計(jì)劃生育手術(shù)中疑難棘手問題處理對(duì)策11

1、計(jì)劃生育手術(shù)中疑難棘計(jì)劃生育手術(shù)中疑難棘手問題處理對(duì)策手問題處理對(duì)策石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科莫中福莫中福宮頸妊娠宮頸妊娠病例摘要病例摘要1 患者，患者，35歲，主因歲，主因“停經(jīng)停經(jīng)70天，陰道天，陰道大量出血半天大量出血半天”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，入院。平素月經(jīng)規(guī)律，lmp2003年年6月月9日。于日。于7月月2日出現(xiàn)少日出現(xiàn)少量陰道出血，色黑，持續(xù)半月后干凈，量陰道出血，色黑，持續(xù)半月后干凈，伴下腹隱痛，肛門無墜脹感。伴乳房鈍伴下腹隱痛，肛門無墜脹感。伴乳房鈍痛、惡心乏力，于痛、惡心乏力，于8月月15日日b超示：子超示：子宮增大，宮內(nèi)異常回聲。宮增大，宮內(nèi)異?；芈暋?門診

2、行人流術(shù)時(shí)，因陰道大量出血住院，門診行人流術(shù)時(shí)，因陰道大量出血住院，予予mtx50mg肌注肌注+米非司酮米非司酮6片頓服殺片頓服殺胚，胚，8月月17日復(fù)查日復(fù)查b超，子宮峽部增大，超，子宮峽部增大，宮頸處可見一宮頸處可見一8.5cm*6.3cm*6.4cm不不規(guī)則光斑回聲，診斷為：規(guī)則光斑回聲，診斷為：“宮頸妊娠宮頸妊娠”。既往史：曾有陰道炎、附件炎，否認(rèn)手既往史：曾有陰道炎、附件炎，否認(rèn)手術(shù)、外傷和藥敏史。術(shù)、外傷和藥敏史。 g3p1，人流，人流2次，末次人流于次，末次人流于6年前。年前。 體檢：體檢：t37，bp90/60mmhg，p84次次/分，分，r21次次/分。腹軟，無壓痛及反跳痛。

3、分。腹軟，無壓痛及反跳痛。婦檢：外陰已婚型，陰道大量暗紅色血婦檢：外陰已婚型，陰道大量暗紅色血液，宮頸充血，變軟，呈蘭色桶狀膨大，液，宮頸充血，變軟，呈蘭色桶狀膨大，無舉痛。宮底平臍。輔助檢查：血常規(guī)：無舉痛。宮底平臍。輔助檢查：血常規(guī)：hb73g/l,b超示：子宮峽部增大，宮頸超示：子宮峽部增大，宮頸處可見一處可見一8.5cm*6.3cm*6.4cm不規(guī)則不規(guī)則光斑回聲，診斷為：宮頸妊娠。光斑回聲，診斷為：宮頸妊娠。診治經(jīng)過診治經(jīng)過 8月月19日查血日查血hcg10620 iu/ml； 8月月20日行子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)中左右子宮動(dòng)脈內(nèi)灌日行子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)中左右子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注注5-fu500m

4、g（共（共1000mg）；）； 8月月21日起予日起予mtx200mg五日療法，共五日療法，共1000mg； 8月月27日查血日查血hcg182 iu/ml；化療反應(yīng)輕；化療反應(yīng)輕； 入院的第入院的第11日出院，囑避免劇烈活動(dòng)，隨訪至日出院，囑避免劇烈活動(dòng)，隨訪至hcg轉(zhuǎn)陰和月經(jīng)來潮。轉(zhuǎn)陰和月經(jīng)來潮。診斷要點(diǎn)分析診斷要點(diǎn)分析 患者主訴有患者主訴有“停經(jīng)、陰道出血停經(jīng)、陰道出血”史，是史，是典型的宮頸妊娠病例的特征。典型的宮頸妊娠病例的特征。 既往史中有陰道炎、附件炎史，多次人既往史中有陰道炎、附件炎史，多次人流史，均是宮頸妊娠的病因或高危因素。流史，均是宮頸妊娠的病因或高危因素。 婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸

5、充血，變軟，蘭色桶狀膨婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸充血，變軟，蘭色桶狀膨大，無舉痛，宮底平臍。大，無舉痛，宮底平臍。 8月月17日及日及19日日b超分別示子宮峽部增大，超分別示子宮峽部增大，宮頸處可見一宮頸處可見一8.5cm*6.3cm*6.4cm不規(guī)不規(guī)則光斑回聲，高度懷疑宮頸妊娠，則光斑回聲，高度懷疑宮頸妊娠， 8月月19日血日血hcg10620iu/ml，定量明顯，定量明顯高于正常。高于正常。鑒別診斷鑒別診斷 難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)不全流產(chǎn) 黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤 宮頸肌瘤合并妊娠宮頸肌瘤合并妊娠治療治療 目前治療方法有全子宮切除和保守治療。目前治療方法有全子宮切除和保守治療。近年隨著診斷及治療技術(shù)的

6、提高，對(duì)宮近年隨著診斷及治療技術(shù)的提高，對(duì)宮頸妊娠的治療由全子宮切除逐漸過度到頸妊娠的治療由全子宮切除逐漸過度到保守治療。保守治療。 1全子宮切除全子宮切除 以往的宮頸妊娠多以往的宮頸妊娠多疑為不可避免流產(chǎn)，在行清宮術(shù)時(shí)發(fā)生疑為不可避免流產(chǎn)，在行清宮術(shù)時(shí)發(fā)生危及生命的大出血方始考慮為危及生命的大出血方始考慮為宮頸妊娠宮頸妊娠，而行全子宮切除，術(shù)后病理診斷為宮頸而行全子宮切除，術(shù)后病理診斷為宮頸妊娠?，F(xiàn)在全子宮切除術(shù)主要用于無法妊娠?，F(xiàn)在全子宮切除術(shù)主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女?？刂频拇蟪鲅盁o生育要求的婦女。 2保守治療保守治療 即保留子宮的藥物治療或手即保留子宮的藥物治療或手術(shù)

7、治療。術(shù)治療。 （1）藥物治療藥物治療：甲氨蝶呤（：甲氨蝶呤（mtx）用于早）用于早期異位妊娠非常成功，期異位妊娠非常成功，mtx是一種葉酸拮抗是一種葉酸拮抗劑，抑制蝶呤和解磷定的合成，干擾劑，抑制蝶呤和解磷定的合成，干擾dna、rna及蛋白質(zhì)的合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，及蛋白質(zhì)的合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以至胚胎死亡。如在給予以至胚胎死亡。如在給予mtx后后24小時(shí)再給小時(shí)再給予四氫葉酸解救，則可越過予四氫葉酸解救，則可越過mtx所造成的酶所造成的酶阻斷作用，減少阻斷作用，減少mtx對(duì)正常細(xì)胞毒作用。對(duì)正常細(xì)胞毒作用。mtx可肌肉注射、靜脈和局部注射，可單獨(dú)可肌肉注射、靜脈和局部注射，可單獨(dú)或聯(lián)

