傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)——病毒性肝炎

1、1會計學(xué)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎病毒性肝炎2021-12-522021-12-532021-12-542021-12-55病毒性肝炎的類型病毒性肝炎的類型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重癥肝炎重癥肝炎慢性肝炎慢性肝炎原發(fā)性肝細(xì)胞癌原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝硬化肝硬化肝纖維化肝纖維化HCV丙肝丙肝2021-12-562021-12-57病毒性肝炎病毒性肝炎在我國危害極大在我國危害極大病毒性肝炎在我國各類傳染病中病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者我國乙肝病毒感染者逾逾1.21.2億億乙型肝炎患者乙型肝炎患者近近

2、3 3千萬千萬每年每年近近 3030萬人萬人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌2021-12-58 下面主要以下面主要以乙型乙型肝炎肝炎為例，來談?wù)劜槔?，來談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機制毒性肝炎的發(fā)病機制、診斷和治療等內(nèi)容診斷和治療等內(nèi)容。2021-12-592021-12-510Middle surface antigenNucleocapsidDNApolymeraseEnvelopeGenomic DNASmall surface antigenRNA primerLarge surface antigen2021-12-5112021-12-512圖圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)2021-12

3、-513基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)：基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)： （A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影響核苷基因型是否影響核苷 ( (酸酸) ) 類似物的療效尚未確定類似物的療效尚未確定 2021-12-514There are 350 millions chronic HBV infected patients in the worldChina is a high prevalence area HBsAg positive rate: HBsAg positive rate: 9.09%9.09% Vaccina

4、ted: 4.51% Vaccinated: 4.51% Non-vaccinated: 9.51% Non-vaccinated: 9.51% New dataNew data（20072007）：）：about 7about 72021-12-515 經(jīng)經(jīng)輸血或血液制品輸血或血液制品：已較少發(fā)生：已較少發(fā)生 母嬰母嬰傳播的主要方式：圍生傳播的主要方式：圍生 ( (產(chǎn)產(chǎn)) ) 期傳播期傳播 經(jīng)經(jīng)皮膚黏膜皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于：傳播主要發(fā)生于： 使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械 侵入性診療操作和手術(shù)侵入性診療操作和手術(shù) 以及靜脈內(nèi)濫用毒品等以及靜脈內(nèi)濫用毒品等 其他：如修足

5、、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀 醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露 與與HBVHBV陽性者陽性者性接觸性接觸：2021-12-516無血液暴露的接觸，如：無血液暴露的接觸，如： 同一辦公室工作同一辦公室工作 ( (包括共用計算機等辦公用品包括共用計算機等辦公用品) ) 握手、擁抱握手、擁抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐廳用餐同一餐廳用餐 共用廁所等共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲經(jīng)吸血昆蟲 ( (蚊、臭蟲等蚊、臭蟲等) ) 傳播：傳播： 未被證實未被證實 2021-12-5172021-12-5182021-12-519乙乙 肝肝HBVHBV損傷肝細(xì)胞的

6、機理損傷肝細(xì)胞的機理 以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主， HBV本身無細(xì)胞本身無細(xì)胞 致病性致病性CD8CD8+ +：識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的識別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAgHBcAg和和MHC-MHC-肝細(xì)胞溶解肝細(xì)胞溶解CD4CD4+ +：識別識別B B細(xì)胞膜表達(dá)的細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg和和MHC-MHC- B B細(xì)胞釋放抗細(xì)胞釋放抗-HBs-HBs清除病毒清除病毒慢性化機制慢性化機制免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子 乙肝發(fā)病機制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機體的免疫應(yīng)答乙肝發(fā)病機制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機體的免疫應(yīng)答機

7、體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異機體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異2021-12-5202021-12-521過強免疫反應(yīng)過強免疫反應(yīng)2021-12-5222021-12-523炎癥活動度（炎癥活動度（G）纖維化程度（纖維化程度（S）G匯管區(qū)及匯管區(qū)及周圍周圍小葉內(nèi)小葉內(nèi)S纖維化程度纖維化程度0無炎癥無炎癥無炎癥無炎癥0無無1匯管區(qū)炎匯管區(qū)炎癥癥變性及少數(shù)點，灶狀變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度輕度PN變性，點、灶狀壞死變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，

