雞西二熱2號機(jī)組跳閘事故分析報(bào)告

1、.雞西二熱 “3.10”事故分析報(bào)告一、事故經(jīng)過：事故前工況：1號機(jī)組停機(jī)檢修，2號機(jī)組負(fù)荷262MW代熱網(wǎng)運(yùn)行，主蒸汽壓力15.19 MPa ，流量879噸/小時(shí)，主蒸汽溫度535。凝汽器真空-94.2kpa，循環(huán)水母管入口壓力0.08MPa，回水壓力0.055 MPa，三瓦軸振11m,四瓦軸振2011m,2號機(jī)D循環(huán)水泵投入，C循環(huán)水泵備用，1號機(jī)A循環(huán)水泵投入，1號塔停止，2號塔投入，1、2號水塔聯(lián)絡(luò)門閘門均在開啟狀態(tài)。14:40分 1號機(jī)巡檢員鄭某在循環(huán)水泵房及水塔巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2號水塔水位距水塔地面約10cm且水位有升高的趨勢，而1號塔水位距水塔地面約有30cm，巡檢員將此情況匯報(bào)給值長

2、王某，值長會同巡檢員去就地查看，判斷由于運(yùn)行的循環(huán)水均回流至2號塔造成2號水塔水位偏高，為防止2號水塔溢流跑水，15:04分值長令巡檢員在就地電動操作稍開1號水塔防凍門，以保持1、2水塔水位平衡，巡檢員電動操作1號水塔防凍門5秒后，便將此閥門按停止位，隨后值長去1號水塔查看防凍管開啟狀況，未發(fā)現(xiàn)1號水塔有進(jìn)水跡象，15：10分便令巡檢員將1號水塔防凍門再稍開一些，巡檢員隨后到水塔就地閥門柜前繼續(xù)操作開啟1號水塔防凍門，操作過程中值長發(fā)現(xiàn)巡檢員操作的閥門是2號水塔上塔截門，便制止其操作，隨后便又到水塔邊觀察水位變化，15：10：10巡檢員意識到錯(cuò)誤后，誤認(rèn)為該閥門不該開啟，便將此閥門關(guān)閉，15:

3、11：07 全關(guān)#2上塔門，供回水母管壓力都升高到0.3MPa真空開始下降，15:11：10集控室內(nèi)2號機(jī)監(jiān)盤人員（副值）發(fā)現(xiàn)二號機(jī)真空下降，便對影響真空系統(tǒng)的畫面進(jìn)行檢查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，負(fù)荷238MW,值班人員（主值）手動啟動備用真空泵。當(dāng)檢查循環(huán)水泵畫面時(shí)發(fā)現(xiàn)，D循環(huán)水泵出口壓力由正常運(yùn)行時(shí)的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判斷D循環(huán)水泵出口門可能誤關(guān)，15：12：36啟動C循環(huán)水泵運(yùn)行，真空仍持續(xù)下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空值報(bào)警，負(fù)荷229MW，匯報(bào)值長，排汽溫度漲到56.8。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽溫度

4、62，真空到跳閘值，負(fù)荷222MW，三瓦和四瓦軸振開始緩慢上漲；15:13.46 真空-70 KPa，排氣溫度66.5，15:14.10 真空-50 KPa ,排氣溫度74，負(fù)荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排氣溫度85，負(fù)荷190MW;15:15.10真空0 負(fù)荷180MW,排氣溫度101度。15:15.18 排氣溫度144，主機(jī)和小機(jī)排大氣門爆破，負(fù)荷179MW， 15:16.05監(jiān)盤人員(主值)發(fā)現(xiàn)2號機(jī)冷卻水塔上塔門由原來的全開位變成全關(guān)位，便令就地操作的巡檢鄭某立即開啟此閥門，一分鐘后全開。15：16：39主值開始減負(fù)荷，15：20：00機(jī)組負(fù)荷減到100MW,隨后

5、值長在廠房外聽到爆破聲跑回到控制室，汽機(jī)專工、能耗部副主任、生產(chǎn)副總經(jīng)理(運(yùn)行副總兼能耗管理部主任當(dāng)時(shí)因事不再現(xiàn)場)等管理人員聽到聲音后幾乎同時(shí)跑到集控室，15：23：08負(fù)荷減到37MW,15：24：29負(fù)荷減到0，排氣溫度227，沒有打閘（誤認(rèn)為可以在線處理排大氣門），15:27.44 排氣溫度240度，三瓦軸振漲到74m，四瓦漲到108m，生產(chǎn)副總經(jīng)理令機(jī)組打閘。檢修處理完畢后18:48 啟動真空泵抽真空，當(dāng)時(shí)排氣溫度已經(jīng)降到88，20:33 機(jī)組并網(wǎng)。二、事故原因：1、巡檢人員鄭某誤關(guān)#2機(jī)組上塔門，造成循環(huán)水中斷是本次事件的直接原因。1號機(jī)巡檢鄭某在對公用循環(huán)水系統(tǒng)閥門操作時(shí)，未及時(shí)

