護理整體病歷

1、歷江西中醫(yī)藥高等?？茖W校范悅琪患者入院護理評估單姓名：于東和 性別：男 科室 ：新院 ICU床號：1911住院病歷號 ：00275652民族：漢 職業(yè)：退休干部 文化程度：大專以上 入院診斷：肺部感染 入院日期、時間： 2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反復咳嗽咳痰、氣促 40 年余，再發(fā)加重半年體溫：C 脈搏：102次/分 呼吸：22次/分 血壓：132/70mmHg體重：臥床 身高：臥床意識：清楚面部表情：正常精神狀態(tài)：良好語言溝通：其他既往史：無 藥物過敏史：無飲酒史：無吸煙史：無是否生活在吸煙環(huán)境中：否飲食：流質(zhì)營養(yǎng)：正常 口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠

2、：其他自理能力：重度依賴活動：活動受限部位：多處體位：強迫體位皮膚黏膜：顏色：正常彈性：正常完整性：不完整 部位：多處 大?。阂娮o理記錄單排尿：留置尿管排便：其他 壓瘡危險因素評估：感 覺：嚴重喪失（ 2 分） 活動方式：臥床不起（ 1 分）營 養(yǎng)：不足（ 2 分）分）跌倒 /墜床危險篩查項目：年齡75或小于5歲（1分）老年癡呆（ 1 分）躁動、躁狂（ 2 分）體位性低血壓（ 1 分）聽力退化（ 1 分）腹瀉（ 1 分）關(guān)節(jié)僵硬變形（ 1 分）肌力下降（ 2 分）過去一年或住院中曾發(fā)生過跌倒或墜床（使用降壓（各 1 分）總分=4分或ICU患者提示為高危人群對疾病的認識：認識 照顧者對疾病的認識

3、：基本了解 入院宣教：已完成方法：講解潮濕：潮濕（ 2 分）活動能力：完全不能移動（ 1 分）摩擦力 / 剪切力：已存在問題（ 1總評分： 9 分意識障礙（ 2 分）智力障礙（ 1 分）眩暈、頭暈、乏力（ 2 分）視力退化（ 1 分）尿頻尿急（ 1 分）使用助步器（ 2 分）行動不便、步行不穩(wěn)（ 2 分）癱瘓（ 1 分）1 分）V口 ICU （ 4 分）總評分： 4 分宣教對象：配偶 接受能力：能接受主要護理措施：1. 密切觀察患者神志及生命體征變化，保持呼吸道通暢。2.合理輸液，嚴密監(jiān)測尿量。3.保證各種管道的通暢，預防非計劃性拔管。4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。評估人：范悅琪2016年 8 月 12

4、 日入院記錄姓名：于東和性別 ：男科室 ：新院 ICU床號： 1911住院病歷號 ：00275652姓名：于東和職業(yè)：離休性別：男工作單位：臨川區(qū)婦保醫(yī)院年齡：84歲住址：上頓路龍津路 19號婚姻：已婚供史者：患者家屬出生地：江蘇省入院日期： 2016 年 08月 12 日 10時 00 分民族：漢族記錄日期： 2016 年 08月 12 日 12時 30 分主述： 反復咳嗽咳痰、氣促 40 年余、再發(fā)加重 7 個月。現(xiàn)病史： 患者有慢性咳嗽咳痰、 氣喘病史 40 年余，逢寒易出現(xiàn)咳嗽、 咳痰、 胸悶癥狀， 7 個月前癥狀加重，在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院 ICU 住院治療，反復發(fā)熱，體溫在 38 攝

5、氏度以 下，痰液粘稠，黃膿狀，有機械通氣史， 病情遷延未緩解， 3 個月前轉(zhuǎn)我院。入院后予抗炎、 化痰、增強免疫功能、 活血化瘀等對癥處理，患者病情反復，機械通氣， 脫機困難， 于 2016 年 04 月 25 日行氣管切開， 血培養(yǎng)示溶血葡萄球菌， 清灑假絲酵母， 已行多重耐藥菌隔離措 施，現(xiàn)患者仍機械通氣，因醫(yī)保中結(jié)，今日出院后再次重新入院。此次起病來，患者精神、 睡眠一般，鼻飼流質(zhì)，留置導尿，大便正常，體重未測。既往史： 患者發(fā)現(xiàn)高血壓病 30 余年，最高血壓不詳，長期口服“依那普利片或苯磺酸 氨氯地平片”控制血壓，平素血壓控制尚可，近幾年血壓不高，未再服用降壓藥。否認糖尿 病否認冠心病