8、小葉結(jié)構(gòu)保留間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度中度PN變性、融合壞死或見變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化，無肝硬化4重度重度PNBN范圍廣，累及多個范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化早期肝硬化根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為1 14 4級（級（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S） 目前國際上常用目前國際上常用Knodell HAI Knodell HAI 評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和

9、ChevallierChevallier等評分系統(tǒng)或半定量計分方案等評分系統(tǒng)或半定量計分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效 2021-12-5242021-12-5252021-12-5262021-12-5272021-12-528Jaundiced sclera (yellow eye)2021-12-529Jaundiced skin (yellow skin)2021-12-530Palmar erythema(“Liver hands”)2021-12-531Varicose veinAscites2021-12-532圖

10、圖 瘀點（腹部）瘀點（腹部）2021-12-533病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型20002000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性肝炎無黃疸型無黃疸型、 黃疸型黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化2021-12-534 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍（范圍（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潛伏期

11、各型肝炎潛伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范圍（范圍（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定402021-12-5352021-12-5362021-12-537急黃肝急黃肝發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多 1 1周周乏力：全身疲乏、四肢無力乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯體征多不明顯后期后期ALTALT開始升高開始升高（數(shù)天（數(shù)天21天，平均天，平均7天）天）急性黃疸型肝炎急性黃疸

12、型肝炎（黃疸前期）（黃疸前期）2021-12-538急黃肝急黃肝發(fā)熱好轉(zhuǎn)發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)黃疸: : 尿黃、眼黃、皮膚黃染尿黃、眼黃、皮膚黃染 黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰： ALTALT , , 黃疸，黃疸， 部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛（12月）月）（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（黃疸期）（黃疸期）2021-12-539（1216周，平均周，平均1個月）個月）黃疸漸退黃疸漸退癥狀消失癥狀消失肝脾回縮肝脾回縮肝功能復(fù)常肝功能復(fù)常 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（恢恢 復(fù)復(fù)

13、期期）2021-12-5402021-12-541臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎2021-12-542慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或 反復(fù)發(fā)作，病程超過反復(fù)發(fā)作，病程超過6 6個月。個月。 病原體：主要見于病原體：主要見于 HBVHBV、HCVHCV和

14、和HDVHDV 感染，感染， 尚無尚無 HAVHAV、HEV HEV 引起慢性肝炎的證據(jù)。引起慢性肝炎的證據(jù)。 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)2021-12-543 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗納差、腹脹、面色灰暗( (慢性肝病面容慢性肝病面容) )病情較重者可有黃疸、肝掌、病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；乙肝

15、相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； 化驗：化驗：ALTALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高 嚴(yán)重者白蛋白減少嚴(yán)重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型輕度者表現(xiàn)可不典型活動期主要表現(xiàn)為：活動期主要表現(xiàn)為：慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2021-12-544慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎2021-12-545表表 慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo)慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo) 項項 目目輕度輕度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍膽紅素（膽紅素（ mol/L）正常正

16、常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0電泳電泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTA，%）7060706040膽堿酯酶（膽堿酯酶（CHE，U/L）54005400450045002021-12-546根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類： 急性肝衰竭急性肝衰竭 （acute liver failure, ALFacute liver failure, ALF） 亞急性肝衰竭亞急性肝衰竭 （subacute liver failure, SAL

17、Fsubacute liver failure, SALF） 慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLFacute-on-chronic liver failure, ACLF） 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 （chronic liver failure, CLFchronic liver failure, CLF） 2021-12-547三種類型：急性、三種類型：急性、 亞急性、慢性亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國外的：急性重型肝炎相當(dāng)于國外的： “急性肝衰竭急性肝衰竭(acute liver failure)(acu

18、te liver failure)” 或或“暴發(fā)性肝衰竭暴發(fā)性肝衰竭(fulminate liver failure)(fulminate liver failure)”慢性重型肝炎可能相當(dāng)于：慢性重型肝炎可能相當(dāng)于： “慢性急性發(fā)作型肝衰竭慢性急性發(fā)作型肝衰竭 (acute(acuteononchronic liver failure)chronic liver failure)”“severe hepatitissevere hepatitis”是代表：是代表：一種較為嚴(yán)重的急性肝炎一種較為嚴(yán)重的急性肝炎 伴有凝血酶時間延長等伴有凝血酶時間延長等 可能為肝衰竭的前期病變可能為肝衰竭的前期病