8、合使用。或聯(lián)合使用。 mtx治療的優(yōu)越性：治療的優(yōu)越性：無手術(shù)創(chuàng)傷；治療途徑無手術(shù)創(chuàng)傷；治療途徑簡便易行；保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，簡便易行；保留卵巢與輸卵管，減少瘢痕形成，最大限度的保留了生育功能。最大限度的保留了生育功能。 mtx局限性：局限性：mtx為化療藥，毒副反應(yīng)較重，為化療藥，毒副反應(yīng)較重，尤其使用過量時(shí)，重者可死亡；藥物治療失敗，尤其使用過量時(shí)，重者可死亡；藥物治療失敗，仍需手術(shù)治療，有發(fā)生大出血的可能；治療周仍需手術(shù)治療，有發(fā)生大出血的可能；治療周期長，用藥后需要一段時(shí)間的期長，用藥后需要一段時(shí)間的 隨診觀察；隨診觀察； mtx的適應(yīng)征：的適應(yīng)征：妊娠囊較小、無出血及妊娠

9、囊較小、無出血及hcg值較低者適用。值較低者適用。治療途徑主要方式：治療途徑主要方式： 全身用藥：全身用藥：靜脈或肌注靜脈或肌注mtx，以，以0.5-1.0mg/kg計(jì)算計(jì)算,隔日靜脈或肌肉注射用藥，共隔日靜脈或肌肉注射用藥，共4次次,同時(shí)交錯(cuò)隔日以同時(shí)交錯(cuò)隔日以0.1mg/kg的甲酰四氫葉的甲酰四氫葉酸鈣（酸鈣（cf）共）共4次次,來減輕來減輕mtx的副作用。也的副作用。也可以可以mtx50mg單次肌注，不需單次肌注，不需cf。 局部用藥：局部用藥：適用于孕齡、胎囊較大，適用于孕齡、胎囊較大，hcg較高較高者。抽空囊內(nèi)液，注入藥物，胚胎可提早死亡。者。抽空囊內(nèi)液，注入藥物，胚胎可提早死亡。超

10、聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射超聲引導(dǎo)下羊膜囊內(nèi)注射10%氯化鉀或氯化鉀或mtx可直接殺死胚胎組織。可直接殺死胚胎組織。聯(lián)合治療：聯(lián)合治療：是目前宮頸妊娠的首選。是目前宮頸妊娠的首選。包括羊膜腔內(nèi)注射氯化鉀后包括羊膜腔內(nèi)注射氯化鉀后mtx靜脈靜脈或肌注給藥，然后行保守手術(shù)治療。或肌注給藥，然后行保守手術(shù)治療。影響藥物治療的因素影響藥物治療的因素 孕齡：孕齡：超過超過8周的胎齡，經(jīng)保守治療后仍可能周的胎齡，經(jīng)保守治療后仍可能發(fā)生無法控制的出血而使治療失敗。對(duì)于孕齡發(fā)生無法控制的出血而使治療失敗。對(duì)于孕齡較晚的宮頸妊娠需多次注射較晚的宮頸妊娠需多次注射mtx； 胚胎大?。号咛ゴ笮。褐委煶晒Φ膶m頸最大直徑小于

11、治療成功的宮頸最大直徑小于7cm 血血hcg水平越高，水平越高，提示越接近早孕的后期。提示越接近早孕的后期。 胎心的出現(xiàn)：胎心的出現(xiàn)：已見胎心搏動(dòng)的妊娠，有較高的已見胎心搏動(dòng)的妊娠，有較高的失敗率及大出血發(fā)生率，慎用失敗率及大出血發(fā)生率，慎用mtx治療。對(duì)于治療。對(duì)于這樣的病例，建議用羊膜囊內(nèi)抽取內(nèi)液并注射這樣的病例，建議用羊膜囊內(nèi)抽取內(nèi)液并注射藥物作為首選，破壞胚胎活性助于縮短療程。藥物作為首選，破壞胚胎活性助于縮短療程。 （2）手術(shù)治療）手術(shù)治療 1）宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：）宮腔鏡下胎塊切除或吸取術(shù)：在孕在孕4-6周周左右，陰道出血量不多、血左右，陰道出血量不多、血hcg水平不是很高，

12、水平不是很高，可選擇此方法。有以下優(yōu)點(diǎn)：直視下可明確胚可選擇此方法。有以下優(yōu)點(diǎn)：直視下可明確胚胎著床部位；直視下可較完整的將胚胎切凈；胎著床部位；直視下可較完整的將胚胎切凈；對(duì)出血部位可在直視下電凝止血；治療較完全對(duì)出血部位可在直視下電凝止血；治療較完全徹底，不必長期觀察。徹底，不必長期觀察。 2）宮頸管擴(kuò)張及搔刮術(shù)：）宮頸管擴(kuò)張及搔刮術(shù)：是常用的方是常用的方法，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后填塞紗法，但必須作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后填塞紗布條，術(shù)前準(zhǔn)備包括經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)布條，術(shù)前準(zhǔn)備包括經(jīng)陰道結(jié)扎子宮動(dòng)脈的宮頸分支。脈的宮頸分支。 3）動(dòng)脈栓塞止血法：）動(dòng)脈栓塞止血法：宮頸妊娠因常導(dǎo)宮頸妊娠因常導(dǎo)致無法

13、控制的危及生命的大出血而成為致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點(diǎn)。介入技術(shù)治療上的難點(diǎn)。介入技術(shù)血管栓塞血管栓塞可有效控制大出血，為其他的保守治療可有效控制大出血，為其他的保守治療手段提供必要的條件。手段提供必要的條件。 在在mtx治療的同時(shí)使用血管造影栓治療的同時(shí)使用血管造影栓塞技術(shù)，則可有效提高塞技術(shù)，則可有效提高mtx的治療成功的治療成功率并擴(kuò)大率并擴(kuò)大mtx的應(yīng)用范圍。的應(yīng)用范圍。剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的處理剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的處理 剖宮產(chǎn)切口常選擇在子宮下段，瘢痕位于子剖宮產(chǎn)切口常選擇在子宮下段，瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠是指此部宮峽部，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠是指