6、， 50 年前曾患“肺結(jié)核”在福建省莆田醫(yī)院治療（具體不詳），否認肝炎、 菌痢、傷寒等傳染病史， 2007 年行腰椎間盤突出減壓術(shù)，無輸血、外傷史，否認青霉素、 食物、頭孢菌素過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于江蘇省海安縣，1963年遷入江西撫州，否認疫區(qū)居留史，無H7N9疫區(qū)居留史，無活禽接觸史，否認特殊化學品及放射線接觸史。否認吸煙及飲酒史?；橛罚?適齡結(jié)婚，子女及配偶體健。家族史： 家族中無傳染性病史、遺傳性疾病及類似病。體格檢查T:C P : 102 次/ 分R : 22 次/ 分 BP : 132/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，半車入室，半臥，表情自然，不能言語，神志

7、清楚， 癡呆狀，不合作，問答不配合。皮膚黏膜:骶尾部及髖部可見壓瘡創(chuàng)血，余皮膚及黏膜無發(fā)紺、黃染、蒼白，無皮疹。 毛發(fā)狀況:稀疏。皮膚濕度正常，皮溫正常，彈性正常，有水腫，壓陷性水腫，無肝掌，未 見蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部:頭顱:頭形正常，頭皮正常，眼:眼瞼無浮腫，眼球無凸出及凹陷，瞼結(jié)膜稍蒼 白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射靈敏，視力檢查不配合。耳:耳廓外 形正常，未見分泌物。鼻:鼻外形正常，無分泌物，無鼻翼煽動?？谇?口唇紅潤，口腔黏 膜光滑，伸舌不配合，齒齦無紅腫溢膿，牙齒排列稀疏，懸雍垂居中，咽無充血。面部:氣切導管固定在位通暢，勁硬，有抵抗感，氣管居

8、中，頸靜脈充盈正常，頸動脈 搏動正常，甲狀腺未觸及腫大。胸部:桶狀胸，呼吸節(jié)律正常，胸壁未見靜脈曲張，無結(jié)節(jié)及腫塊。雙乳房對稱，未觸 及包塊。呈腹式呼吸，呼吸運動雙側(cè)對稱，肋間隙增寬。觸診:語顫檢查不配合，未觸及胸 膜摩擦感，未觸及皮下?lián)尠l(fā)感，叩診，雙肺叩診呈過清音。聽診:雙肺呼吸音低，兩下肺可 聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，語音傳導不配合。心:視診:心率:102 次/分，率齊，心音低鈍，P2>A2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。大動脈及血管:周圍血管征:毛細血管搏動征陰性、股動脈未聞及槍擊音。腹部:視診:腹部稍膨隆，無胃腸型及蠕動波。腹壁未見腹紋、靜脈曲張、疝、手

9、術(shù)瘢 痕，臍正常，腹式呼吸存在。觸診:腹部柔軟、無液波震蕩，腹壁未觸及腫塊，無壓痛，無 反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診:肝濁音 界存在， 肝上界位于右鎖骨中線第 6 肋間， 移動性濁音陰性， 雙腎區(qū)無叩痛。 聽診腸鳴音弱， 1 次/分，無氣過水音，未聞及腹部血管雜音。肛門、直腸和外生殖器:陰毛分布正常，外生殖器發(fā)育正常，肛門:無外痔，無脫肛， 無肛瘺。脊柱四肢:脊柱后凸，活動受限，無壓痛及叩擊痛。四肢活動受限，無畸形，關(guān)節(jié)無紅 腫。無杵狀指、趾，雙下肢稍水腫。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射存在，雙側(cè)肱二頭肌腱、跟腱、肱三頭肌腱、膝腱反射減弱，四肢 肌力檢查不配合，

