醫(yī)療服務管理制度匯編及流程

1、WORD 整理版病房醫(yī)師基本服務制度1、主管醫(yī)師必須明確告知患者自己的姓名，患者入院后及時查看，了解病史，完成體格檢查，開醫(yī)囑并于8 小時之內(nèi)完成首次病程記錄，向上級醫(yī)師匯報病情請示診治意見。2、按要求及時完成住院病歷。病歷記錄文字要求清楚、整潔、無涂改，需要更改時應劃雙線、簽字、注明時間并將改寫內(nèi)容注在旁邊。病歷內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整。診斷、手術應按照統(tǒng)一的ICD 疾病和手術分類名稱填寫。3、公費醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)保性質(zhì)患者，如需特殊檢查、治療及應用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并審批表審批后執(zhí)行。4、認真及時查房并書寫病程記錄，必須明確體現(xiàn)三級醫(yī)師

2、查房，并詳細、準確記錄。5、及時、認真與患者及家屬做好溝通，讓家屬和患者能真正成為治療的主體。6、盡快完善術前各項檢查，術前由術者或主管上級醫(yī)師向病員或家屬詳細介紹手術及其并發(fā)癥，并完成手術簽字；還應按醫(yī)院要求完成委托書、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版7、較大手術者（急診手術除外）需提交科內(nèi)進行術前討論，并請上級醫(yī)師審核，要求所有手術寫“術前小結”。8、對全科查房及術前討論，各級醫(yī)師應做好準備，如：病歷、術前討論記錄單、各種檢查報告、影像學檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。9、術后主管醫(yī)師應向主班護士交代手術經(jīng)過，并盡快完成術后記錄的書寫，上級醫(yī)師

3、向家屬交待病情。10、術后患者合理用藥，嚴格按各科室規(guī)定或各專業(yè)組規(guī)定使用，合理規(guī)范使用抗生素；操作及一次性用品準確、嚴格記賬，做到不多記、不漏賬。11、患者出院，主管醫(yī)師應在48 小時內(nèi)完成病歷首頁的填寫及診斷證明（因報銷需要部分資料在患者出院時應立即完成），出院帶藥必須嚴格按要求開具處方。12、全體醫(yī)師按時上下班，不得遲到或早退，有病、有事須向科主任請假。每日上午8:00 按時參加早交班，各級醫(yī)師各盡其責，遵守崗位責任制，完成查房、手術等醫(yī)療工作。13、值班醫(yī)師堅守崗位，若因會診、出診等需離開病房應告知科主任及當班護士；負責會診患者的會診工作，完成急診病歷記錄。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版

4、14、各級醫(yī)師認真出好門診（急診），執(zhí)行“首診負責制”，對于非本科患者亦應該做好會診、轉診工作，急診患者應親自護送到相應科室，不能推諉患者，做到認真負責。15、醫(yī)師及醫(yī)護間應團結合作，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯，本著對患者認真負責的態(tài)度，一切從患者出發(fā)，愛崗敬業(yè)，以病人為中心，全心全意為病人服務。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版科室診療流程優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版醫(yī)院患者住院流程圖在住院處辦理住院手續(xù)新入危重病人病房護士接診新入普通病人立刻通知醫(yī)生安排病人詢問病史檢測體重檢查病人建立住院病歷測生命體征緊急處置整理物品交待病情入院宣教提出診斷住院須知優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版開出醫(yī)囑常規(guī)醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)

5、囑書寫病歷重點交班巡視病房急診與病房流程規(guī)范急診科首診醫(yī)師在接診患者后初步診斷確診病情復雜病情高危病情危重病情較輕會 診確定病房啟動綠色通道門診搶救室觀察室病情平穩(wěn)超 3 天直入手術室優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版相應專業(yè)病房門診和病房流程規(guī)范門診醫(yī)師接診患者后初步診斷本科專業(yè)疾病多系統(tǒng)較復雜疾病非本專業(yè)疾病報醫(yī)務科擴大會診會診后轉到對應科室本專業(yè)科室治療確定收治科室確定科室病情輕微病情嚴重優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版門診治療收入對應病房臨床科室與醫(yī)技科室流程規(guī)范住院醫(yī)生開具申請單病情危重一般及復查病情較緊急立即檢查預約檢查優(yōu)先檢查優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版異常結果正常結果危急值其他異常結果正