14、此部位的妊娠。此處著床是罕見的，常較早發(fā)生位的妊娠。此處著床是罕見的，常較早發(fā)生破裂并出血。以前曾有用破裂并出血。以前曾有用mtx 全身治療效全身治療效果不佳，報(bào)道用果不佳，報(bào)道用mtx和和kcl局部注射效果佳，局部注射效果佳，因孕卵著床在瘢痕上，血供少，絨毛易浸潤因孕卵著床在瘢痕上，血供少，絨毛易浸潤性生長，植入，藥物難以進(jìn)入。性生長，植入，藥物難以進(jìn)入。宮頸妊娠后再次妊娠的結(jié)局宮頸妊娠后再次妊娠的結(jié)局 文獻(xiàn)報(bào)道：文獻(xiàn)報(bào)道：22例單獨(dú)應(yīng)用例單獨(dú)應(yīng)用mtx或聯(lián)合治或聯(lián)合治療宮頸妊娠要求再生育的患者，療宮頸妊娠要求再生育的患者，3年后年后9例足月分娩（其中例足月分娩（其中1例為體外受精）例為體外

15、受精）1例例自然流產(chǎn)，無自然流產(chǎn)，無1例發(fā)生宮頸功能減退或例發(fā)生宮頸功能減退或再次發(fā)生宮頸妊娠。再次發(fā)生宮頸妊娠。宮頸妊娠的診治進(jìn)展宮頸妊娠的診治進(jìn)展 宮頸妊娠宮頸妊娠是受精卵在宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下，宮是受精卵在宮頸組織學(xué)內(nèi)口以下，宮頸管內(nèi)種植與發(fā)育的過程，是一種罕見而危險(xiǎn)頸管內(nèi)種植與發(fā)育的過程，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，常發(fā)生難以控制的大出血、休克、的異位妊娠，常發(fā)生難以控制的大出血、休克、感染及貧血，嚴(yán)重危及患者的生命和健康，病感染及貧血，嚴(yán)重危及患者的生命和健康，病死率達(dá)死率達(dá)40%-50%，病因尚不清楚，病因尚不清楚，可能原因可能原因有：有：（1）受精卵運(yùn)送速度過快；（）受精卵運(yùn)送速度

16、過快；（2）受精）受精卵發(fā)育遲緩；（卵發(fā)育遲緩；（3）子宮內(nèi)膜成熟遲緩；（）子宮內(nèi)膜成熟遲緩；（4）卵子在宮頸管內(nèi)受精；（卵子在宮頸管內(nèi)受精；（5）清宮、剖宮產(chǎn)、）清宮、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器引起內(nèi)膜受損，妨礙受精卵著床；宮內(nèi)節(jié)育器引起內(nèi)膜受損，妨礙受精卵著床；（6）有作者報(bào)道，體外受精，胚胎移植。）有作者報(bào)道，體外受精，胚胎移植。病理學(xué)特點(diǎn)：病理學(xué)特點(diǎn)： 胎盤附著部位必須找到宮頸腺體；胎盤附著部位必須找到宮頸腺體； 胎盤組織緊密附著宮頸；胎盤組織緊密附著宮頸； 胎盤位于子宮血管進(jìn)入子宮頸以下或在子胎盤位于子宮血管進(jìn)入子宮頸以下或在子宮前后腹膜反折水平以下。宮前后腹膜反折水平以下。 宮頸妊娠早期診

17、斷要點(diǎn)：宮頸妊娠早期診斷要點(diǎn)：（1）停經(jīng)后反復(fù)陰）停經(jīng)后反復(fù)陰道出血，出血時(shí)間早，一般為道出血，出血時(shí)間早，一般為7-8周，因?qū)m周，因?qū)m頸平滑肌較少，收縮不良，血量迅速增加；頸平滑肌較少，收縮不良，血量迅速增加；（2）頸管及頸口明顯擴(kuò)張，頸管軟而薄，增）頸管及頸口明顯擴(kuò)張，頸管軟而薄，增大的宮頸與正常大或稍大的宮體呈葫蘆型；大的宮頸與正常大或稍大的宮體呈葫蘆型；（3）宮頸內(nèi)口緊閉；（）宮頸內(nèi)口緊閉；（4）妊娠物和胎盤完）妊娠物和胎盤完全在宮頸口；（全在宮頸口；（5）按流產(chǎn)進(jìn)行搔刮遇組織剝）按流產(chǎn)進(jìn)行搔刮遇組織剝離排出困難，出血多而猛或出血不止者應(yīng)考離排出困難，出血多而猛或出血不止者應(yīng)考慮本病。

18、慮本病。 血血hcg的檢測和的檢測和b超的發(fā)展使宮頸妊娠超的發(fā)展使宮頸妊娠的早期診斷成為可能。的早期診斷成為可能。 宮頸妊娠血宮頸妊娠血hcg水平高低不一，水平高低不一，1000-100 000iu/l，與孕齡及胚胎是否存活，與孕齡及胚胎是否存活有關(guān)。有關(guān)。腹部或陰道腹部或陰道b超顯示：超顯示： 宮頸管膨脹；宮頸管膨脹； 頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時(shí)還可見到頸管內(nèi)有完整的妊娠囊，有時(shí)還可見到胎芽和胎心；胎芽和胎心； 宮頸內(nèi)口閉合；宮頸內(nèi)口閉合； 宮腔內(nèi)空虛。宮腔內(nèi)空虛。 超聲超聲若發(fā)現(xiàn)了宮頸處妊娠囊，則需鑒別是宮頸若發(fā)現(xiàn)了宮頸處妊娠囊，則需鑒別是宮頸妊娠還是宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)掉落到宮頸口的胎囊。妊娠

19、還是宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)掉落到宮頸口的胎囊。鑒別依據(jù)：鑒別依據(jù)：（1）彩超可顯示異位種植部位的）彩超可顯示異位種植部位的血液供應(yīng)情況，無血流者為掉落的妊娠囊；血液供應(yīng)情況，無血流者為掉落的妊娠囊；（2）宮頸妊娠的妊娠囊在宮頸口處為典型的）宮頸妊娠的妊娠囊在宮頸口處為典型的圓形或橢圓形，且經(jīng)常定位于宮頸管內(nèi)的偏心圓形或橢圓形，且經(jīng)常定位于宮頸管內(nèi)的偏心圓，流產(chǎn)的妊娠囊常是皺縮，鈍鋸齒狀的，無圓，流產(chǎn)的妊娠囊常是皺縮，鈍鋸齒狀的，無胎心搏動(dòng)。胎心搏動(dòng)。 近年來宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展有助于宮頸妊娠的定近年來宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展有助于宮頸妊娠的定位診斷。位診斷。中孕期宮頸妊娠胎盤植入中孕期宮頸妊娠胎盤植入病例摘要病例