19、變 2021-12-548 極度極度乏力；乏力； 消化道癥狀消化道癥狀進行性加重進行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆； 黃疸黃疸迅速進行性加深迅速進行性加深；（每天上升；（每天上升17.1 17.1 mol/Lmol/L或大于正?；虼笥谡?值值1010倍）倍）； 出血傾向出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；進行性加重，后期消化道大出血； 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)可出現(xiàn)肝性腦病肝性腦病表現(xiàn)；表現(xiàn)； 肝濁音界肝濁音界縮小縮??； 酶酶膽分離膽分離； 凝血酶原時間凝血酶原時間明顯延長，明顯延長，凝血

20、酶原活動度凝血酶原活動度40%40%。2021-12-549肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償 2021-12-550早期：極度乏力，黃疸進行性加深，早期：極度乏力，黃疸進行性加深， 40%40%，未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。，未出現(xiàn)肝性腦病或腹水。中期：中期： 出現(xiàn)出現(xiàn)度以上肝性腦病或明顯腹度以上肝性腦病或明顯腹水，水， 出血傾向明顯，且出血傾向明顯，且20 %20 % 30%30%。晚期：出現(xiàn)晚期：出現(xiàn)度以上肝性腦病，度以上肝性腦病， 嚴(yán)重嚴(yán)重出血

21、傾向，出血傾向， 20%20%， 有難治性并發(fā)有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。2021-12-551常常 見見 并并 發(fā)發(fā) 癥癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病肝性腦病等等肝性腦病的發(fā)生機理肝性腦病的發(fā)生機理 腦水腫腦水腫 氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說 -氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）假說）假說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 氨基酸代謝失衡學(xué)說氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮：纈、亮、異亮2021-12-552可見于各型肝炎病毒感染可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，起病類

22、似急黃肝，但消化道癥狀較輕但消化道癥狀較輕，黃疸重；，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗：化驗：ALTALT輕度升高，輕度升高， 60% TB TB顯著升高，顯著升高，以以 DBDB為主為主 -GT-GT、ALPALP及膽固醇明顯升高及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化淤膽型肝炎淤膽型肝炎2021-12-553代償性肝硬化代償性肝硬化早期肝硬化，屬早期肝硬化，屬Child-Pugh AChild-Pugh A級級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或

23、上消化道出血無腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化失代償性肝硬化 中晚期肝硬化，屬中晚期肝硬化，屬Child-Pugh BChild-Pugh B、C C級級 有明顯肝功能異常及失代償征象有明顯肝功能異常及失代償征象 如血清白蛋白如血清白蛋白 35g/L35g/L，A/GA/G1.01.0， 膽紅素膽紅素3535 mol/Lmol/L，凝血酶原活動度，凝血酶原活動度60%60% 有腹水、肝性腦病及上消化道出血有腹水、肝性腦病及上消化道出血2021-12-5542021-12-5552021-12-556血血 常常 規(guī)規(guī)急性肝炎：急性肝炎： WBCWBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對正?；蛏缘?，

24、淋巴細(xì)胞相對 慢性肝炎、肝硬化：后期慢性肝炎、肝硬化：后期WBCWBC和和PLTPLT均可減均可減少少2021-12-557反映肝細(xì)胞損傷反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：指標(biāo)： ALTALT，ASTAST肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)：肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)： TBTB：與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān) PTPT及及PTAPTA：判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值 膽堿酯酶：反映肝臟合成功能膽堿酯酶：反映肝臟合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能血清白蛋白及白球比值：反映肝臟合成功能 -GT-GT和和ALP (AKP):ALP (AKP):兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)兩者均是反應(yīng)膽汁淤積

25、的指標(biāo)AFPAFP：明顯明顯升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需綜合分析需綜合分析）2021-12-558病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通普通HEHE染色、免疫組化染色染色、免疫組化染色 其他檢查其他檢查： B B超、超、CTCT、MRIMRI等等病理學(xué)及影像學(xué)檢查病理學(xué)及影像學(xué)檢查2021-12-559 病毒感染標(biāo)志物的檢測及臨床意義病毒感染標(biāo)志物的檢測及臨床意義 （肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷）（肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷） 肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷肝炎病毒標(biāo)志物檢測可明確病因診斷 如血清如血清: : 抗抗HAV-IgM,IgGH

