經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)指南解讀(新)

1、 頸部無(wú)痕時(shí)代 1996年年Gagner等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù)等最早報(bào)道了經(jīng)頸部入路腔鏡下甲狀旁腺次全切除術(shù) 1997年年Hscher等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)等最先報(bào)道了胸壁入路腔鏡下右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù) 2001年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù)年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性腫物切除術(shù) Micooli等于等于2001年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)，腔鏡年報(bào)道腔鏡輔助下完成首例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)（甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroid surgery，ETS）適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨）適

2、應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大并在臨床中逐漸推廣，且不同入路的床中逐漸推廣，且不同入路的ETS先后被報(bào)道先后被報(bào)道在頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)（在頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)（scarless in the neck endo-scopic thyroidectomy，SET）中，胸前入路（胸乳或全乳暈入路）是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路）中，胸前入路（胸乳或全乳暈入路）是公認(rèn)首選的頸外途徑的入路u目前無(wú)統(tǒng)一手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)u1.甲狀腺良性腫瘤4cmu2.度腫大以?xún)?nèi)的原發(fā)性甲亢或繼發(fā)性甲亢u3.甲狀腺微小癌；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)局部浸潤(rùn)的2cm以?xún)?nèi)的分化型甲狀腺癌u4.美觀意愿強(qiáng)烈u1.不能耐受麻醉、手術(shù)的u2.凝血功能障礙的u3

3、.實(shí)性良性腫瘤6cm的u4.甲狀腺癌合并橋本或自身免疫性甲狀腺炎u(yù)5.4cm以上的分化型甲狀腺癌；存在局部浸潤(rùn)的；明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的u6.術(shù)前考慮甲狀腺未分化癌或者髓樣癌u7.既往有頸部手術(shù)史、放射史的，頸胸部畸形或瘢痕增生病人全身器官功能及有無(wú)禁忌證（心肺腦評(píng)估）腫瘤的良惡性，結(jié)節(jié)大小，與周?chē)M織器官如氣管、食管和動(dòng)靜脈的關(guān)系如影像學(xué)檢查考慮為惡性，盡可能明確其病理學(xué)類(lèi)型，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他部位轉(zhuǎn)移病人的頸部及胸部條件，包括乳房大小、有無(wú)胸廓（鎖骨）畸形、肥胖程度等情況常規(guī)行降鈣素及癌胚抗原（CEA）檢查，盡可能排除甲狀腺髓樣癌術(shù)前影像學(xué)懷疑或難除外惡性者，推薦常規(guī)開(kāi) 展細(xì)針穿刺細(xì)胞

4、學(xué)檢查，明確良惡性及病理學(xué)類(lèi)型；有條 件者，可開(kāi)展基因?qū)W檢測(cè)術(shù)前常規(guī)評(píng)估甲狀腺功能及相關(guān)抗體水平，明 確有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）及橋本甲狀腺炎；對(duì)于這兩 類(lèi)病人，須評(píng)估腺體大小及質(zhì)地等術(shù)前常規(guī)行頸部增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估腫瘤或轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)與周?chē)M織器官的關(guān)系，對(duì)于碘造影劑過(guò)敏者， 考慮行頸部增強(qiáng)MRI檢查，對(duì)于曾經(jīng)有隆胸史的病人，建 議加做胸部CT或者M(jìn)RI檢查喉鏡評(píng)估：明確腫瘤與氣管關(guān)系喉鏡評(píng)估：明確腫瘤與氣管關(guān)系 SET術(shù)前準(zhǔn)備和開(kāi)放手術(shù)基本一致l 甲亢病人，術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行甲亢術(shù)前準(zhǔn)備，要在甲亢癥狀基本控制后，常規(guī)口服Lugol液1014 d，以減少?lài)中g(shù)期出血及甲亢危象可能（簡(jiǎn)化程序： Lu

5、gol液10滴 3/日 d1-7 ，地塞米松針10mg iv qd 術(shù)前3天）l 當(dāng)腺體較大（130 mL）時(shí)，手術(shù)較為困難，為預(yù)防術(shù)中大出血，術(shù)前可以先行超選擇性甲狀腺上、下動(dòng)脈栓塞觀察孔：中間切口，兩乳頭連線中點(diǎn)偏右1橫指，10 mm操作孔1：左側(cè)乳暈，10-11點(diǎn)位置，5 mm操作孔2：右側(cè)乳暈1-2點(diǎn)位置，5 mm 胸乳入路切口示意圖胸骨正中線胸骨正中線觀察孔：中間切口，右乳暈2-4點(diǎn)位置，10 mm操作孔 1：左側(cè)乳暈10-11點(diǎn)方向，5 mm操作孔2：右側(cè)乳暈11-12點(diǎn)方向，5 mm 全乳暈入路示意圖n常規(guī)內(nèi)鏡器械常規(guī)內(nèi)鏡器械：10 mm的30度腔鏡系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)系統(tǒng)、內(nèi)鏡下