20、摘要2 患者，患者，32歲，于歲，于1988年行輸卵管結(jié)扎術(shù)，年行輸卵管結(jié)扎術(shù)，結(jié)扎后結(jié)扎后4+月未來月經(jīng)，無不規(guī)則陰道流月未來月經(jīng)，無不規(guī)則陰道流血，無腹痛，自覺有胎動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診血，無腹痛，自覺有胎動(dòng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為中期妊娠，要求引產(chǎn)住院。既往體健，為中期妊娠，要求引產(chǎn)住院。既往體健，月經(jīng)正常，孕月經(jīng)正常，孕3產(chǎn)產(chǎn)1流流2。 查體：一般情況好，查體：一般情況好，bp110/70mmhg，p80次次/分，宮底臍恥之間，可及肢體感，分，宮底臍恥之間，可及肢體感，無壓痛。婦檢：外陰陰道無異常，宮頸無壓痛。婦檢：外陰陰道無異常，宮頸軟，外口松，子宮增大如孕軟，外口松，子宮增大如孕4月大小，月大小，雙

21、附件區(qū)未及異常。輔助檢查：血、尿雙附件區(qū)未及異常。輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖正常，引產(chǎn)前常規(guī)，肝腎功能，心電圖正常，引產(chǎn)前未做未做b超。超。 入院后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入利凡諾入院后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100mg，28小時(shí)后，排除一女死嬰，半小時(shí)后胎小時(shí)后，排除一女死嬰，半小時(shí)后胎盤未娩出陰道出血較多，約盤未娩出陰道出血較多，約200ml。即。即行鉗刮術(shù)鉗刮出大量胎盤組織，出血減行鉗刮術(shù)鉗刮出大量胎盤組織，出血減少，予抗炎及加強(qiáng)宮縮治療。引產(chǎn)后三少，予抗炎及加強(qiáng)宮縮治療。引產(chǎn)后三天，陰道大量出血，行第天，陰道大量出血，行第2次清宮術(shù)。次清宮術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸外口極松，宮腔內(nèi)無明顯術(shù)中發(fā)現(xiàn)

22、宮頸外口極松，宮腔內(nèi)無明顯組織刮出，子宮下段明顯擴(kuò)張呈桶狀，組織刮出，子宮下段明顯擴(kuò)張呈桶狀，此處有較多組織，但粘連甚緊，不易刮此處有較多組織，但粘連甚緊，不易刮凈，刮出組織送病理為變性壞死胎盤組凈，刮出組織送病理為變性壞死胎盤組織?？棥?6天后患者再次陰道大出血，行第天后患者再次陰道大出血，行第3次清次清宮，術(shù)中情況同第宮，術(shù)中情況同第2次，因此次清宮陰次，因此次清宮陰道出血不止，并進(jìn)入休克狀態(tài)，疑植入道出血不止，并進(jìn)入休克狀態(tài)，疑植入性胎盤，搶救休克的同時(shí)開腹探查，術(shù)性胎盤，搶救休克的同時(shí)開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮體略大、軟，頸管增粗如桶狀，中發(fā)現(xiàn)宮體略大、軟，頸管增粗如桶狀，比宮體大兩倍多，手

23、術(shù)時(shí)宮體與宮頸自比宮體大兩倍多，手術(shù)時(shí)宮體與宮頸自行斷裂，遂行全子宮切除，術(shù)后病檢為行斷裂，遂行全子宮切除，術(shù)后病檢為宮頸妊娠，胎盤植入。術(shù)后經(jīng)過順利，宮頸妊娠，胎盤植入。術(shù)后經(jīng)過順利，痊愈出院。痊愈出院。診斷要點(diǎn)分析診斷要點(diǎn)分析 患者系中期妊娠要求終止妊娠入院，無患者系中期妊娠要求終止妊娠入院，無任何宮頸妊娠的表現(xiàn)，婦檢不仔細(xì)，未任何宮頸妊娠的表現(xiàn)，婦檢不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠的臨床特征。如發(fā)現(xiàn)宮能發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠的臨床特征。如發(fā)現(xiàn)宮頸膨大而軟，呈蘭色，宮頸外口擴(kuò)張邊頸膨大而軟，呈蘭色，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口關(guān)閉，緣很薄，內(nèi)口關(guān)閉，宮頸大于宮體呈葫宮頸大于宮體呈葫蘆狀，蘆狀，應(yīng)想到宮頸妊娠的

24、可能。應(yīng)想到宮頸妊娠的可能。此病例引產(chǎn)前未行此病例引產(chǎn)前未行b超檢查，尤其是第超檢查，尤其是第2次清宮時(shí)的描述，酷似宮頸妊娠，但次清宮時(shí)的描述，酷似宮頸妊娠，但由于醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，僅按一般殘留處由于醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，僅按一般殘留處理，未行理，未行b超檢查。超檢查。 b超是宮頸妊娠的重要輔助檢查，如提超是宮頸妊娠的重要輔助檢查，如提示：宮頸管膨脹，頸管內(nèi)有殘留組織，示：宮頸管膨脹，頸管內(nèi)有殘留組織，內(nèi)口閉合，宮腔空虛，則有助于宮頸內(nèi)口閉合，宮腔空虛，則有助于宮頸妊娠的診斷。妊娠的診斷。鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 宮腔妊娠流產(chǎn)宮腔妊娠流產(chǎn) 宮頸妊娠需與宮腔妊娠宮頸妊娠需與宮腔妊娠流產(chǎn)的胎囊墜落于頸管相鑒別

25、。流產(chǎn)的胎囊墜落于頸管相鑒別。 婦科婦科b超超 胎囊形態(tài)、血流、宮體與宮頸大小胎囊形態(tài)、血流、宮體與宮頸大小 前置胎盤前置胎盤 出血多在妊娠晚期，宮頸不變粗，胎盤出血多在妊娠晚期，宮頸不變粗，胎盤附著在宮頸內(nèi)口上附著在宮頸內(nèi)口上治療原則治療原則 1保守治療保守治療 指保留子宮的藥物或手指保留子宮的藥物或手術(shù)治療。保守治療獲得成功的關(guān)鍵在術(shù)治療。保守治療獲得成功的關(guān)鍵在于早期診斷及治療，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)治于早期診斷及治療，同時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療方案的選擇。療方案的選擇。 （1）藥物治療）藥物治療 甲氨蝶呤用于治療早甲氨蝶呤用于治療早期異位妊娠非常成功。期異位妊娠非常成功。 全身用藥和局部用藥全身用藥和局部

