冠心病搭橋手術(shù)

1、PBL第三幕 2012級(jí)臨床19班28號(hào) 劉趙陽(yáng)29號(hào)劉 杰30號(hào)邊旭東31號(hào)沈冬蕾第一場(chǎng) 劉先生在病情穩(wěn)定后通過(guò)冠脈造影對(duì)其冠狀動(dòng)脈進(jìn)行了檢查。提示前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈存在多出狹窄大于75%，最重達(dá)90%。醫(yī)生建議搭橋手術(shù)，但費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，劉先生猶豫了。1你知道什么是冠脈造影嗎？冠脈造影時(shí)會(huì)經(jīng)過(guò)哪些血管途徑呢？冠狀動(dòng)脈造影簡(jiǎn)稱冠脈造影，冠脈造影術(shù)是將特殊的造影導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺后送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，向冠脈內(nèi)注入造影劑，是使冠狀動(dòng)脈在X線下顯影的方法。冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血液的血管，分為左、右冠狀動(dòng)脈，分別直接開(kāi)口于主動(dòng)脈根部的左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)，由此開(kāi)始向心臟表面延伸并不斷分支進(jìn)入心

2、臟，由于血液與血液壁是同樣不透光的，且與心臟重疊，所以血管腔內(nèi)發(fā)生有粥樣斑塊或狹窄時(shí)，在普通X光下是無(wú)法看出的，只有通過(guò)血管造影才能發(fā)現(xiàn)這些病變。冠脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠脈造影完全正常的急性下壁心肌梗死冠脈造影完全正常的急性下壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類似樹(shù)狀，有許多大小不同的分支，但個(gè)體差異大，行走方向各異。正常冠狀動(dòng)脈主要有兩大分支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）起源于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時(shí)

3、分為前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應(yīng)部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出，即對(duì)角支（D）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動(dòng)脈(RCA)開(kāi)口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。 冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠（紅色） 二、左冠。 左冠的開(kāi)始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色） 左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）現(xiàn)在添加一根很重

4、要的分支來(lái)自右冠的分支-后降支（紫色）1 1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）-分分別在心臟左緣和右緣，別在心臟左緣和右緣，2 2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部，右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部，右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）3 3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）止一對(duì)）在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血

5、管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對(duì)角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支. 第3對(duì)角支（藍(lán)白相間色）.1、右優(yōu)勢(shì)型： 67% 就是我們上面介紹的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血2、均衡性： 28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個(gè)末端融合而成，你中有我，我中有你3、左優(yōu)勢(shì)型： 5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血從右股動(dòng)脈插管，經(jīng)過(guò)哪些途徑到達(dá)左冠狀動(dòng)脈？右側(cè)股動(dòng)脈-右側(cè)髂外動(dòng)脈-右側(cè)髂總動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈-胸主動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-升主動(dòng)脈-左心室-冠狀動(dòng)脈-左側(cè)

6、冠狀動(dòng)脈橈動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈 -肱動(dòng)脈 - 鎖骨下動(dòng)脈-頭臂干- 升主動(dòng)脈-主動(dòng)脈根部-左右冠狀動(dòng)脈口冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的主要作用是可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無(wú)、嚴(yán)重程度和病變范圍;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有無(wú);同時(shí)可以兼顧左心功能評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果;并可以進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)。以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的時(shí)，其適應(yīng)癥包括如下幾點(diǎn)： 不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行

7、鑒別，為明確診斷者； 有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者； 無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者； 不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯； 不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，為進(jìn)行鑒別； 冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛； 無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要； 非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，

8、可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的時(shí)，其適應(yīng)癥為： 穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活； 不穩(wěn)定型心絞痛； 原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)； 發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)； 急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療； 梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制； 冠脈內(nèi)溶栓治療者； 靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解； 溶栓治療有禁忌癥者； 靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗

9、死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。 陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。 其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證對(duì)碘或造影劑過(guò)敏。有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。為糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等患者。嚴(yán)重的肝、

10、腎功能不全者。6.出血性疾病，如出血和凝血功能障礙患者7患者身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者8發(fā)熱及重度感染性疾病者9不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染；嚴(yán)重貧血（血紅蛋白80g/l）；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；語(yǔ)言中的活動(dòng)性出血；尚未控制的高血壓；腦血管意外急性期等患者。目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁忌證是相對(duì)的，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心律失常等也可行冠狀動(dòng)脈造影，甚至優(yōu)于心臟原因而危及患者生命急需行冠狀動(dòng)脈造影者，無(wú)需考慮其禁忌證。2 冠狀動(dòng)脈狹窄的機(jī)制是什么？血脂水平與冠脈狹窄有什么關(guān)系呢？ 冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈硬化狹窄的機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬

11、化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化中最常見(jiàn)而重要的類型，其中最常見(jiàn)而重要的類型，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化Atherosclerosis 1. 是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病. 2. 部位：大中動(dòng)脈。3. 病變特點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著纖維增生，深部成分壞死，崩解，形成粥樣物使動(dòng)脈壁變硬。4. 好發(fā)年齡： 中老年人動(dòng)脈硬化（動(dòng)脈硬化（arteriosclerosisar

12、teriosclerosis）泛指動(dòng)脈壁增厚、變硬并泛指動(dòng)脈壁增厚、變硬并失去彈性的一類疾病，包括：失去彈性的一類疾病，包括： 1、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化（AS） 2、動(dòng)脈中層鈣化、動(dòng)脈中層鈣化（Moncheberg medial calcification） 3、細(xì)動(dòng)脈硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）CM, VLDL, IDL, LDL, HDL血脂水平與冠脈狹窄的關(guān)系血脂水平與冠脈狹窄的關(guān)系冠脈輕及重度狹窄患者血清TC、TG及LDL-C升高，HDL-C降低，具有明顯差異（P0.05）；TG、HDL-C在不同狹窄組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC、LDL-C作為冠狀動(dòng)脈

13、粥樣硬化發(fā)生的基礎(chǔ)因素，決定血管病變，TG、HDL-C影響冠脈狹窄程度，可能是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素。TC及LDL-C隨著冠脈狹窄程度的增加，分別呈升高趨勢(shì)，與正常組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）,這可能提示在冠脈粥樣硬化中，高水平LDL和TC的血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)因素。HDL-C、TG水平隨著冠脈狹窄程度增加而逐漸降低，呈下降趨勢(shì)，不同狹窄組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P右主干左主干或左旋支后降支斑塊性病變多發(fā)生于血管的心壁側(cè)半月形增厚 管腔偏心性狹窄。管腔狹窄分級(jí)： I級(jí) 25% II級(jí) 26-50% III級(jí) 51-75% IV級(jí) 76%二、冠狀動(dòng)脈性心臟病二、冠狀動(dòng)脈性心臟病

14、3 除了藥物治療外你還知道哪些治療方法？目前可以把冠心病的治療手段歸納為三類：（1）藥物治療（2）介入治療（3）外科手術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化只是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)局部突觸表現(xiàn)。盡管外科手術(shù)可以糾正已經(jīng)存在的心肌缺血，但其根本的病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化卻沒(méi)有絲毫的改變，而且它還在不斷地演變發(fā)展。所以內(nèi)科治療就顯得格外的重要。內(nèi)科治療最重要的三個(gè)措施是：戒煙、控制血壓、血脂和合理膳食介入治療（介入治療（PCI）主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、血管內(nèi)支架術(shù)、激光血管成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)（DCA）、斑塊旋磨術(shù)（ROTA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療激光心肌再血管化（LTMR）切割球囊血管成形術(shù)冠狀動(dòng)脈支架

15、置入術(shù)冠脈成形術(shù)通常用于患單支或雙支病變的患者外科治療外科治療在這里主要是指通過(guò)外科手術(shù)使心肌得到再血管化。最早的嘗試是將IMA遠(yuǎn)端埋入心肌內(nèi)，或?qū)⒐跔顒?dòng)脈梗阻處切開(kāi)并以補(bǔ)片加寬。而目前通用的方法是在冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端與體循環(huán)之間建立血流旁路。最常用的方法是在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端用自體GSV搭橋，或者用IMA遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端相吻合，是病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運(yùn)。目前在冠心病的治療中，外科手術(shù)的治療效果仍然是最為確切的。為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷，近年來(lái)發(fā)展了微創(chuàng)GABG手術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，英文Coronary

16、Artery Bypass Grafting縮寫(xiě)CABG，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)始于1964年，是一項(xiàng)用于替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。其方法為用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈，也有用橈動(dòng)脈，帶蒂胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和其它肢體動(dòng)靜脈)在升主動(dòng)脈根部與病變冠狀動(dòng)脈梗阻以遠(yuǎn)建立一條血管通路，使心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)所架的血管橋，繞過(guò)冠狀動(dòng)脈病變部位，流向冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血的心肌，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供，帶蒂動(dòng)脈不必與升主動(dòng)脈根部相接。手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，需使用體外循環(huán)，也就

17、是傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG);也可在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，即非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pump CABG，即OPCAB或OPCABG)。目前國(guó)內(nèi)非體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)超過(guò)體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥冠心病治療分為藥物治療，內(nèi)科介入治療(冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張即PTCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入PCI)和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))是冠心病治療的最后手段，其適應(yīng)癥并非一成不變，隨著內(nèi)、外科技術(shù)演變，適應(yīng)癥也會(huì)變化。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布冠心病治療指南，并經(jīng)常更新，從循證醫(yī)學(xué)原則出發(fā)，專門(mén)討論冠心病外科治療適應(yīng)癥。一般的，冠心病