26、AV-IgM,IgG HBVm HBVm、HBV-DNAHBV-DNA 抗抗HCVHCV、HCV-RNAHCV-RNA HDAg HDAg、 抗抗HDVHDV 抗抗HEV-IgM,IgGHEV-IgM,IgG 肝組織：肝組織：HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、HBV-DNAHBV-DNA等等2021-12-560HBV感染的診斷感染的診斷血清學(xué)檢測：血清學(xué)檢測： HBVm: HBV血清學(xué)標(biāo)志血清學(xué)標(biāo)志(兩對半）兩對半） 血清血清病毒學(xué)檢測：病毒學(xué)檢測： HBV-DNA定性和定量檢測定性和定量檢測 HBV基因分型基因分型 HBV 耐藥突變株檢測耐藥突變株檢測 組織組織病毒學(xué)檢測：病毒學(xué)

27、檢測： HBsAg HBcAg HBV-DNA 2021-12-561乙肝兩對半及其意義乙肝兩對半及其意義 感染（過）與否？感染（過）與否？ 病毒存在與否？病毒存在與否？ 病毒存在狀況？病毒存在狀況？ 有無傳染性？（與有無傳染性？（與HBV-DNAHBV-DNA結(jié)合）結(jié)合） 有無免疫力？有無免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti-HBe Anti-HBc 2021-12-562反映病毒復(fù)制情況或水平反映病毒復(fù)制情況或水平 評價疾病活動度（活動與非活動）評價疾病活動度（活動與非活動） 篩查抗病毒治療的對象篩查抗病毒治療的對象 判斷療效判斷療效2021-12-5632021-12

28、-564病毒性肝炎診斷依據(jù)病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查 推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要。重肝的早期診斷依據(jù)：重肝的早期診斷依據(jù)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)： 黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達(dá)171 mol/L以上；以上； 乏力及消化道癥狀進行性加重；乏力及消化道癥狀進行性加重； 酶酶膽分離；膽分離； PT進行性延長，進行性延長，PTA降低。降低。2021-12-565臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合臨床分型與病原學(xué)分

29、型相結(jié)合肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后例：例：1. 1. 病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型 2. 2. 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊）， 慢性（中度），慢性（中度），G2S3G2S3 3. 3. 病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），病毒性肝炎，丙型，慢性（輕度），G2S0G2S0 4. 4. 慢性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定 2021-12-5662021-12-567鑒別診斷鑒別診斷2021-12-568鑒別診斷鑒別診斷2021-12-5692021-12-570 急性病毒性肝炎的治療急性病毒性肝炎的治療治

30、療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等 一般治療為主，避免濫用藥物一般治療為主，避免濫用藥物1. 一般治療：一般治療：休息、營養(yǎng)休息、營養(yǎng)2. 對癥治療：對癥治療：選用選用12種藥物即可種藥物即可 1）降黃疸藥物）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 2）降酶藥物：）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類或五味子制劑等 3）

31、其他：）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：抗病毒治療：是否需要尚無完全定論是否需要尚無完全定論2021-12-571休息營養(yǎng)療法休息營養(yǎng)療法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法作為慢性肝炎治療的基本輔助方法合理飲食合理飲食 適當(dāng)休息適當(dāng)休息 心理平衡心理平衡 2021-12-572 抗病毒治療抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療抗纖維化治療 對癥治療對癥治療 抗病毒治療是關(guān)鍵抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許只要有適應(yīng)證且條件允許就應(yīng)進行就應(yīng)進行規(guī)范規(guī)范的抗病毒治療的抗病毒治療2021-12-573 最大限

32、度最大限度地地長期長期抑制或消除抑制或消除HBVHBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止延緩和阻止疾病進展疾病進展 減少和防止減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝臟失代償、肝硬化、HCCHCC及其并發(fā)癥的發(fā)生及其并發(fā)癥的發(fā)生 改善改善生活質(zhì)量和延長存活時間生活質(zhì)量和延長存活時間 盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療2021-12-574 在在病毒病毒復(fù)制活躍復(fù)制活躍 HBVm HBVm “大三陽大三陽”或或“小三陽小三陽” 同時同時HBV-DNAHBV-DNA陽性陽性 病