26、用藥手術(shù)治療手術(shù)治療 適用于宮頸妊娠適用于宮頸妊娠5-8周患者，術(shù)前必須周患者，術(shù)前必須作好輸血、止血（氣囊或紗條、止血藥、作好輸血、止血（氣囊或紗條、止血藥、收縮血管藥、動(dòng)脈栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎收縮血管藥、動(dòng)脈栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎甚至全子宮切除）等準(zhǔn)備。甚至全子宮切除）等準(zhǔn)備。 1）清宮術(shù)：術(shù)前最好先用）清宮術(shù)：術(shù)前最好先用mtx治療待治療待胚胎被殺死、胎盤絨毛枯萎后，再行清胚胎被殺死、胎盤絨毛枯萎后，再行清宮。宮。 2）經(jīng)腹宮頸切開及縫合術(shù)：）經(jīng)腹宮頸切開及縫合術(shù)：適用于孕齡較長，適用于孕齡較長，宮頸膨大明顯，有活動(dòng)性出血、量多，無法藥宮頸膨大明顯，有活動(dòng)性出血、量多，無法藥物治療，且無子女，

27、要求保留生育功能的患者。物治療，且無子女，要求保留生育功能的患者。術(shù)中剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱術(shù)中剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱4-5cm，再橫行（或縱行）切開宮頸膨隆處，清除胎囊再橫行（或縱行）切開宮頸膨隆處，清除胎囊及胎盤組織，如出血多經(jīng)壓迫及局部應(yīng)用雙氧及胎盤組織，如出血多經(jīng)壓迫及局部應(yīng)用雙氧水止血無效者，可用水止血無效者，可用3-0合成線（或合成線（或2-0腸線）腸線）行宮頸管壁全層間斷褥式或行宮頸管壁全層間斷褥式或“8”字縫合，止血字縫合，止血效果好。效果好。必要時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。必要時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 2全子宮切除術(shù)全子宮切除術(shù) 主要用于保守治療主要用于保守治療失敗、無法控制的大

28、出血及無生育要求失敗、無法控制的大出血及無生育要求者。者。病例摘要病例摘要3 患者女性，停經(jīng)后患者女性，停經(jīng)后80天不規(guī)則陰道出血天不規(guī)則陰道出血1月余月余 pv：子宮大如孕：子宮大如孕70天，尿天，尿hcg（+）b超示宮早孕胚胎超示宮早孕胚胎存活存活 外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出血不止，用縮宮素及陰道外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出血不止，用縮宮素及陰道填塞紗布后無效急診入院填塞紗布后無效急診入院 婚育史：已婚婚育史：已婚g3p1，92年曾因年曾因 “孕足月前置胎盤孕足月前置胎盤”行行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，96年人工流產(chǎn)年人工流產(chǎn)1次次 入院經(jīng)抗炎、補(bǔ)液、輸血等常規(guī)治療，陰道出血不止，入院經(jīng)抗炎、補(bǔ)液、輸

29、血等常規(guī)治療，陰道出血不止，hb60g/l，急行剖腹探查，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病，急行剖腹探查，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理顯示：子宮破口處見絨毛組織理顯示：子宮破口處見絨毛組織要點(diǎn)分析要點(diǎn)分析 既往病史：剖宮產(chǎn)、人流既往病史：剖宮產(chǎn)、人流 停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血停經(jīng)、不規(guī)則陰道出血1月余月余 尿尿hcg（+）b超示宮早孕胚胎存活超示宮早孕胚胎存活 人流術(shù)后出血難治人流術(shù)后出血難治 術(shù)后病理：胎盤絨毛植入術(shù)后病理：胎盤絨毛植入鑒別診斷鑒別診斷 異位妊娠異位妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 子宮穿孔子宮穿孔治療原則治療原則 應(yīng)立即停止宮腔操作，進(jìn)行搶救，臨床應(yīng)立即停止宮腔操作，進(jìn)行搶救，臨床多需行子宮切除術(shù)方能

30、制止大出血多需行子宮切除術(shù)方能制止大出血 文獻(xiàn)報(bào)道，早期妊娠胎盤絨毛植入的病文獻(xiàn)報(bào)道，早期妊娠胎盤絨毛植入的病例均需最終行子宮切除，本例符合例均需最終行子宮切除，本例符合相關(guān)新進(jìn)展相關(guān)新進(jìn)展 早期妊娠胎盤絨毛植入病例罕見，發(fā)生率不詳早期妊娠胎盤絨毛植入病例罕見，發(fā)生率不詳 高危因素：既往剖宮產(chǎn)病史、刮宮史及子宮發(fā)育不良高危因素：既往剖宮產(chǎn)病史、刮宮史及子宮發(fā)育不良 病理基礎(chǔ)：子宮腔粘膜缺失或者缺陷病理基礎(chǔ)：子宮腔粘膜缺失或者缺陷 術(shù)前術(shù)前b超診斷用高分辨超聲陰道探頭，可發(fā)現(xiàn)胎囊位超診斷用高分辨超聲陰道探頭，可發(fā)現(xiàn)胎囊位置偏低或者位于子宮下段前壁置偏低或者位于子宮下段前壁 文獻(xiàn)報(bào)道，文獻(xiàn)報(bào)道，出

31、血治療首選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，出血治療首選子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)難治大出血應(yīng)立即停止手術(shù)，積極保守治療后不得已難治大出血應(yīng)立即停止手術(shù)，積極保守治療后不得已行子宮全切止血行子宮全切止血中孕引產(chǎn)鉗刮術(shù)后中孕引產(chǎn)鉗刮術(shù)后致創(chuàng)傷性子宮破裂致創(chuàng)傷性子宮破裂 病例摘要病例摘要4 女性，女性，30歲，孕歲，孕4月余，前月余，前10天有下腹難忍性無規(guī)律天有下腹難忍性無規(guī)律脹痛未治療脹痛未治療 外院藥物引產(chǎn)（米非司酮三日法）后行鉗刮術(shù)中出血外院藥物引產(chǎn)（米非司酮三日法）后行鉗刮術(shù)中出血不止，下腹痛伴胸悶、氣急不止，下腹痛伴胸悶、氣急2小時(shí)入院小時(shí)入院 g3p2，順產(chǎn)，順產(chǎn)2胎，查體見重度貧血貌，腹膜刺激