10、雙側(cè) babinski 征、 Chaddock 征、 hoffman 征、巴彬斯基征、布魯金斯基 征、克匿格征陰性。輔助檢查本院2016年8月8日頭胸 CT（2016-C12358）示：2.腦萎縮、腦白質(zhì)病 3.雙側(cè)慢性中耳乳突炎5.慢性支氣管炎、肺氣腫隙性腦梗塞（部分軟化）考慮感染性病變（間質(zhì)性肺炎）改變部分損毀可能8.右側(cè)胸膜肥厚。1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.1.雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔4.兩肺異常密度影，6.雙側(cè)少量胸腔積液 7.右肺 初步診斷：間質(zhì)性纖維化性肺泡炎慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性肺源性心臟病肺大泡陳舊性肺結(jié)核腔隙性腦梗死腦白質(zhì)病褥瘡氣道造口狀態(tài)

11、醫(yī)師：喻莉/全志勇2016年08月12日護理計劃單科別新院ICU床號：1911姓名：于東和住院號：00275652日期護理診斷護理目標護理措施效果評價停止日期2016-8-121. 清理呼吸 道低效或無 效與患者昏 迷，無法自主 咳嗽排痰有 關(guān)。2. 腦組織灌 注量不足與 顱內(nèi)出血，顱 內(nèi)壓升高等 有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需 要量與體液 丟失較多。4. 自理能力 缺陷與意識、 精神障礙等 有關(guān)。5. 與體液不 足的危險與 咼熱、使用咼 滲利尿劑等 有關(guān)。保持患者 呼吸道通 暢保持呼吸 道通暢， 防止腦缺 氧。補充營 養(yǎng)，滿足 身體所 需。設(shè)專人護 理，做好 生活護 理。按醫(yī)囑輸 液，記錄

12、 24小時出 入量。對有人工氣道者，及時濕 化氣道吸除痰液，保持呼 吸道通暢。每兩小時翻身 拍背一次，鼓勵清醒病人 正確咳嗽排痰。吸痰前先吸入純氧，防止 腦缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān) 測生命體征的變化，一旦 出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生 處理。補足生理需要量，補充丟 失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸 液速度和順序，保證按時 按量補給。做好生活護理：如口腔護 理，擦浴等。大小便后及 時清潔肛周及會陰。及時 清除口鼻腔分泌物，保持 呼吸道通暢。高熱時及時補充水分、及 時采取降溫措施。嚴格掌 握咼滲利尿劑使用指征， 并注意觀察利尿效果。患者呼吸道通 暢。呼吸道通暢，未發(fā)生顱內(nèi)壓升冋等。為患者及時補充營養(yǎng)與，給 予鼻飼流質(zhì)

13、?；颊呱罘矫?得到專人護 理?；颊邌J熱時得 到及時降溫處 理。護理記錄姓名：于東和 性別：男 科室：新院ICU 床號：1911 住院病歷號：00275652首次病程記錄患者有慢性咳嗽咳痰、氣喘病史40年余，逢寒易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀，7個月前癥狀加重，在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院ICU住院治療，反復發(fā)熱，體溫在38攝氏度以下，痰 液粘稠，黃膿狀，有機械通氣史，病情遷延未緩解， 3 個月前轉(zhuǎn)我院。醫(yī)保中結(jié)，今日出院 后再次重新入院。神志清楚，癡呆狀，口唇不發(fā)紺，頸硬，桶狀胸，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及少許干 濕啰音；心率 102 次/分，率齊，無雜音；腹軟，稍膨隆，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、 反