33、人病人對入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對入侵的病毒有一定免疫清除反應(yīng)對肝功能正常的所謂對肝功能正常的所謂無癥狀攜帶者無癥狀攜帶者通常沒有反應(yīng)通常沒有反應(yīng)故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進行抗病毒治療故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進行抗病毒治療2021-12-575HBV-DNA 10HBV-DNA 105 5 copies/m l copies/m l (HBeAg(HBeAg陰性為陰性為 10104 4) )ALT 2ALT 2ULNULN 2021-12-576 干干 擾擾 素：素：普通普通IFN IFN PegIFNPegIFN 核苷類似物：核苷類似物：拉米夫定拉米夫定 阿德福韋阿德福韋 恩替卡韋恩替卡

34、韋 替比夫定替比夫定 胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽和其他免疫調(diào)節(jié)劑 傳統(tǒng)中藥和其它草藥傳統(tǒng)中藥和其它草藥干擾素和核苷類似物干擾素和核苷類似物是目前公認(rèn)較有效的抗是目前公認(rèn)較有效的抗HBVHBV藥物藥物2021-12-577 單項應(yīng)答單項應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答病毒學(xué)應(yīng)答 (virological response) 血清學(xué)應(yīng)答血清學(xué)應(yīng)答 (serological response) 生化學(xué)應(yīng)答生化學(xué)應(yīng)答 (biochemical response) 組織學(xué)應(yīng)答組織學(xué)應(yīng)答 (histological response)聯(lián)合應(yīng)答聯(lián)合應(yīng)答 (combined response)(combined respon

35、se)完全應(yīng)答完全應(yīng)答 (complete response, CR) 部分應(yīng)答部分應(yīng)答 (partial response, PR) 無應(yīng)答無應(yīng)答 (non- response, NR) 時間順序應(yīng)答時間順序應(yīng)答初始或早期應(yīng)答初始或早期應(yīng)答 (initial or early response) 治療結(jié)束時應(yīng)答治療結(jié)束時應(yīng)答 (end-of-treatment response)持久應(yīng)答持久應(yīng)答 (sustained response)維持應(yīng)答維持應(yīng)答 (maintained response) 反彈反彈 (breakthrough) 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) (relapse)規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)

36、2021-12-578 普通普通IFN ： 5 MU 5 MU 隔日隔日1 1次，皮下或肌肉注射，療程次，皮下或肌肉注射，療程1 1年年 PegIFN -2a: 180 180 g g 每周每周1 1次，皮下注射，療程次，皮下注射，療程1 1年年 PegIFN -2b: 1.5 1.5 g/Kg g/Kg 每周每周1 1次，皮下注射，療程次，皮下注射，療程1 1年年2021-12-5792021-12-580（每日口服（每日口服100 mg100 mg）HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：1 1、2 2、3 3、4 4和和5 5年年 分別為分別為16%16%、17%17%、23%2

37、3%、2828和和3535 病毒耐藥變異比例：病毒耐藥變異比例： 1 1、2 2、3 3、4 4年分別為年分別為14%14%、38%38%、49%49%和和67%67%長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率長期治療可以減輕炎癥并降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率降低肝功能失代償和降低肝功能失代償和HCCHCC發(fā)生率發(fā)生率 2021-12-581可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝可快速、持續(xù)抑制乙肝病毒的復(fù)制，使慢性乙肝 患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答患者獲得良好的病毒學(xué)、生化學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答安全性良好安全性良好進入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)保目錄進入國家基本用藥目錄和本市醫(yī)

38、保目錄用藥經(jīng)驗豐富用藥經(jīng)驗豐富價格相對便宜價格相對便宜缺點：耐藥率高，早缺點：耐藥率高，早（每日口服（每日口服100 mg100 mg）2021-12-582治療無效者；治療無效者；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；病人依從性差，不能堅持服藥者。病人依從性差，不能堅持服藥者。停藥后應(yīng)隨訪觀察停藥后應(yīng)隨訪觀察6 61212個月，每個月，每3 36 6個月復(fù)查個月復(fù)查HBV-DNA HBV-DNA 、 HBeAg HBeAg 、 ALT ALT 、 A AS ST T等。等。2021-12-583（每日口服（每日口服10 mg10 mg）HBV-DNAHBV-DNA轉(zhuǎn)陰率：轉(zhuǎn)