32、征陽性，胎，查體見重度貧血貌，腹膜刺激征陽性，移濁（移濁（+） pv：陰道少許淡紅粘稠分泌物，有臭味，子宮附件捫：陰道少許淡紅粘稠分泌物，有臭味，子宮附件捫及不清，及不清，b超示子宮破裂超示子宮破裂 急診開腹探查后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后診斷鉗刮術(shù)急診開腹探查后行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后診斷鉗刮術(shù)致子宮破裂致子宮破裂鑒別診斷要點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn) 癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血癥狀：停經(jīng)、腹痛、陰道流血 體征：失血性休克、急腹癥體征，極似體征：失血性休克、急腹癥體征，極似宮外孕宮外孕 病史：藥物引產(chǎn)后鉗刮術(shù)史病史：藥物引產(chǎn)后鉗刮術(shù)史 b超檢查明確診斷超檢查明確診斷討論討論 中孕引產(chǎn)致子宮破裂多由醫(yī)源性處理不當(dāng)

33、造成，術(shù)前中孕引產(chǎn)致子宮破裂多由醫(yī)源性處理不當(dāng)造成，術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，對(duì)孕期發(fā)生的一切并發(fā)癥要積極治要詳細(xì)詢問病史，對(duì)孕期發(fā)生的一切并發(fā)癥要積極治療后才能行引產(chǎn)術(shù)療后才能行引產(chǎn)術(shù) 本例患者胎兒大小約本例患者胎兒大小約5月左右，引產(chǎn)時(shí)給予前列腺素類月左右，引產(chǎn)時(shí)給予前列腺素類藥物，切要慎重，一次劑量不能過大。給藥前應(yīng)作肛藥物，切要慎重，一次劑量不能過大。給藥前應(yīng)作肛查，了解子宮條件。引產(chǎn)中注意宮縮，防止過強(qiáng)宮縮查，了解子宮條件。引產(chǎn)中注意宮縮，防止過強(qiáng)宮縮出現(xiàn)出現(xiàn) 引產(chǎn)失敗后要積極尋找原因，盡量使胎兒完整娩出，引產(chǎn)失敗后要積極尋找原因，盡量使胎兒完整娩出，避免鉗刮術(shù)，防止子宮損傷，減少羊水栓塞

34、、子宮破避免鉗刮術(shù)，防止子宮損傷，減少羊水栓塞、子宮破裂并發(fā)癥的發(fā)生。裂并發(fā)癥的發(fā)生。人工流產(chǎn)術(shù)后取節(jié)育器失敗人工流產(chǎn)術(shù)后取節(jié)育器失敗 病例摘要病例摘要51 患者，患者，28歲，歲，3月前順娩一女嬰月前順娩一女嬰 ，月經(jīng)未恢復(fù)既在，月經(jīng)未恢復(fù)既在當(dāng)?shù)厣檄h(huán)，上環(huán)時(shí)覺有下腹劇痛，半小時(shí)后緩解；當(dāng)?shù)厣檄h(huán)，上環(huán)時(shí)覺有下腹劇痛，半小時(shí)后緩解；2 因有反應(yīng)查診為早孕行人流術(shù)，順利，但未取出環(huán)；因有反應(yīng)查診為早孕行人流術(shù)，順利，但未取出環(huán)；3 入院后查子宮重度前傾屈，陰道后穹隆緊貼子宮后壁入院后查子宮重度前傾屈，陰道后穹隆緊貼子宮后壁下段隱約可捫及一環(huán)型硬物，有彈性，觸痛下段隱約可捫及一環(huán)型硬物，有彈性，觸

35、痛4 x線檢查盆腔內(nèi)有環(huán)，線檢查盆腔內(nèi)有環(huán)， b超示子宮內(nèi)未見節(jié)育器超示子宮內(nèi)未見節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器異位的原因?qū)m內(nèi)節(jié)育器異位的原因 節(jié)育器異位是指節(jié)育器部分或完整嵌入肌節(jié)育器異位是指節(jié)育器部分或完整嵌入肌層，或異位與腹腔、闊韌帶層，或異位與腹腔、闊韌帶 手術(shù)者不遵守手術(shù)操作規(guī)程，工作草率，未查清手術(shù)者不遵守手術(shù)操作規(guī)程，工作草率，未查清子宮大小與方位，術(shù)時(shí)用力不當(dāng)，直接將節(jié)育器子宮大小與方位，術(shù)時(shí)用力不當(dāng)，直接將節(jié)育器送到子宮肌層或送進(jìn)腹腔；送到子宮肌層或送進(jìn)腹腔； 在產(chǎn)后在產(chǎn)后12周內(nèi)肌哺乳期放置節(jié)育器，此時(shí)子宮質(zhì)周內(nèi)肌哺乳期放置節(jié)育器，此時(shí)子宮質(zhì)軟、壁薄、最易受損傷。有報(bào)道，產(chǎn)后軟、壁薄、最

36、易受損傷。有報(bào)道，產(chǎn)后12周前放周前放置節(jié)育器引起的子宮穿孔壁在行經(jīng)后放置高置節(jié)育器引起的子宮穿孔壁在行經(jīng)后放置高4倍，倍，而哺乳期放置引起子宮穿孔的發(fā)生率比在行經(jīng)后而哺乳期放置引起子宮穿孔的發(fā)生率比在行經(jīng)后放置高放置高10倍；倍； 子宮畸形或子宮有瘢痕也容易引起節(jié)育器異位；子宮畸形或子宮有瘢痕也容易引起節(jié)育器異位； 節(jié)育器過大壓迫子宮，使之收縮加強(qiáng)，逐漸嵌入節(jié)育器過大壓迫子宮，使之收縮加強(qiáng)，逐漸嵌入肌層，甚至部分可移出子宮外；肌層，甚至部分可移出子宮外； 環(huán)形節(jié)育器接頭處脫節(jié)或質(zhì)量不好而斷裂，斷裂環(huán)形節(jié)育器接頭處脫節(jié)或質(zhì)量不好而斷裂，斷裂銳利部分容易嵌入肌層；銳利部分容易嵌入肌層； 絕經(jīng)后子

37、宮萎縮可致節(jié)育器變形，容易損傷或嵌絕經(jīng)后子宮萎縮可致節(jié)育器變形，容易損傷或嵌入宮壁；入宮壁； 固定或節(jié)育器放置不當(dāng)也容易造成節(jié)育器異位。固定或節(jié)育器放置不當(dāng)也容易造成節(jié)育器異位。 節(jié)育器異位的分類節(jié)育器異位的分類 部分異位，節(jié)育器部分嵌入子宮肌層；部分異位，節(jié)育器部分嵌入子宮肌層； 完全異位，節(jié)育器全部嵌入肌層；完全異位，節(jié)育器全部嵌入肌層； 子宮外異位，節(jié)育器已移到子宮外，處在盆腔子宮外異位，節(jié)育器已移到子宮外，處在盆腔或腹腔中。或腹腔中。 節(jié)育器異位的處理節(jié)育器異位的處理 部分異位的節(jié)育器可在宮腔鏡下取出；部分異位的節(jié)育器可在宮腔鏡下取出； 處于子宮外盆腔中的節(jié)育器若未造成盆腹腔處于子宮外

