shù)后一年之內(nèi)絕大多數(shù)妊娠是在手術(shù)后一年之內(nèi)v手術(shù)效果與疾病程度、手術(shù)方式、手術(shù)徹手術(shù)效果與疾病程度、手術(shù)方式、手術(shù)徹底性、輔助治療等多項(xiàng)因素有關(guān)底性、輔助治療等多項(xiàng)因素有關(guān)emem的手術(shù)療效的手術(shù)療效n疾病程度的影響疾病程度的影響ni-ii期：術(shù)后妊娠率為期：術(shù)后妊娠率為45.1%niii-i

15、v期：術(shù)后妊娠率為期：術(shù)后妊娠率為27.6%n腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比n輕度病變：類似輕度病變：類似n中重度病變：好于開腹中重度病變：好于開腹手術(shù)治療手術(shù)治療n手術(shù)后妊娠率與術(shù)前不育的年限相關(guān)手術(shù)后妊娠率與術(shù)前不育的年限相關(guān)n 年限年限5年年 0.05）n手術(shù)后可再次粘連手術(shù)后可再次粘連 手術(shù)損傷卵巢皮質(zhì)而引起不育手術(shù)損傷卵巢皮質(zhì)而引起不育n重度重度em患者多次手術(shù)并不能提高妊娠率患者多次手術(shù)并不能提高妊娠率 手術(shù)后妊娠失敗的手術(shù)后妊娠失敗的em不育患者應(yīng)考慮不育患者應(yīng)考慮artemem的手術(shù)療效的手術(shù)療效n輔助治療輔助治療n術(shù)后用丹那唑降低了妊娠率術(shù)后用丹那唑降低了妊

16、娠率ncoh/iui或或ivf-et可提高妊娠率可提高妊娠率（53.9%對對33.5%)nivf-et好于好于 coh/iuincoh/iui或或ivf-et前使用前使用gnrha可可顯著提高妊娠率顯著提高妊娠率emem不育治療建議不育治療建議n手術(shù)治療應(yīng)為首選手術(shù)治療應(yīng)為首選n絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，尤其是年內(nèi)，尤其是在術(shù)后半年內(nèi)在術(shù)后半年內(nèi)ni-ii期：手術(shù)治療為首選，術(shù)后短期觀期：手術(shù)治療為首選，術(shù)后短期觀察，如未妊娠，可察，如未妊娠，可coh/iui 3周期，仍周期，仍未妊娠的可行未妊娠的可行ivf-etniii-iv期：有效手術(shù)后短期仍為妊娠者，期：有效手

17、術(shù)后短期仍為妊娠者，可直接可直接ivf-et或或gnrha治療治療3月后行月后行ivf-et內(nèi)異癥不育的治療對策腹腔鏡手術(shù)是最好的治療（laparoscopy） 助孕技術(shù)是最好的治療（art） 多種因素的考慮（multi-factors） 方案的個(gè)體化（individuality）腹腔鏡手術(shù)是最好的治療n 明確診斷、臨床分期（r-asf）及妊 娠評估n 分離粘連、恢復(fù)解剖、造口n 創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快n 妊娠率30-80%，期別間差異不顯著n（i期-36.4%,ii期-31.8%,iii期-33.3%,iv期-46.4%）n 反復(fù)手術(shù)不可取(卵巢損害)-7th gnrh-a symposiu

18、m 2003對對em不孕者期待是不明智的不孕者期待是不明智的積極治療是值得推崇的積極治療是值得推崇的-7th gnrh-a symposium 2003僅僅用僅僅用 lap 也是不夠的也是不夠的 lap + gnrh-a 效果好效果好藥 物 治 療 單純藥物治療不改善生育狀況 復(fù)發(fā)率高,只能緩解em癥狀 手術(shù)+藥物可減少復(fù)發(fā) gnrha是重癥em治療和助孕準(zhǔn)備的重要選擇輔助生育技術(shù)輔助生育技術(shù)是積極的、重要的解決內(nèi)異癥不育的措施ivf/et受孕率明顯高于coh/aih 一個(gè)ivf/et周期比6個(gè)coh/aih還高 俄羅斯比較 c.cfsh，hmgfsh，gnrhahmgfsh， gnrhac.

19、cfsh加用gnrha組效果更好，尤適于中、輕度em 臺灣省 不同刺激排卵方法組患者的特征、不同刺激排卵方法組患者的特征、懷孕率和流產(chǎn)率懷孕率和流產(chǎn)率c.c.+fshhmg+fshl+fmg+fshlupline depot 后c.c.+fsh年齡（年）年齡（年）# #32.4+3.933.5+3.932.8+3.533.8+3.8不孕時(shí)間不孕時(shí)間( (年年)#)#3.0+1.93.4+2.33.3+2.33.6+2.4原發(fā)性不孕原發(fā)性不孕75繼發(fā)性不孕繼發(fā)性不孕56懷孕率懷孕率18/131(13.7%)*+11/59(18.6%)*61/272(22.4%)*+26/72 (36.1%)*流

20、產(chǎn)率流產(chǎn)率4/18(22.2%)2/11(18.2)10/61(16.4%)4/26(15.4%)異位率異位率1/16(1.6%)# 值為平均值值為平均值+標(biāo)準(zhǔn)差。標(biāo)準(zhǔn)差。 *p 0.05, p 5cm, gnrh-a 一個(gè)月， lap d&t術(shù)后gnrh-a 2個(gè)月后， 較輕者 coh+aih術(shù)后gnrh-a 2個(gè)月后,重者直接 ivf/et復(fù)發(fā)病例， gnrh-a 2個(gè)月，抽吸“巧囊”,下個(gè)月ivf/etem stage iii/iv 內(nèi)異癥不育診治初步建議腹腔鏡檢診治，解除解剖學(xué)因素內(nèi)分泌調(diào)查，解除其他不育因素輕、中度em，期待半年、指導(dǎo)，進(jìn)而coh/aih；不成功 ivf/et重度em，或用gnrha3個(gè)月；或直接 ivf/et adamson,g.d and martin dcadamson d，2008年世界子宮內(nèi)膜異位癥大會n腹腔鏡術(shù)后兩年婦女的受孕率：n輕癥60%，較重50%，重癥40%n卵巢抑制后后兩年婦女的受孕率：n輕癥50%，較重40%，重癥15%adamson dn對輕癥子宮內(nèi)膜異位癥的效果，腹腔鏡與開腹效果相同n對重癥患者，腹腔鏡優(yōu)于開腹手術(shù)n有效性、低風(fēng)險(xiǎn)性、手術(shù)后恢復(fù)快n腹腔鏡術(shù)后各種art成功率提高adamson dn成功的腹腔鏡對所有分期的子宮內(nèi)膜異位癥都有效n如術(shù)后9-15月未受孕，或首次手術(shù)技術(shù)上不妥當(dāng)，對經(jīng)過篩選的患者再