最新居民健康檔案表格

1、文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯歡迎下載支持.最新居民健康檔案表格居民健康檔案姓 名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱：村（居）委會名稱：建檔單位：建檔人：責任醫(yī)生：建檔日期：年月日1文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已整理，WorCl版本可編輯文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.個人基本信息表姓名：編號-性別0未知的性別 1男 2女9未說明的性別 出生卄日期身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族血型IA型 2 B型 3 0型 4 AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳 /文化程度1文盲及半文盲2小學3初中4

2、高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳職業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人 員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費7全自費8其他藥物過敏史1無 有：2青霉素3磺胺 4鏈畬素 5其他/暴露史1無有：2化學品 3毒物 4射線/既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6 B -£

3、; 瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無 2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無 2有：名稱1時間/名稱2時間輸血1無 2有：原因1時間/原因2時間家族史父親/兄弟姐妹/子女/1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/生活環(huán)境*廚房排風設(shè)施1無2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液

4、化氣 2煤3天然氣 4沼氣 5柴火6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水4河湖水5塘水6其他廁所1衛(wèi)生廁所2格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁 禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外1文檔收集于互聯(lián)網(wǎng)，已整理，word版本可編輯.文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.健康體檢表姓名：編號-體檢日期年月日責任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便祕20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 /般 狀 況體溫OC脈率次/分

5、鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高Cm依重kg腰圍Cin體質(zhì)指數(shù)（BMl）Kgm"老年人健康狀態(tài) 自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自 理能力自我評估*1可自理（03分）2輕度依賴（48分）3中度依賴（918分）4不能自理（219分）1老年人 認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人 情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生 方體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 /吸煙情況吸煙狀況1從

6、不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾酹酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工和 毒物種類粉4 放去 物理 化學從業(yè)時間年）防護措施1無2有1物質(zhì)防護措施1無2有!因素防護措施1無2有:物質(zhì)防護措施1無2有L防護措施1無2有臟 器 功 能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)纟甘4較裂5皰疹齒列1正常2缺齒 T- 3舗齒 T- 4義齒（假牙）T咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不

7、清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作查 體眼底*1正常2異常皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)纟甘5黃染6色素沉著7其他Y 1正常2黃染3充血4其他淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他心臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有腹部壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有下肢水腫1無 2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他乳腺*1未見異常2乳房

8、切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科*外陰1未見異常 2異常陰道1未見異常 2異常宮頸1未見異常 2異常宮體1未見異常 2異常附件1未見異常 2異常其他*輔 助 檢 查血常規(guī)*血紅蛋白r/L白細胞× 107L血小板×io7l其他尿常規(guī)*尿蛋白呆糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖*mmol/L 或mc/dL心電圖*1正常2異常尿微疑白蛋白*mg/dL大便潘血*1陰性2陽性糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白r/L總膽紅素Luno1/L結(jié)合膽紅素molL腎功能*血清肌肝UmOI/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/

9、L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異常B 超=i=1正常2異常宮頸涂片*1正常2異常其他*平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是陽虛質(zhì)1是2傾向是陰虛質(zhì)1是2傾向是中醫(yī)體質(zhì) 辨識*痰濕質(zhì)1是2傾向是濕熱質(zhì)1是2傾向是血瘀質(zhì)1是2傾向是氣郁質(zhì)1是2傾向是特秉質(zhì)1是2傾向是現(xiàn)存主要 健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血6 其他/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力6心前區(qū)疼痛7其他/血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他/眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障/，5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不