38、盆腔中的節(jié)育器若未造成盆腹腔臟器粘連，可在腹腔鏡下取出；臟器粘連，可在腹腔鏡下取出； 完全異位或大部分嵌入子宮肌層的異位節(jié)育完全異位或大部分嵌入子宮肌層的異位節(jié)育器，或盆腔、腹腔粘連嚴(yán)重者常需開腹取器。器，或盆腔、腹腔粘連嚴(yán)重者常需開腹取器。 可先予病人行宮腔鏡檢查，若為部分節(jié)育器異位，可先予病人行宮腔鏡檢查，若為部分節(jié)育器異位，可直接在宮腔鏡下取環(huán)。若宮腔內(nèi)未見節(jié)育器，可直接在宮腔鏡下取環(huán)。若宮腔內(nèi)未見節(jié)育器，可進(jìn)一步行可進(jìn)一步行b超、子宮、輸卵管碘油造影，或腹超、子宮、輸卵管碘油造影，或腹腔鏡檢查，即可腔鏡檢查，即可正確定位正確定位。為預(yù)防節(jié)育器異位，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)為預(yù)防節(jié)育器異位，應(yīng)注意

39、以下幾點(diǎn) （1）手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，細(xì)心謹(jǐn)）手術(shù)時(shí)必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，細(xì)心謹(jǐn)慎地檢查子宮的大小、方位、彎曲度及宮頸長慎地檢查子宮的大小、方位、彎曲度及宮頸長度；度； （2）分娩后或哺乳期子宮質(zhì)軟、壁薄，最易）分娩后或哺乳期子宮質(zhì)軟、壁薄，最易創(chuàng)傷，可實(shí)用縮宮素等在促使子宮收縮條件下創(chuàng)傷，可實(shí)用縮宮素等在促使子宮收縮條件下放器；放器； （3）重度前傾屈或后傾屈的子宮，應(yīng)用手法）重度前傾屈或后傾屈的子宮，應(yīng)用手法糾正并輔以鉗夾宮頸牽拉后放置節(jié)育器；糾正并輔以鉗夾宮頸牽拉后放置節(jié)育器； （4）嚴(yán)格注意無菌條件下于月經(jīng)后期（經(jīng)量已）嚴(yán)格注意無菌條件下于月經(jīng)后期（經(jīng)量已減少）或經(jīng)血停止立即放器

40、，操作較易，防止穿減少）或經(jīng)血停止立即放器，操作較易，防止穿孔；孔； （5）絕經(jīng)半年內(nèi)應(yīng)取出）絕經(jīng)半年內(nèi)應(yīng)取出iud； （6）注意選擇節(jié)育器類型，以適應(yīng)宮腔大小及）注意選擇節(jié)育器類型，以適應(yīng)宮腔大小及形狀；形狀； （7）子宮深度）子宮深度6cm者不宜放置節(jié)育器避孕；者不宜放置節(jié)育器避孕； （8）注意排除放置）注意排除放置iud的禁忌癥。的禁忌癥。 人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱，下腹痛，人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱，下腹痛，盆腔包塊盆腔包塊 病例摘要病例摘要6 患者，患者，23歲，人工流產(chǎn)術(shù)后歲，人工流產(chǎn)術(shù)后11天，下腹天，下腹疼痛、發(fā)熱疼痛、發(fā)熱3天天, 因孕因孕6周在個(gè)體診所手術(shù)，周在個(gè)體診所手術(shù)， 未婚，有性生活

41、史未婚，有性生活史, t 38.8 ,腹肌緊張腹肌緊張,全腹壓痛反跳痛全腹壓痛反跳痛 pv:陰道內(nèi)膿血性分泌物陰道內(nèi)膿血性分泌物,子宮頸舉擺痛子宮頸舉擺痛,子宮壓痛子宮壓痛,活動(dòng)差活動(dòng)差,子宮右后下方捫及邊界子宮右后下方捫及邊界不清的包塊不清的包塊,觸痛劇觸痛劇; 血血wbc19.3*109/l,n89% 入院后給予青霉素入院后給予青霉素800萬萬u+甲硝唑甲硝唑0.5靜靜點(diǎn)點(diǎn),治療治療3天天, 有發(fā)熱有發(fā)熱,腹痛腹痛,血血wbc 19.5*109/l,n91% b超子宮右后下方探及邊界不清的包塊超子宮右后下方探及邊界不清的包塊,液性液性,較稠較稠10.5cm*9cm*7.5cm,后穹隆穿刺后

42、穹隆穿刺4ml黃黃色渾濁液色渾濁液 入院第入院第4日剖探術(shù)日剖探術(shù),右輸卵管卵巢膿腫右輸卵管卵巢膿腫,膿苔粘膿苔粘連連對(duì)本例病人的下一步治療有以下對(duì)本例病人的下一步治療有以下意見：意見： （1）抗感染治療已達(dá)）抗感染治療已達(dá)72小時(shí)，病情雖無進(jìn)一小時(shí)，病情雖無進(jìn)一步惡化，但膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療；步惡化，但膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療； （2）手術(shù)方法的選擇，膿腫位置較低，如直）手術(shù)方法的選擇，膿腫位置較低，如直腸子宮陷凹膿腫可選擇在后穹隆部切開引流，腸子宮陷凹膿腫可選擇在后穹隆部切開引流，膿腫位置較高者則宜剖腹手術(shù)；本病人膿腫位膿腫位置較高者則宜剖腹手術(shù)；本病人膿腫位于子宮右后方，位置

43、相對(duì)偏高，且呈多房性，于子宮右后方，位置相對(duì)偏高，且呈多房性，故不宜采用后穹隆部切開引流，應(yīng)采用下腹正故不宜采用后穹隆部切開引流，應(yīng)采用下腹正中直切口；中直切口； （3）病人年輕未婚、未育，盡量保留生育功能，）病人年輕未婚、未育，盡量保留生育功能，對(duì)病人及家屬講明病情，取得配合；對(duì)病人及家屬講明病情，取得配合； （4）關(guān)于引流口位置不宜采用腹壁造口，而應(yīng)）關(guān)于引流口位置不宜采用腹壁造口，而應(yīng)采用經(jīng)直腸子宮陷凹采用經(jīng)直腸子宮陷凹陰道后穹隆膠管引流，若陰道后穹隆膠管引流，若病灶嚴(yán)重，可用雙管，這種引流方法的好處是引病灶嚴(yán)重，可用雙管，這種引流方法的好處是引流徹底，引流口不易形成瘺管；流徹底，引流口