6、與集控室監(jiān)盤人員聯(lián)系，在對1號水塔防凍門二次操作時(shí)，未認(rèn)真核對閥門名稱及狀態(tài)，誤將2號水塔上塔門進(jìn)行開啟操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)操作有誤時(shí)，又錯(cuò)誤的將此閥門關(guān)閉，導(dǎo)致2號機(jī)凝汽器循環(huán)冷卻水不流通，2號機(jī)組真空急劇下降，最終機(jī)組停機(jī)。2、主保護(hù)沒投，沒有按規(guī)定快速減負(fù)荷是排大氣門爆破的主要原因。由于2號機(jī)組低真空保護(hù)從2月29日啟動后未投入，導(dǎo)致此次2號機(jī)組真空下降到機(jī)組跳閘值-80.7kpa時(shí)也未動作跳機(jī)，致使機(jī)組低壓缸排氣門動作。3、鍵盤人員事故處理能力不強(qiáng)，是造成處理延誤的又一原因。2號機(jī)集控監(jiān)盤人員由于經(jīng)驗(yàn)不足，對真空下降情況判斷有誤，不能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)真空降低的原因， 機(jī)組發(fā)生異常時(shí)處理不當(dāng)，導(dǎo)致事

7、故的發(fā)生。4、運(yùn)行人員和管理人員有章不循，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，是造成事故處理延誤的直接原因。2號機(jī)組低壓缸排氣門動作后，值長忙于聯(lián)系外圍系統(tǒng)操作及向省電網(wǎng)公司匯報(bào)，未及時(shí)下令將機(jī)組打閘停機(jī)。主值和單元長沒有及時(shí)快速減負(fù)荷。5、循環(huán)水閥門標(biāo)識是臨時(shí)標(biāo)識，沒有設(shè)備的雙重名稱。給運(yùn)行人員誤操作帶來隱患。（見圖片）6、運(yùn)行方式不合理，此運(yùn)行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點(diǎn)的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個(gè)水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運(yùn)行泵取水點(diǎn)都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個(gè)水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時(shí)發(fā)生了誤操作事故。三、暴漏問題：1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，運(yùn)行管理不順

8、暢。本次誤操作事故的直接責(zé)任者為2010年大學(xué)畢業(yè)生，在此次操作過程中，表現(xiàn)出對設(shè)備系統(tǒng)不熟悉，業(yè)務(wù)技能水平不高，現(xiàn)場實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)不足，對運(yùn)行操作最關(guān)鍵的“四對照、四把關(guān)”工作要求不掌握、不執(zhí)行。本次事故，雖操作人員第一次接到操作指令時(shí)，操作正確；但第二次接到相同的操作指令時(shí)，就錯(cuò)誤地操作了另外一個(gè)閥門，說明操作人在沒有聽清楚操作命令的情況下就進(jìn)行了第二次操作，后期在監(jiān)護(hù)人發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，下達(dá)事故處理命令后，慌亂操作，反映出二熱公司運(yùn)行人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，沒有針對提高專業(yè)技術(shù)水平和工作能力、提高應(yīng)急情況下的處理能力、制定出切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃，使生產(chǎn)人員的崗位、技能培訓(xùn)工作針對性不強(qiáng)。從而使沒有

9、多少工作經(jīng)驗(yàn)的操作人員，在普通的操作中，犯下低級錯(cuò)誤，釀成機(jī)組跳閘停機(jī)事故。從當(dāng)事人講述操作的經(jīng)過來看，也反映出操作人、監(jiān)護(hù)人在操作時(shí)，沒有對此次操作引起足夠的重視，沒有對操作的危險(xiǎn)性認(rèn)真分析，存在思想麻痹現(xiàn)象。并在操作過程中沒有和集控監(jiān)盤人員進(jìn)行聯(lián)系就擅自操作，存在操作隨意。也喪失了錯(cuò)誤操作發(fā)生后，監(jiān)盤人員第一時(shí)間能夠從運(yùn)行參數(shù)上發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并第一時(shí)間進(jìn)行事故處理的時(shí)機(jī)，說明我們的運(yùn)行管理還不夠順暢，各級崗位的責(zé)任制沒有得到有效落實(shí)。2、系統(tǒng)運(yùn)行方式管理規(guī)定不完善，沒有循環(huán)水系統(tǒng)優(yōu)化運(yùn)行管理規(guī)定。此次事故發(fā)生前循環(huán)水的運(yùn)行方式為兩機(jī)一塔運(yùn)行方式，此方式是二熱公司循環(huán)水系統(tǒng)在進(jìn)入冬季后長時(shí)間運(yùn)行的

