機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷防范ppt課件

1、. ICU . 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 1 1、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI)VALI)的概念的概念 2 2、VALIVALI的類型及表現(xiàn)的類型及表現(xiàn) 3 3、VALIVALI的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 4 4、VALIVALI的防治的防治-肺保護(hù)通氣策略肺保護(hù)通氣策略.VALI是指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。VALI含義廣泛，最早稱為“氣壓傷”，后來有作者稱為“容積傷”，還有作者稱之為“氣壓-容積傷”。無論是過高的壓力，還是過高的容量，引起肺損傷的原因都是因?yàn)橐鸱闻莸倪^度擴(kuò)張。. VALI的類型 1、氣壓傷； 2、容量傷； 3、肺萎陷傷； 4、生物傷；

2、 .1 、氣壓傷： 臨床上診斷氣壓傷需有明確的肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)。肺泡壓以平臺(tái)壓而不是氣道峰壓表示更準(zhǔn)確，因?yàn)闅獾婪鍓喊▋刹糠值膲毫Γ河糜跀U(kuò)張肺泡的壓力（約等于平臺(tái)壓）和用于擴(kuò)張氣道的壓力。臨床上平臺(tái)壓30cmH2O 作為避免肺損傷的安全界限指標(biāo)。.氣壓傷： 肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫 、縱膈氣腫、肺過度充氣、氣胸、心包積氣、氣腹、 腹膜后積氣等。系統(tǒng)性氣栓塞：氣體進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，多個(gè)器官的血管被氣體栓塞從而引起各種臨床表現(xiàn)。機(jī)械通氣患者若同時(shí)或先后發(fā)生多個(gè)器官栓塞癥狀難于解釋時(shí)，可能與系統(tǒng)性氣體栓塞有關(guān)。.氣胸氣胸張力性氣胸張力性氣胸等張性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸低壓性氣胸.縱隔

3、氣腫.2 、容量傷： 指過大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為高通透性肺水腫。多為彌漫性肺損傷，放射學(xué)和組織病理學(xué)上與ARDS有非常相似的特點(diǎn)。.3 、肺萎陷傷： 在低肺容量（絕對(duì)值）時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣也會(huì)造成損傷，造成這種損傷的機(jī)制是多樣的，包括氣道和肺單位反復(fù)開閉，表面活性物質(zhì)功能改變，和局部缺氧。這類損傷被稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫。肺萎陷傷對(duì)肺的影響更加嚴(yán)重，這與均一性機(jī)械通氣有關(guān)。.4 、生物傷： 生理損傷因素會(huì)直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；

4、某些的介質(zhì)會(huì)促使肺纖維化的形成。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對(duì)肺部造成更大的傷害。這個(gè)過程被稱為生物傷。. 啟動(dòng)因素啟動(dòng)因素 中間環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié) 靶器官靶器官機(jī)械通氣炎性細(xì)胞因子（TNF、IL-1 、2、6、8）多核白細(xì)胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)肺循環(huán)胃腸腎腦血液代謝生物傷.1、呼吸機(jī)相關(guān)因素 吸氣峰壓（PIP）40cmH2O VT過大，導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張高流量、高f、短吸氣時(shí)間可 誘發(fā)微血管損傷 .2、患者本身的因素肺和胸壁結(jié)構(gòu)

5、發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)釋放有害介質(zhì)和毒性物質(zhì)，增加易感性基礎(chǔ)肺疾病：ARDS是VALI的危險(xiǎn)因素.針對(duì)VALI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)達(dá)到下述要求：應(yīng)使更多的肺泡維持在開放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實(shí)質(zhì)是PEEP的調(diào)節(jié)在PEEP確定后，為避免吸氣末肺容積過高，使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷在臨床上根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)潮氣量和PEEP是減少VALI的關(guān)鍵。. 原則：小VT（5-8ml/kg） 平臺(tái)壓（30-35cmH2O） 足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根據(jù)跨肺壓設(shè)定）.原則：在對(duì)潮氣量和平臺(tái)壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升

6、高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平、即所謂的允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）。PHC策略是為了防止氣壓傷而不得已為之的做法，畢竟PHC是一種非生理狀態(tài)，且清醒患者不宜耐受，需使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。需注意腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓時(shí)，PHC策略為禁忌。.其他方法：其他方法：高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是采用高頻（高達(dá)15次/秒）振蕩能產(chǎn)生小潮氣量（有時(shí)會(huì)小于生理死腔的潮氣量）的一種技術(shù)。理論上說，這是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷最理想的技術(shù)。然而，由于近期發(fā)表的兩項(xiàng)大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的預(yù)后，目前尚不推薦這種通氣方法為ARDS患

7、者的一線治療方法。.其他方法：其他方法：俯臥位通氣 約70%的存在低氧血癥的ARDS患者采用俯臥位通氣能改善氧合功能?？赡艿臋C(jī)制包括呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況獲得。最重要的是，多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷。近期的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了7項(xiàng)研究，共1724例患者，研究表明，俯臥位可以使存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降約10%。.其他方法：部分或完全體外循環(huán)支持 用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的方法之一是避免采用機(jī)械通氣和改用體外膜肺氧合（ECMO）。將部分體外循環(huán)支持和機(jī)械通氣相結(jié)合也是可行的；此法能降低維持生命所需的通氣強(qiáng)度，通過體外回路來清除二