39、陰率： 1 1、2 2、3 3年分別為年分別為28%28%、45%45%和和56%56%HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率：血清學(xué)轉(zhuǎn)換率： 1 1、2 2、3 3年分別為年分別為12%12%、29%29%和和43%43%耐藥發(fā)生率：耐藥發(fā)生率：HBeAgHBeAg陽性者分別為陽性者分別為0%0%、3.0%3.0%和和11%11% HBeAg HBeAg陰性者分別為陰性者分別為0%0%、3.0%3.0%和和5.9%5.9%11% 11% 2021-12-584（每日口服（每日口服10 mg10 mg）2021-12-585（每日口服（每日口服0.50.51 mg1 mg）成人每日口服成人每日口服0

40、.5 mg0.5 mg能快速、有效抑制能快速、有效抑制HBV-DNAHBV-DNA復(fù)制，復(fù)制，發(fā)生發(fā)生YMDDYMDD變異者需將劑量提高至每日變異者需將劑量提高至每日1mg1mg。 初治患者治療初治患者治療2 2年時的耐藥發(fā)生率為年時的耐藥發(fā)生率為0 0；4 4年年1 1左右，左右，但對已發(fā)生但對已發(fā)生YMDDYMDD變異患者治療變異患者治療2 2年時的耐藥發(fā)生率為年時的耐藥發(fā)生率為9% 9% 。2021-12-586（每日口服（每日口服0.50.51 mg1 mg）2021-12-587 一線藥物選擇問題：一線藥物選擇問題：綜合判斷，個體化治療綜合判斷，個體化治療 療效問題：療效問題：部分病

41、人有效，抑制而非清除部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐藥及反跳問題：副作用、耐藥及反跳問題：療程較長療程較長 特殊人群的治療選擇問題：特殊人群的治療選擇問題： 如：攜帶者如：攜帶者 、兒童、兒童、 重肝、失代償者、肝移植者、重肝、失代償者、肝移植者、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者 聯(lián)合治療的方案聯(lián)合治療的方案2021-12-588是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法胸腺肽胸腺肽1:1: 可增強非特異性免疫功能可增強非特異性免疫功能 不良反應(yīng)小，使用安全不良反

42、應(yīng)小，使用安全 2021-12-589肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)如能有效抑制肝組織炎癥有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展如能有效抑制肝組織炎癥有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展目前治療慢性肝炎的目前治療慢性肝炎的“保肝保肝”藥物種類很多藥物種類很多應(yīng)全面掌握病情遵照循證醫(yī)學(xué)觀點合理選用方案應(yīng)全面掌握病情遵照循證醫(yī)學(xué)觀點合理選用方案 不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng) 抗炎保肝治療是

43、綜合治療的一部分抗炎保肝治療是綜合治療的一部分但不能取代抗病毒治療但不能取代抗病毒治療2021-12-5902021-12-591 重型病毒性肝炎的治療重型病毒性肝炎的治療 病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力治療原則：治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療及早發(fā)現(xiàn)與治療 對癥支持治療對癥支持治療 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 給肝細(xì)胞以再生的機會給肝細(xì)胞以再生的機會2021-12-592重肝治療措施重肝治療措施防治肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞再生：防治肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞再生： HGF、人工肝、肝移植人工肝、肝移植等等改

44、善微循環(huán)：改善微循環(huán)：654 -2、丹參等、丹參等預(yù)防和控制出血；預(yù)防和控制出血；預(yù)防和治療肝性腦?。合薜鞍?、酸化腸道、預(yù)防和治療肝性腦病：限蛋白、酸化腸道、BCAA等等防治肝腎綜合征；防治肝腎綜合征；預(yù)防和控制感染。預(yù)防和控制感染。早期診斷，及早臥床休息；早期診斷，及早臥床休息；維持水、電解質(zhì)、熱量平衡；維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入限制水、鈉攝入抗病毒抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療：知情同意下使用及免疫調(diào)節(jié)治療：知情同意下使用2021-12-593病毒性肝炎的預(yù)防病毒性肝炎的預(yù)防2021-12-594一、控制傳染源一、控制傳染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔離消化道隔離乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/體液隔離體液隔離重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員重點人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑二、切斷