10、一種方式，但在運(yùn)行規(guī)程中、技術(shù)措施交代本，系統(tǒng)變更記錄本等技術(shù)措施材料中，沒有對此運(yùn)行方式從運(yùn)行操作、注意事項(xiàng)、改變系統(tǒng)運(yùn)行方式等做任何規(guī)定。也沒有技術(shù)管理人員對集控運(yùn)行人員培訓(xùn)、交代等管理痕跡。暴漏出我們的運(yùn)行規(guī)程、技術(shù)措施等規(guī)章制度修訂不及時(shí)、不完善、不健全，規(guī)章制度得不到有效的落實(shí)，技術(shù)管理人員培訓(xùn)責(zé)任沒有落實(shí)。此運(yùn)行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點(diǎn)的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個(gè)水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運(yùn)行泵取水點(diǎn)都在水塔聯(lián)絡(luò)溝道，使兩個(gè)水塔水位產(chǎn)生較大偏差，又恰恰是為了調(diào)節(jié)水位偏差時(shí)發(fā)生了誤操作事故。說明我們的技術(shù)管理還存在著較大的差距，對特殊運(yùn)行方式的合理

11、性分析的不夠，沒有采取有針對性的防范措施，給事故的產(chǎn)生埋下了隱患。3、三講一落實(shí)工作開展不夠扎實(shí)、不全面本次誤操作事故的次要責(zé)任者是當(dāng)值值長，在進(jìn)行操作前，沒有對此次操作進(jìn)行講解，對主要操作步驟、注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)點(diǎn)、防范措施沒有對操作人進(jìn)行交代，且在下達(dá)操作任務(wù)后，也沒有抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵點(diǎn)，做好重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，沒有采取有效的防范措施，在操作人員對要進(jìn)行的操作重視程度不夠，工作態(tài)度隨意、操作思路不清晰的情況下。發(fā)生錯(cuò)誤操作后，由于沒有掌握操作失誤后的有效應(yīng)對措施，最終釀成事故。從事故的發(fā)生經(jīng)過來看，反映出雞西二熱公司的三講一落實(shí)工作開展的還不夠深入，還沒有做到事事講，基礎(chǔ)性工作開展的還不夠扎實(shí)。生產(chǎn)人

12、員在日常工作中，對“講任務(wù)、講風(fēng)險(xiǎn)、講措施、抓落實(shí)”沒有深刻理解，沒有掌握這四個(gè)環(huán)節(jié)工作的要點(diǎn)；對三講一落實(shí)工作中“講風(fēng)險(xiǎn)”，缺乏思想認(rèn)識；反映到具體工作中，表現(xiàn)出沒有安全風(fēng)險(xiǎn)意識，工作隨意。4、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，事故處理混亂。本次事故，運(yùn)行人員有兩個(gè)方面工作嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程。一是在執(zhí)行重要操作時(shí)操作人員沒有及時(shí)聯(lián)系監(jiān)盤人員；二是處理過程中沒有按照規(guī)程規(guī)定快速減負(fù)荷。監(jiān)盤人員和操作人員不聯(lián)系，監(jiān)盤人員對操作后產(chǎn)生的結(jié)果就沒有做到有效的處理。錯(cuò)過了最佳事故處理時(shí)機(jī)，暴露出二熱公司在巡檢操作時(shí)隨意性大，運(yùn)行管理存在的諸多管理漏洞，相關(guān)規(guī)章制度沒有嚴(yán)格落實(shí)，組織措施和技術(shù)措施流于形式，工作層次不清

13、晰，管理比較粗放。在事故發(fā)生后，15:11：10發(fā)現(xiàn)真空下降到排大氣門爆破共4分多鐘，沒有快速減負(fù)荷，5分鐘半后才開始減負(fù)荷。暴露了運(yùn)行人員對緊急停機(jī)條件不熟悉，單元長沒有起到事故處理指揮作用（當(dāng)時(shí)值長沒在集控室），對產(chǎn)生的后果估量不足，思想麻痹。也沒有及時(shí)匯報(bào)部門和公司領(lǐng)導(dǎo)。負(fù)荷從179MW減到0用了近8分鐘，減負(fù)荷過程中雖然能耗管理部專工、副主任、公司生產(chǎn)副總經(jīng)理已到現(xiàn)場，但對機(jī)組狀況了解不清楚，對事故處理沒有落實(shí)崗位職責(zé)，有怕?lián)?zé)任的思想，請示上級領(lǐng)導(dǎo)對主要的操作下達(dá)命令，耽誤了事故處理的最佳時(shí)機(jī)，造成了損失的加重。暴露出各級人員對本崗位的工作職責(zé)掌握不清，執(zhí)行力和執(zhí)行能力不足的現(xiàn)狀。制