6、常結果立即回報正常回報要加強臨床和科研協(xié)作，密切配合，對需要緊急CT及 X 線、化驗等各項檢查的患者，醫(yī)技科室應優(yōu)先安排，并盡快出具檢查報告，做到早檢查、早報告；病房經(jīng)治醫(yī)師及時追蹤檢查報告，做到早診斷、早治療。醫(yī)技科室對診斷或報告有疑問者，應及時與臨床醫(yī)師進行溝通并加強臨床隨訪，必要時可請臨床醫(yī)師會診，協(xié)助檢查及診斷。住院患者轉科科流程規(guī)范患者確診為其他專業(yè)疾病或合并其他專業(yè)疾病且比本專業(yè)疾病更為緊急時經(jīng)轉入科醫(yī)師會診并同意接收后轉出科護理人員通知住院處辦理轉科手續(xù)（危重患者優(yōu)先辦理）優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版經(jīng)治醫(yī)師寫好轉科記錄按聯(lián)系時間轉科轉出科需派人陪同到轉入科并向值班醫(yī)師交待病情轉

7、入科醫(yī)師及時檢查處理患者書寫轉入記錄。患者及其家屬要求轉科時，要全面權衡并盡量滿足其要求，如確因病情危重不能轉科，要向家屬詳細解釋并取得同意和簽字。如家屬堅持轉科，應向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，經(jīng)家屬簽字后再轉出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的患者?？剖移胀ɑ颊咴\治方案確認流程優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版1、對普痛入院患者立刻指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每天2 次查房；2、主治醫(yī)師 24 小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進一部診治方案，對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等。主管住院醫(yī)師有責任做好病歷記

8、錄。主治醫(yī)師每日查房 1 次，手術患者術前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。3、急診入院患者2 天內(nèi)（急危重患者入院后須立即請示科主任，科主任及時查房，并記錄），門診患者3 天內(nèi)有主任查房，進一部確認、補充、修改診治方案。主任每周查房1 次。4、住院期間小手術可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實施，大中型手術必須經(jīng)過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫(yī)師參加，術者及管床醫(yī)生必須參加討論?？剖乙呻y患者診治方案確認流程優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版1、疑難患者入院應盡快指定住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，

9、并做好病歷記錄。 主管住院醫(yī)師有責任提醒主治醫(yī)師對新住院疑難患者查房。2、主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等。主治醫(yī)師每日查房 1 次。并盡快向科主任匯報。3、疑難患者入院 24 小時內(nèi)有科主任查房，進一步確認、補充、修改診治方案?？浦魅蚊恐懿榉?-2 次。4、對疑難病例必須經(jīng)過全科病例討論（急診、搶救手術除外），以最終確診，并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病歷中應詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關資料，必要時檢索文獻。對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務處及分管院長，以組織全院或相關

10、科室聯(lián)合會診，或邀請院外專家會診。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版住院患者診療方案臨時改變時決定程序1、診療方案包括：治療方案、手術、術前檢查、術后處理、重要會診、轉入轉出患者等， 當診治方案臨時改變時應按照一定的程序請示上級醫(yī)師，并經(jīng)集體討論后決定。2、治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進行腸道準備、 吻合器的應用等， 經(jīng)本組上級醫(yī)師、主任或副主任同意后方能進行。3、手術中臨時改變術式：若手術探查中發(fā)現(xiàn)與術前討論的術式有明顯改變，由手術主持醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師不能決定時，則逐級上報至科主任、分管院長；經(jīng)討論決定新的手術方案后，由術者或上級

11、醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同意后，方能繼續(xù)手術。4、重要檢查的改變：改變一些重要檢查項目，如：MRI及血管造影等均需請示上級醫(yī)師，經(jīng)本組上級醫(yī)師或科主任同意后方能進行。5、診療過程的改變：患者診療過程發(fā)生改變，如：需要其他科室會診或院外會診、患者須轉入其他科室治療、其他科室患者須轉入我科手術等，均須向上級醫(yī)師匯報，經(jīng)科主任同意后方能進行。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版6、其他：對于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓等）診療方案的改變，必須報告科主任，上報醫(yī)務處備案及分管院長。改變診療方案時，應及時向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結果記錄在病

12、歷中。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版臨時改變治療方案或改變手術方式報告授權程序臨時治療或手術過程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變施治醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，情況處理困難情況可處理上報上報醫(yī)務處科主任上報主管院長向患者或家屬告知情況患者或家屬同意并簽署知情同意書優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版進行治療或手術危重患者質(zhì)量關鍵過程流程1、危重患者入院時，門急診護士應提前通知相關病區(qū)做好準備，并安排人員護送患者到病區(qū)，病情嚴重者接診醫(yī)師應陪同前往，以防不測，并與病區(qū)值班醫(yī)師進行病情及處理情況交班。2、病區(qū)護士接到危重患者住院通知后，應立即通知值班醫(yī)師準備接診。3、危重患者入院時，護士應準備出適合搶救的環(huán)境和儀器、