6、能量器械、甲狀腺穿刺器1套（ 10 mm trocar X1 、5 mmtrocar X2）、電凝鉤、吸引器、無(wú)創(chuàng)抓鉗、分離鉗、持針器等。n特殊器械特殊器械：注水器、皮下分離器或者可視的剝離器、專(zhuān)用拉鉤2-4只、神經(jīng)檢測(cè)多功能分離鉗 病人體位取“人”字位，仰臥，肩部墊枕，枕部墊頭圈，保持頸部輕度過(guò)伸位。雙下肢外展成角（45 60），繃帶妥善固定。雙臂內(nèi)收于身體兩側(cè)，固定。主刀醫(yī)師位于病人雙下肢之間，或根據(jù)個(gè)人習(xí)慣站立于病人側(cè)方。第一助手坐于病人右側(cè)扶鏡，第二助手根據(jù)病變位置選擇于病人身體兩側(cè)持腔鏡拉鉤，器械臺(tái)及洗手護(hù)士位于病人左側(cè)。 皮下注射膨脹液（皮下注射膨脹液（ 1 100 000 腎上腺

7、素的生理鹽水腎上腺素的生理鹽水 7080 mL 加加 20-30 mL羅哌卡因混合羅哌卡因混合） 分離棒皮下建立預(yù)通路，分離棒皮下建立預(yù)通路，置入置入10mmtrocar并導(dǎo)入腔鏡和能量器械，并導(dǎo)入腔鏡和能量器械，二氧化碳二氧化碳?jí)毫S持于壓力維持于6-8mmHg，進(jìn)而銳性分離皮下組織，建立手術(shù)空間進(jìn)而銳性分離皮下組織，建立手術(shù)空間 皮瓣分離范圍：于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣皮瓣分離范圍：于頸闊肌深面至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳頭肌外側(cè)緣空間維持空間維持方法方法 免充氣 充氣（優(yōu)選） 混合 壓力 10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，容易出現(xiàn)高碳酸血癥或皮

8、下氣腫等 SET 切除腺體的原則和范圍與開(kāi)放手術(shù)基本一致，良性疾病可行腺葉近全切除或者次全切除，對(duì)于惡性腫瘤需行腺葉或甲狀腺全切除時(shí)。SET手術(shù)中要避免氣管、食管的損傷；注意保護(hù)甲狀旁腺以及喉上神經(jīng)外側(cè)支與RLN。 建議采用中間入路 使用能量器械離斷重要的血管時(shí)，包括甲狀腺上極血管，下動(dòng)脈及甲狀腺中靜脈，應(yīng)使用移行凝閉或者分次凝閉切割法 SET 可使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，有利于保護(hù) RLN 和EBSLN SET中，顯露RLN后，建議置入干紗條帶，置于RLN表面保護(hù)神經(jīng)，超聲刀的功能刀頭遠(yuǎn)離RLN以避免超聲刀的熱灼傷，保持超聲刀與 RLN 的安全距離在 3 mm 以上原則：甲狀腺乳頭狀癌需要常規(guī)行中央

9、區(qū)淋巴結(jié)清掃，SET的清掃范圍應(yīng)與開(kāi)放手術(shù)一致。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估，對(duì)于無(wú)法達(dá)到開(kāi)放清掃范圍的病例，不應(yīng)推薦SET 術(shù)中可使用淋巴結(jié)示蹤劑，通過(guò)甲狀旁腺的負(fù)顯影可以更好地予以保護(hù) 行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，可以行分塊清掃 術(shù)中應(yīng)盡量原位保留下位甲狀旁腺，確實(shí)無(wú)法原位保留者，可行自體移植 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合，腔鏡下根治有困難者，或者術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血等情況，建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)原則：SET的清掃范圍應(yīng)與開(kāi)放手術(shù)一致。根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)及其腫瘤的位置，結(jié)合術(shù)中清掃淋巴結(jié)的冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果，選擇性清掃區(qū)、區(qū)及部分B區(qū)或者加A/B區(qū) 擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃難度較大，對(duì)手術(shù)者技能要求很高，不作為常

10、規(guī)推薦 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如位于鎖骨上平面1.5 cm以下者，淋巴結(jié)固定或侵犯重要組織，或者囊性變，不建議行SET腔鏡清掃 建議盡量保留胸導(dǎo)管及淋巴導(dǎo)管，如有破損，可使用縫合結(jié)扎、一次性可吸收夾或者鈦夾夾閉原則：用標(biāo)本袋完整取出標(biāo)本是防止甲狀腺及其腫瘤異位種植的關(guān)鍵。無(wú)菌蒸餾水沖洗，是減少術(shù)后異位種植的必要步驟，無(wú)論是良性或者惡性病人，都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。蒸餾水浸泡只能破壞游離單個(gè)細(xì)胞，主要通過(guò)反復(fù)沖洗將組織塊帶出減少種植擇區(qū)性的淋巴結(jié)清掃難度較大，對(duì)手術(shù)者技能要求很高，不作為常規(guī)推薦 標(biāo)本應(yīng)置入堅(jiān)實(shí)而不易破裂的標(biāo)本袋中完整取出。 手術(shù)創(chuàng)面（包括手術(shù)空間及隧道）應(yīng)該用無(wú)菌的蒸餾水反復(fù)沖洗干凈。 術(shù)后出血仍然是SET術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后12 h以?xún)?nèi)，也有術(shù)后第3天拔管時(shí)發(fā)生。一般分為隧道出血、手術(shù)空間出血及甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面的出血。 術(shù)后出血，如果有必要再次手術(shù)，推薦首選再次行腔鏡下止血 術(shù)后出血致呼吸困難或窒息危及生命時(shí)，建議立即采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù) 考慮隧道內(nèi)出血時(shí)可行局部打包縫扎止血，關(guān)鍵要封閉隧道內(nèi)口，防止鮮血流入手術(shù)野 皮下氣腫或縱隔氣腫若不影響呼吸和循環(huán)功能，無(wú)須特殊處理 皮