18、患者，藥物治療和內(nèi)科介入治療無(wú)效、不合適治療、治療效果明顯不佳或治療風(fēng)險(xiǎn)極大，都可能適合手術(shù)治療。1、穩(wěn)定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%，冠狀動(dòng)脈三支病變者，尤其心功能左室射血分?jǐn)?shù)低者。2、不穩(wěn)定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%。3、心肌梗塞后:內(nèi)科介入治療失敗者，患者癥狀持續(xù)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損。4、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄:冠狀動(dòng)脈三個(gè)主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)有重度狹

19、窄者(狹窄程度超過(guò)75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術(shù)。5、冠心病導(dǎo)致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動(dòng)脈三支病變所致。6、內(nèi)科介入治療失敗病例。7、既往曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，出現(xiàn)癥狀，非外科治療無(wú)效病例。2005年ACC(美國(guó)心臟病學(xué)院)/AHA(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì))指南中說(shuō)明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療: 左主干冠狀動(dòng)脈病變;所有三支冠狀動(dòng)脈病變(左前降支、右冠狀動(dòng)脈和左回旋支);不適合通過(guò)介入治療的彌漫性疾病。2011年ACCF(美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì))/AHA(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì))CABG指南進(jìn)一步指出:在合并其他高風(fēng)險(xiǎn)疾病比如嚴(yán)重心功能不全(如低射血分?jǐn)?shù))或糖尿病的患者中，冠脈

20、搭橋是首選治療。4 你認(rèn)為接下來(lái)他應(yīng)該怎樣治療呢？冠脈造影顯示前降支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈多處狹窄大于75%，最重達(dá)90%介于以上檢查劉先生應(yīng)該內(nèi)科與外殼結(jié)合治療，病情穩(wěn)定時(shí)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，否則有心梗的危險(xiǎn)。第二場(chǎng) 劉先生的愛(ài)人認(rèn)為醫(yī)院有過(guò)度醫(yī)療的可能，拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字，后經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后，劉先生接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)很成功。現(xiàn)在他的活動(dòng)耐力有了明顯提升，到目前為止還沒(méi)有心絞痛發(fā)作。1.你認(rèn)為劉先生還會(huì)發(fā)作心絞痛嗎？會(huì)會(huì)手術(shù)預(yù)后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，30天手術(shù)死亡率小于1%。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后取決于各種因素，如橋血管，靶血管的質(zhì)量，外科大夫顯微外科吻合技術(shù)，患者的血

21、糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管阻塞是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成功的手術(shù)通常能維持靜脈橋10年(60%以上)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋15年(90%以上)的通暢率。橋血管的通暢率冠脈搭橋術(shù)后的幾個(gè)月至幾年，血管橋會(huì)病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決于一些因素，包括血管橋的類型，截取橋血管時(shí)是否損傷血管內(nèi)膜，冠狀動(dòng)脈病變程度如動(dòng)脈壁增厚鈣化是否嚴(yán)重、病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑及外科醫(yī)生血管縫合手術(shù)技能。動(dòng)脈橋?qū)τ诖直┨幚淼拿舾卸冗h(yuǎn)高于大隱靜脈。輕柔的手法取下來(lái)的橋血管，內(nèi)膜保護(hù)好，遠(yuǎn)期通暢率必然提高。使用大隱靜脈病例，大隱靜脈與升主動(dòng)脈吻合口，一年內(nèi)有20%病例會(huì)有狹窄，但其中僅有25%的病例5年內(nèi)會(huì)梗

22、阻。左乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢度遠(yuǎn)高于大隱靜脈，其10-20年通暢率為90%-95%，故通常將其吻合至冠狀動(dòng)脈左前降支(最重要的冠狀動(dòng)脈)2 劉先生出院后還需要注意些什么？術(shù)后活動(dòng)術(shù)后活動(dòng) 早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)，從床上活動(dòng)到床邊活動(dòng)直至下地活動(dòng)，都應(yīng)在家屬的幫助下完成。適當(dāng)活動(dòng)有利于恢復(fù)，減少感染幾率。胸骨的注意事項(xiàng) 心臟手術(shù)大多通過(guò)開(kāi)胸途徑進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運(yùn)動(dòng)，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。首先，患者需要避免過(guò)度使用手臂，比如將自己推離座椅或在坐下之前拖動(dòng)座位。其次，患者應(yīng)該避免提任何重物。最后，患者應(yīng)該避免將手舉過(guò)頭做事。12周(3月)后，基本可以恢復(fù)正常生活。手術(shù)切口的注意事項(xiàng)手術(shù)切口的