44、不易形成瘺管； （5）盆腔和腹壁切口用甲硝唑溶液沖洗；）盆腔和腹壁切口用甲硝唑溶液沖洗； （6）術(shù)后按細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。）術(shù)后按細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素。 盆腔膿腫的治療問題盆腔膿腫的治療問題 大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為及時(shí)的手術(shù)治療是迅速而有大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為及時(shí)的手術(shù)治療是迅速而有效的辦法。若膿腫已破裂則即時(shí)手術(shù)；若膿腫效的辦法。若膿腫已破裂則即時(shí)手術(shù)；若膿腫未破則可先抗感染未破則可先抗感染48小時(shí)至小時(shí)至72小時(shí)后在行手小時(shí)后在行手術(shù)治療。對(duì)于位置低而且局限的膿腫，則可以術(shù)治療。對(duì)于位置低而且局限的膿腫，則可以在在b超引導(dǎo)下行后穹隆切開引流術(shù)。超引導(dǎo)下行后穹隆切開引流術(shù)。人工流產(chǎn)術(shù)后下腹疼痛人工

45、流產(chǎn)術(shù)后下腹疼痛 病例摘要病例摘要71. 患者患者 22歲歲,停經(jīng)停經(jīng)50天天,人流術(shù)后腹痛人流術(shù)后腹痛1小時(shí)小時(shí);2. 半年前曾患急性盆腔炎半年前曾患急性盆腔炎;3. 術(shù)中探針探宮腔感內(nèi)口緊術(shù)中探針探宮腔感內(nèi)口緊,沿宮頸向后用力探沿宮頸向后用力探 及宮腔深及宮腔深12cm,吸宮腔未吸出絨毛吸宮腔未吸出絨毛;4. 患者感到下腹劇烈牽拉痛伴惡心患者感到下腹劇烈牽拉痛伴惡心,嘔吐嘔吐,停止操作停止操作后仍有明顯腹痛后仍有明顯腹痛;5. b超及后穹隆穿刺均提示腹腔內(nèi)有出血超及后穹隆穿刺均提示腹腔內(nèi)有出血,剖探術(shù)。剖探術(shù)。造成該病人子宮穿孔、腸穿孔的造成該病人子宮穿孔、腸穿孔的主要原因主要原因 （1）

46、病人年輕，未生育，宮頸條件差；）病人年輕，未生育，宮頸條件差； （2）盆腔炎致盆腔粘連，子宮極度后）盆腔炎致盆腔粘連，子宮極度后傾屈，手術(shù)難度大；傾屈，手術(shù)難度大； （3）手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)前對(duì)子宮）手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)前對(duì)子宮位置、方向判斷錯(cuò)誤，探查宮腔時(shí)探針位置、方向判斷錯(cuò)誤，探查宮腔時(shí)探針方向不對(duì)，探針穿孔時(shí)未意識(shí)到，結(jié)果方向不對(duì)，探針穿孔時(shí)未意識(shí)到，結(jié)果造成探針、吸管聯(lián)合損傷。造成探針、吸管聯(lián)合損傷。 （1）年輕、未生育女性，宮頸條件差者行人）年輕、未生育女性，宮頸條件差者行人工流產(chǎn)術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，術(shù)前可用一些藥工流產(chǎn)術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，術(shù)前可用一些藥物改善宮頸情況，如術(shù)前口服米

47、非司酮物改善宮頸情況，如術(shù)前口服米非司酮25mg，2次次/日，共日，共2日；術(shù)前日；術(shù)前2小時(shí)口服澳濕克（每片小時(shí)口服澳濕克（每片含米索前列醇含米索前列醇250g、雙氯芬酸、雙氯芬酸50mg），以及），以及術(shù)前半小時(shí)用萘普生栓塞肛門等擴(kuò)展宮頸；術(shù)前半小時(shí)用萘普生栓塞肛門等擴(kuò)展宮頸； 如何預(yù)防子宮穿孔如何預(yù)防子宮穿孔 （2）正確判斷子宮的大小、形狀和方向，）正確判斷子宮的大小、形狀和方向，認(rèn)認(rèn)真遵守操作規(guī)程；真遵守操作規(guī)程； （3）檢查子宮的方向，探測宮腔長度是否與）檢查子宮的方向，探測宮腔長度是否與停經(jīng)月份相符，同時(shí)了解宮腔的寬度；停經(jīng)月份相符，同時(shí)了解宮腔的寬度； （4）對(duì)產(chǎn)后一年內(nèi)哺乳期子

48、宮操作要特別輕）對(duì)產(chǎn)后一年內(nèi)哺乳期子宮操作要特別輕柔。由于妊娠期子宮壁薄而軟，哺乳使子宮壁柔。由于妊娠期子宮壁薄而軟，哺乳使子宮壁更軟，術(shù)中易損傷，術(shù)中在宮頸上注射縮宮素更軟，術(shù)中易損傷，術(shù)中在宮頸上注射縮宮素10單位，以促使子宮收縮變厚，利于進(jìn)行手術(shù)，單位，以促使子宮收縮變厚，利于進(jìn)行手術(shù)，反之穿孔。反之穿孔。 （5）對(duì)剖宮產(chǎn)后的妊娠子宮，要了解剖宮產(chǎn)的）對(duì)剖宮產(chǎn)后的妊娠子宮，要了解剖宮產(chǎn)的時(shí)間、過程、手術(shù)方法、切口愈合和有無感染等時(shí)間、過程、手術(shù)方法、切口愈合和有無感染等情況，以估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的一些問題，做好情況，以估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的一些問題，做好預(yù)防；預(yù)防； （6）對(duì)前傾前屈和后傾

49、后屈的子宮，盡量采用）對(duì)前傾前屈和后傾后屈的子宮，盡量采用宮頸牽引方法或雙手復(fù)位法糾正子宮接近與中位，宮頸牽引方法或雙手復(fù)位法糾正子宮接近與中位，可防止人工流產(chǎn)不全和穿孔；可防止人工流產(chǎn)不全和穿孔； （7）子宮肌瘤合并妊娠，宮腔形態(tài)可能變形、）子宮肌瘤合并妊娠，宮腔形態(tài)可能變形、變大、不平，吸引時(shí)要格外細(xì)心，防止穿孔和人變大、不平，吸引時(shí)要格外細(xì)心，防止穿孔和人工流產(chǎn)不全；工流產(chǎn)不全； （8）畸形子宮妊娠要確定畸形情況，操作要輕）畸形子宮妊娠要確定畸形情況，操作要輕柔，防止穿孔。柔，防止穿孔。 $qznvkshpdmaj7f4c0z)w&s!pymujrfocl9h6e3b+y(u%r

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