13、物品。4、護士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時組織專人特護小組。5、入院時護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、黏膜、口腔、肢體等情況。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意臨床觀察指標。7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。8、留置導尿、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細記錄出入量。9、護士醫(yī)囑嚴格執(zhí)行各種操作及治療，用藥注意三查十對，嚴防差錯發(fā)事故生。10、及時準確采集各種血、尿、便，痰及引流物標本并及時送檢。11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通

14、，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應及時報告上級醫(yī)師或主任，幫助指導診治工作， 必要時請醫(yī)務處組織全院擴大會診，病區(qū)履行危重患者報告制。13、各級醫(yī)生病情需要隨時查房，并及時寫好病程記錄。14、醫(yī)師、護士對危重患者病情變化， 應及時做好記錄交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版復合外傷首診處理流程1、對所有急診病人實行首診負責制，首次接診的醫(yī)生即首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對病員應認真組織就地搶救，不得推諉，刁難病人。2、對患多種疾病的急診病人，首

15、次接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要疾病進行分診，首診醫(yī)師不能確定應屬于那科病員時，應建立病歷，做好有關檢查和必要的處理后再請有關科室會診。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版3、邊緣或跨科疾病 ，同時會診醫(yī)師未做處理時 ，應由首診醫(yī)師處理，不得推諉病人，收住院有問題時，應及時請示科主任，出面解決。4、收入院時，急診科要有護理人員陪同，危重病人要親自陪同，條件不允許時，要同病房聯(lián)系協(xié)調(diào)。轉診他科時，首診醫(yī)師要待他科醫(yī)師接診，確認后屬該科疾病，方能離去。復合傷患者的應急預案（一）急診室醫(yī)護人員人員應熟練掌握復合傷的搶救治療原則。（二）急診室要隨時備好有關搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、敷料等。優(yōu)質(zhì)參考資料

16、WORD 整理版（三）遇有復合傷患者時，應迅速而正確地按輕重緩急、優(yōu)先處理危急患者情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復蘇術，昏迷患者頭偏向一側，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。（四）護理人員密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，為診斷治療疾病提供依據(jù)。（五）對于連枷胸者，立即給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應用大塊敷料封閉胸壁創(chuàng)口，對于閉合性氣胸或血胸患者極度呼吸困難時立即行胸腔閉式引流。（六）控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內(nèi)臟出血者進行胸腹腔穿刺，并采取有效的治療措施。（七

17、）對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。（八）按醫(yī)囑給予補液、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版圍手術期質(zhì)量關鍵過程流程1、嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度及流程規(guī)范，手術患者術前必須完善各項檢查，并做好充分準備方可手術。管床醫(yī)師完成術前談話及知情同意書簽字工作。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版2、護理人員接到醫(yī)囑后，按醫(yī)囑要求為患者做術前常規(guī)準備，包括皮膚準備、配血、腸道準備、藥物過敏試驗等。3、術前麻醉師要親自查看患者并做好訪視記錄。4、責任護士接到醫(yī)囑后，對患者進行相關知識的健康教育，包括臥位練習、術前準備、術中的配合、術后的

18、注意事項等。5、術前按醫(yī)囑給藥，準確記錄護理病歷。6、術晨囑患者排空膀胱、取下義齒、發(fā)卡、手飾等。7、患者進入手術室后，麻醉師親自向患者交代知情同意書。8、手術室手術醫(yī)師、麻醉師及巡回護士在術前、術中和術后共同查對患者身份并簽字， 巡回護士協(xié)助麻醉科醫(yī)師正確安排臥位，清點手術用物并簽字，器械護士完成手術配合工作。9、術后由手術室護士或麻醉科醫(yī)師與病房護理人員交接患者，病房護理人員向手術醫(yī)師了解術中情況，正確處理術后醫(yī)囑，按醫(yī)囑要求正確給藥。10、術后 24 小時內(nèi)麻醉師完成第一次訪視記錄。11、護理人員按醫(yī)囑及麻醉要求對患者進行分級護理。12、根據(jù)患者情況，正確連接各種引流管并保證其通暢。13