14、跳痛，腸鳴音減弱，髖部及骶尾部可見褥瘡創(chuàng)血，滲液明顯，四肢關(guān)節(jié)僵硬，活動受限， 四肢末梢輕度凹陷水腫。2016年 9月 27日 08：00吸痰、黃稀痰、量中，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護理，晚間睡眠間斷約 5 小時。2016年 9月 27日 08：05鼻飼立適康約 125ml2016 年 9月 27 日 10：00鼻飼迷糊 100ml2016年 9月 27日 11：00患者解黃稀便一次，量中。2016年 9月 27日 11：30遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白 10g2016年 9月 27日 12：00鼻飼立適康 125ml2016年 9月 27日 12：30白蛋白輸注完畢，未見不良反應，遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推

15、。2016年 9月 27日 13：00患者解黃稀便一次，量中。2016年 9月 27日 14：00鼻飼米糊 100ml2016年 9月 27日 16：00鼻飼立適康 125ml ?；颊呱裰厩宄?，精神差，氣管切開固定在位，氣囊壓力值為31cmH2O，現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，參數(shù)設(shè)置為 PC-SIMV 模式，呼吸頻率為 15 次/ 分，氧濃度為 40%右上肢PICC固定在位，置管刻度未 40cm輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度 為60cm,本班鼻飼量約 575ml，留置尿管固定在位，引流通暢，本班尿量約1180ml，尿清色黃，本班解大便 2 次，患者全身皮膚清潔干燥，左側(cè)腹部 IV 期壓瘡，

16、面積 5*5*1cm ，創(chuàng) 面12點鐘方向至5點鐘方向潛行3cm,其他部位潛行；骶尾部IV期壓瘡，面積約6*5*1cm， 創(chuàng)面 12 點方向潛行，已行消毒換藥處理，腹股溝潮濕潮紅，已定時更換體位，翻身，拍背， 吸痰，黃膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護理?，F(xiàn)仍予地佐辛組以 3ml/h 靜脈泵入。2016年 9月 27日 18:00鼻飼米湯 100ml2016年 9月 27日 20:00鼻飼立適康 125ml2016年 9月 27日 21:00解黃軟大便一次，量多。2016年 9月 28日 00:00患者神志清楚， 精神差，本班間斷睡眠約 3 小時，氣管切開固定在位， 氣囊壓力值為 31cmH2O

17、， 現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固定在位，置管刻度未 40cm輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為60cm,本班鼻飼量約225ml，留置尿管固定在位，引流通暢，本班尿量約 820ml，尿清色黃，本班解大便1次，已定時更換體位，翻身， 拍背， 吸痰，黃膿痰，量多，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護理?，F(xiàn)仍予地佐辛組以3ml/h 靜脈泵入。2016年 9月 28日 08:00患者神志清楚，精神差，氣管切開固定在位，氣囊壓力值為31cmH2O現(xiàn)仍予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，參數(shù)設(shè)置不變，右上肢PICC固定在位，置管刻度未 40cm,輸液通暢，留置胃管固定在位，置管刻度為 60cm全天鼻飼量約

18、800ml，尿量約2860ml，尿清色黃，本班解大便 3 次，已定時更換臥位、減壓、濕化氣道、吸痰、黃稀痰、量中，已完善相關(guān)基礎(chǔ)生活護理， 晚間睡眠間斷約 5 小時。2016年 9月 28日 08:05鼻飼立適康 125ml出院小結(jié)患者于東和,男, 84歲,于 2016年 8月12日因慢性咳嗽咳痰、氣喘病史 40年余,逢寒易 出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶癥狀, 7個月前癥狀加重,在臨川區(qū)第一人民醫(yī)院 ICU 住院治療,反 復發(fā)熱,體溫在 38 攝氏度以下,痰液粘稠,黃膿狀,有機械通氣史,病情遷延未緩解,轉(zhuǎn) 入我科治療，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn)，于日辦理出院手續(xù)，共住院 天，血壓131/71mmHg脈搏 20 次/分，身體無不適，給予患者以下出院指導：出院指導、告知患者家屬有任何不適應立即前來醫(yī)院就診。、預防壓瘡, 經(jīng)常更換體位,減少受壓局部的壓力和摩擦力,每 2 小時翻身 1 次（必要時 每 1 小時翻身 1 次），并對受壓部位做輕度按摩。在翻身過程中動作要慢、輕柔，避免拖、 拉、推等動作