14、度落實(shí)還存在較大差距。生產(chǎn)指揮系統(tǒng)混亂。5、主保護(hù)管理制度和熱工邏輯投退管理執(zhí)行不到位。雞西二熱2號機(jī)組從啟機(jī)后，在機(jī)組運(yùn)行穩(wěn)定后，低真空保護(hù)一直沒有投入。這種運(yùn)行方式，已經(jīng)嚴(yán)重違反運(yùn)行規(guī)程的工作要求。這暴露出雞西二熱技術(shù)監(jiān)控管理工作混亂、熱工保護(hù)投停制度執(zhí)行不到位，汽機(jī)運(yùn)行專工、熱工專工等技術(shù)監(jiān)控管理人員沒有盡到本崗位的技術(shù)監(jiān)控管理責(zé)任。本次事故過程中，2號機(jī)組真空下降到機(jī)組跳閘值-80.7kpa時(shí)，機(jī)組未動作跳機(jī)，造成主機(jī)低壓缸排氣門及小機(jī)排氣門全部損壞，擴(kuò)大了事故范圍。使2號機(jī)再次啟機(jī)時(shí)，因?yàn)閾屝拊O(shè)備，延時(shí)2小時(shí)左右。說明運(yùn)行人員對規(guī)程掌握不好，執(zhí)行規(guī)程不到位。6、安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有逐級

15、落實(shí)到位運(yùn)行操作規(guī)程明文規(guī)定“凝汽器真空低于極限值-80.7kpa時(shí)要緊急停機(jī)”，且要求相關(guān)生產(chǎn)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員沒有果斷采取措施，任由2號機(jī)組在排氣門爆破后，繼續(xù)運(yùn)行、形成容易造成機(jī)組大軸彎曲的危險(xiǎn)局面。在主要領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)停機(jī)命令后，才進(jìn)行打閘停機(jī)。這反映出現(xiàn)場管理人員，存在一是對自身工作崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有把握清楚，在關(guān)鍵時(shí)刻沒有執(zhí)行自己的工作職責(zé)；二是存在對工作標(biāo)準(zhǔn)沒有準(zhǔn)確掌握的不自信。從這個(gè)問題可以看出，雞西二熱的運(yùn)行管理人員，還需要從專業(yè)能力上進(jìn)行提高，把握自己工作崗位應(yīng)盡的責(zé)任。雞西二熱本次停機(jī)事故，反映出的安全生產(chǎn)問題是多方面的。通過本次事故的現(xiàn)象看問題本

16、質(zhì)，可以發(fā)現(xiàn)雞西二熱在責(zé)任制落實(shí)、規(guī)章制度落實(shí)、技術(shù)監(jiān)控管理、三講一落實(shí)活動開展等工作方面，存在規(guī)章制度執(zhí)行不到位、責(zé)任制落實(shí)不到位等諸多著管理粗放現(xiàn)象。雞西二熱要深刻清醒的認(rèn)識本次事故的性質(zhì)，高度重視本次事故中發(fā)現(xiàn)的問題，從“兩落實(shí)”的角度上深度分析當(dāng)前安全生產(chǎn)的癥結(jié)，制定切合實(shí)際的整改技術(shù)措施，認(rèn)真合理的落實(shí)整改時(shí)限和責(zé)任，保證問題整改按期完成。抓住以“兩落實(shí)”為重點(diǎn)的安全生產(chǎn)管理主線，健全完善各級崗位責(zé)任制，強(qiáng)化每名員工履責(zé)的意識，必須將三講一落實(shí)、“兩票三制”、技術(shù)監(jiān)控等基礎(chǔ)性安全管理工作做細(xì)、做實(shí)，保證人身及設(shè)備安全。要強(qiáng)化制度的完善和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)各級管理人員的培訓(xùn)和考試，強(qiáng)化責(zé)任制落實(shí)和執(zhí)行力，為安全生產(chǎn)工作奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。四、整改措施：1、實(shí)現(xiàn)循環(huán)水系統(tǒng)閥門遠(yuǎn)程調(diào)整操作，并增加限制條件，從邏輯上避免該系統(tǒng)閥門的誤操作。2、建立健全完善的熱工保護(hù)投停制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。理順熱工邏輯測點(diǎn)強(qiáng)制管理情況，實(shí)行審批手續(xù)。3、加強(qiáng)能耗部人員的技術(shù)培訓(xùn)工作，特別是新上崗及串崗人員的培訓(xùn)工作，提高操作技能，增強(qiáng)其操作的風(fēng)險(xiǎn)意識，提高判斷異常和故障的能力，嚴(yán)格按照操作規(guī)