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文檔簡(jiǎn)介

1、肝硬化腹水診療指南肝硬化腹水診療指南概述:概述: 任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí),稱(chēng)為腹水。 腹水是肝硬化失代償期患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制:肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制: 門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 RAASRAAS活性增強(qiáng)活性增強(qiáng) 其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng)其他血管活性物質(zhì)分泌增多或活性增強(qiáng) 淋巴回流受阻淋巴回流受阻肝硬化腹水的診斷:肝硬化腹水的診斷: 癥狀和體征:癥狀和體征:肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重,或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)。查體見(jiàn)腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等

2、。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示患者腹腔內(nèi)液體1000ml,若陰性則不能排除腹水。 影像學(xué)檢查:影像學(xué)檢查:超聲可以確定有無(wú)腹水及腹水量,初步判斷來(lái)源、位置(腸間隙、下腹部等)以及作為穿刺定位。其次包括腹部CT和MR檢查。腹水的分級(jí):腹水的分級(jí):根據(jù)腹水的量可分為級(jí)(少量),級(jí)(中量),級(jí)(大量)。根據(jù)腹水的量可分為級(jí)(少量),級(jí)(中量),級(jí)(大量)。 級(jí)(少量):級(jí)(少量):只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水,患者一般無(wú)腹脹的表現(xiàn),查體移動(dòng)性濁音陰性;超聲下腹水位于各個(gè)間隙,深度3。 級(jí)或中量腹水:級(jí)或中量腹水:患者常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部隆起,查體移動(dòng)性濁音陰陽(yáng)性;超聲下腹水淹沒(méi)腸管,但尚未跨過(guò)中腹,深度

3、3-10cm。 級(jí)或大量腹水:級(jí)或大量腹水:患者腹脹明顯,查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,可有腹部膨隆甚至臍疝形成;超聲下腹水占據(jù)全腹腔,中腹部被腹水填滿,深度 10cm。腹水的分型腹水的分型:根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況,臨床上大致可將腹水分為以下兩型 普通型肝硬化腹水普通型肝硬化腹水 頑固(難治)型肝硬化腹水:頑固(難治)型肝硬化腹水:參考標(biāo)準(zhǔn):1. 較大劑量利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治療至少1 周或間斷治療性放腹水(40005000ml/次)聯(lián)合白蛋白治療2周腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng);2.出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。肝硬化腹水的治療

4、目標(biāo):肝硬化腹水的治療目標(biāo):腹水消失或基本控制,改善臨床癥狀,提高生腹水消失或基本控制,改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間?;钯|(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間。1一線治療包括:一線治療包括:()病因治療;()合理限鹽(46)及應(yīng)用利尿藥物螺內(nèi)酯和(或)呋塞米;()避免應(yīng)用腎毒性藥物。2二線治療包括:二線治療包括:()合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物,如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等;()大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白;()經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPS);()停用非甾體抗炎藥(NSAID)及擴(kuò)血管活性藥物,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等。3 三線治療包括:

5、三線治療包括:()肝移植;()腹水濃縮回輸或腎臟替代治療;()腹腔 -引流泵或腹腔靜脈Denver分流。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:一線治療病因治療 應(yīng)針對(duì)引起肝硬化腹水的病因(病毒、酒精、膽汁淤積、免疫、遺傳代謝、藥物及寄生蟲(chóng)等)進(jìn)行治療。 病因治療可減輕肝纖維化,降低門(mén)靜脈壓力,阻止或逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的進(jìn)展。 肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:一線治療利尿藥物 螺內(nèi)酯:螺內(nèi)酯起始劑量40-80mg/d,以-5d階梯式遞增劑量,常規(guī)用量上限為100mg/d,最大劑量不超過(guò)400mg/d。不良反應(yīng):高鉀血癥,男性乳房發(fā)育

