2型糖尿病-病歷模板28974

1、2型糖尿病入院記錄姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 縣（市） 性別 X性 民 族 ×××年齡 ×歲 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×時(shí)婚姻 ×婚 記錄日期 ×××年 × 月 × 日 ×時(shí)職業(yè) ×× 病史陳述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×時(shí)工作單位 ×××

2、; 地 址 ××× 主訴：口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年?，F(xiàn)病史：患者于七年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，伴有消瘦，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由80公斤漸降至70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血糖較少，控制情況不詳，三天前我院測空腹血糖11.51mmol/l，門診擬以“2型糖尿病”收住院。病程中患者無胸悶、心悸，無頭暈、頭痛，稍感乏力、倦怠，食欲較好，大小便尚可。既往史：否認(rèn)“冠心病”、“高

3、血壓病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。婚育史：X歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦，育有X子X女，均健康。月經(jīng)史：初潮年齡X歲，月經(jīng)周期X天，經(jīng)期X天，末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）XXX年X月X日。經(jīng)量一般，無痛經(jīng)史，白帶量不多，無異味，足早流存。家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無家族內(nèi)傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。體格檢查 T：

4、37 P：81次/分 R：20次/分 BP ：125/75 mmHg神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無

5、壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口腔未聞及異常氣味，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運(yùn)動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁

6、靜脈，無壓痛。雙側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界無擴(kuò)大。HR81次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率81次/分，節(jié)律整齊，搏動強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖

7、脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙足背動脈搏動正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未

8、引出，Kernig，Brudzinski征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。 入院診斷： 2型糖尿病 醫(yī)師簽名：XXXXXXX年 X月X日X時(shí)XXXX年 X月X日X時(shí) 首次病程記錄一、病例特點(diǎn)：1、患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、病史要點(diǎn)：患者病史七年，誘因不明顯，有典型的口干、多飲、多食、多尿癥狀，伴有消瘦，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由80公斤漸降至70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測

9、血糖較少，控制情況不詳，三天前我院測空腹血糖11.51mmol/l，門診擬以“2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。4、查體：T37,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音尚清，未聞啰音，心律齊81次/分，腹無壓痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。二、診斷及診斷依據(jù)：診斷： 2型糖尿病診斷依據(jù)：1、患者男/女，X歲。因“口干、多飲、多食、多尿伴消瘦七年”入院。2、

10、病史要點(diǎn)：患者病史七年，誘因不明顯，有典型的口干、多飲、多食、多尿癥狀，伴有消瘦，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀，體重在七年間由80公斤漸降至70公斤，尤以近二年體重下降明顯。曾外院查血糖偏高，診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血糖較少，控制情況不詳，三天前我院測空腹血糖11.51mmol/l，門診擬以“2型糖尿病”收住院。3、既往史：患者平素體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)血糖升高七年，家族中未發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。4、查體：T37,P81次/分，BP125/75 mmHg，神志清，精神可，查體合作，對答切題，淺淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音

11、尚清，未聞啰音，心律齊81次/分，腹無壓痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常，病理征未引出。5、XXXX年 X月X日：空腹血糖11.51mmol/l。三、鑒別診斷： LADA: 多于2040歲起病，在發(fā)病之初與2型糖尿病相仿，即口服降糖藥有效。無較長時(shí)期的非胰島素依賴階段（一般經(jīng)過半年，平均約2年左右），有酮癥傾向，大都體型消瘦，查CAD-Ab、IA2-Ab等抗體陽性則可明確診斷。 線粒體基因突變糖尿?。?該病由線粒體基因突變所致，多于45歲之前起病，本病系母系遺傳，臨床常合并神經(jīng)性耳聾，或家族中有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。癥狀介于1型和2型糖尿病之間。可進(jìn)一步行線粒體基因

12、突變糖尿病分子學(xué)檢查排除之。 MODY: 該病發(fā)病年齡多25歲，家族中有二代以上的遺傳史。病情較輕，多不需要胰島素治療。該病類似輕、中度的2型糖尿病，自身抗體陰性?；驕y定可與2型糖尿病鑒別。 其他特殊類型的糖尿?。夯颊呒韧鶡o胰腺炎、腫瘤、手術(shù)、外傷史、缺乏甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥等內(nèi)分泌疾病史，無長期使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等影響代謝的藥物史，目前暫無以上疾病的依據(jù)。甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。四、診療計(jì)劃：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，2級護(hù)理，完善相關(guān)檢查；控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，胰島素強(qiáng)化治療；密切監(jiān)測血糖變化； 醫(yī)師簽名：XX

13、XX精品 Word 可修改 歡迎下載 親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認(rèn)識自己。21.12.412.4.202122:1422:14:3412月-2122:142、自知之明是最難得的知識。二二一二二一年十二月四日2021年12月4日星期六3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。22:1412.4.202122:1412.4.202122:1422:14:3412.4.202122:1412.4.20214、與肝膽人共事，無字句處讀書。12.4.202112.4.202122:1422:1422:14:3422:14:345、三軍可奪帥也。星期六, 十二月 4, 2021十二月 21