19、、護理人員分次向患者告知術后注意事項、功能鍛煉方法、出院后復查時間等。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版手術病人準軍事安全管理流程一、完善術前檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、胸透、心電圖，老年病人加做肺功能檢查），對術前存在的高血壓、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、貧血、營養(yǎng)不良、甲亢、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病等基礎病變時，要給予必要的術前處置，選擇適宜的手術時機，否則，麻醉師有權拒絕給病人實施麻醉。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版二、術前一日晚上，手術醫(yī)生要認真休息，不準醉酒、熬夜，保持次日精力充沛；必要時術者要查閱書籍、文獻，加深對術區(qū)解剖結構及手術過程的了解，做到了然于胸。三、嚴格執(zhí)行術前討

20、論制度和手術審批制度。四、嚴格執(zhí)行術前身份和手術部位標示制度。1、手術醫(yī)生于術前確認患者，與患者或家屬共同確認手術部位并在手術體表部位防水筆作標示；尤其對于容易出現(xiàn)手術差錯的情況，如左右對稱的部位：四肢、眼、耳、乳房、大腦，以及存在多個階段或個數(shù)的部位：牙齒、脊柱等，要重點注意，嚴防差錯。2、使用“腕帶”作為患者身份標示制度，作為對每一位手術患者，特別是昏迷、神志不清、無自主能力、 重癥監(jiān)護、急診搶救、新生兒患者，使用“腕帶” 作為術前以及各項診療操作前辨識病人身份的一種重要手段（本條也適用于內(nèi)科病人） ，腕帶上應標明患者的姓名、性別、年齡、診斷、科別。3、術前在影像片的角上標注患者姓名、性別

21、、年齡、所患疾病及病變部位；4、填寫“手術病人術前核對表” ，確認手術物品、術中特殊用藥是否備妥，核對患者與病歷、影像資料是否一致，避免發(fā)生對錯誤的病人、在錯誤的部位、實施錯誤的手術。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版五、堅持術前復述制度：患者進入手術間接受手術之前，麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師和巡回護士復述核對患者姓名、年齡、科別、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術部位、特殊用藥等，共同確認患者無誤后再施行手術。六、麻醉醫(yī)師要親自對患者作術前評估、與患者及其家屬談話并簽署麻醉知情同意書，對高危、疑難、復雜病例要提請全科進行麻醉病例討論。手術醫(yī)生術前一定要查看患者，參加患者治療方案的討論和制定，詳細了解病人病情，

22、與患者和家屬充分溝通，親自與患者或家屬簽署手術知情同意書。七、嚴格手術病人交接流程：1、麻醉科有專人到病房接患者，與床位醫(yī)師和責任護士一起核對患者及其病歷資料，共同在病人交接卡上簽字；2、病人進入手術室后，由麻醉師、手術一助或二助和巡回護士共同核對患者姓名和手術名稱、手術部位；3、手術結束后，由麻醉師、手術一助或手術二助和接送人員一起護送病人到科室，與床位醫(yī)師（或值班醫(yī)師）、責任護士交代麻醉后醫(yī)囑，告知家屬注意事項；術后48 小時內(nèi)要進行麻醉后隨訪，并做必要的處置如鎮(zhèn)痛棒的去除等；4、術后送重癥監(jiān)護室者，由麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生、麻醉護士共同護送病人到重癥監(jiān)護室，途中做好搶救物品準備。優(yōu)質(zhì)參考資料

23、WORD 整理版八、 手術結束前，巡回護士和手術護士共同認真清點手術機械、針線、紗布、棉球等物品，做到術前與術后數(shù)量核對無誤后，方可關閉手術切口。優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版藥物不良反應質(zhì)量控制流程（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應，如過敏性休克時立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭），按流程對輸液進行封存。通知醫(yī)師查看患者，護士推急救車并備好搶救藥品。遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療，觀察變化并及時處理。必要時給予吸氧、吸痰、人工呼吸、氣管插管或切開。遵醫(yī)囑及時正確給藥，備好晶體液、升壓藥等以便補充血容量。維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測患者生命體征并記錄。留置導尿患者，記錄尿量，了解腎功能。做好口腔、皮膚等護理，女患者定期進行會陰沖洗。安慰患者，做好心理護理。（二）患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時優(yōu)質(zhì)參考資料WORD 整理版立即停藥，同時由護士通知醫(yī)生。輸液者要及時按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進行藥液封存。遵醫(yī)囑對患者進行各項治療，準備急救車，同時備好搶救藥品。監(jiān)測患