6、脹痛,女性月經(jīng)失調(diào),行走不協(xié)調(diào)等。 呋塞米、托拉塞米:對(duì)于肝硬化腹水復(fù)發(fā)及頑固型腹水患者,袢利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。呋塞米推薦起始劑量20-40mg/d,3-5可遞增20-40mg,呋塞米常規(guī)用量上限為80mg/d,每日最大劑量可達(dá)160mg。不良反應(yīng):體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:一線治療適當(dāng)限鹽 限鹽是指飲食中鈉攝入限鹽是指飲食中鈉攝入80-120mmol/l80-120mmol/l(4-6g/d4-6g/d)。)。長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥,加重營(yíng)養(yǎng)不良,另一方面,嚴(yán)格限鈉,血漿低鈉時(shí)RAAS活性增強(qiáng),尿

7、鈉排泄減少,形成難以糾正的惡性循環(huán)。 低鈉血癥及處理:低鈉血癥及處理:如果血鈉125mmol/L時(shí)應(yīng)該適當(dāng)?shù)南匏?。一般不推薦使用高滲鹽水溶液糾正低鈉血癥。肝硬化腹水患者如有重度的低鈉血癥(血鈉110mmol/l)或出現(xiàn)低鈉性腦病,可適當(dāng)靜脈補(bǔ)充3-5Nacl溶液50-100ml。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:一線治療避免腎毒性藥物 NSAIDs NSAIDs:如布洛芬、阿司匹林等,可致腎臟前列素合成從而減少腎血流灌注,增 加出現(xiàn)急性腎衰竭、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn); ACEIACEI和和ARBARB類(lèi)藥物:類(lèi)藥物:可引起血壓降低,腎功能損傷; 氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物:氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物:?jiǎn)斡没?/p>

8、與氨芐西林、美洛西林、頭孢類(lèi)等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性; 造影劑:造影劑:有可能加重腎功能異常患者腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:二線治療其它利尿劑 高度選擇性血管加壓素高度選擇性血管加壓素V2V2受體拮抗劑:受體拮抗劑:托伐普坦、利伐普坦等。該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。不良反應(yīng):口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等,需密切監(jiān)測(cè)血鈉及肝腎功能。 噻嗪類(lèi)利尿藥:可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗,可增加糖尿病的發(fā)生,因此肝硬化腹水患者不建議長(zhǎng)期應(yīng)用。鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶:系保鉀利尿藥,與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用有協(xié)同作用。如果螺內(nèi)酯不能耐受,可用阿米洛利替代治療,10-40mg

9、/d。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:二線治療其它藥物 特利加壓素:特利加壓素可減少內(nèi)臟血流,導(dǎo)致肝臟的血流量和門(mén)靜脈壓力降低。禁忌證:孕婦及未控制的高血壓;相對(duì)禁忌證包括缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等。 鹽酸米多君:為1 受體激動(dòng)劑,常用于治療低血壓,可增加肝硬化頑固型腹水患者24h尿量和鈉排泄,對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好療效。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:二線治療二線治療抽液及輸?shù)鞍?腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液 人血白蛋白:人血白蛋白:每放1000ml腹水,補(bǔ)充6-8g白蛋白,可以防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙。肝硬化腹

10、水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:二線治療二線治療TIPSTIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(TIPSTIPS): :TIPS不僅降低門(mén)靜脈壓力,緩解腹水,而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率25 -50 ,60歲以上者風(fēng)險(xiǎn)更高。TIPS會(huì)增加心臟前負(fù)荷,既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。因此,肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭(膽紅素5.8mg/dl以上)、膿毒血癥被認(rèn)為是TIPS的絕對(duì)禁忌證。肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:三線治療三線治療腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療 無(wú)細(xì)胞腹水濃縮回輸(CART):為一種有效的姑息性治療方法。大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。 腹腔 -引流泵 :一種自動(dòng)化腹水引流泵系統(tǒng),通過(guò)腹腔隧道PleurX引流導(dǎo)管將腹水回輸至膀胱,可通過(guò)正常排尿來(lái)消除腹水。腹腔-靜脈分流 與內(nèi)科治療比較,腹腔靜脈分流并發(fā)癥多、生存期無(wú)延長(zhǎng),臨床不推薦使用。 腎臟替代治療 肝硬化腹水的三線治療:肝硬化腹水的三線治療:三線治療三線治療肝移植 肝移植對(duì)于ChildC級(jí)肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染,在等待肝移植的患者中,對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者,有可能延緩進(jìn)行肝移植的時(shí)間。肝硬化腹水

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