急性肺栓塞診治中國專家共識

1、急性肺血栓栓塞癥診斷治療急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識中國專家共識中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會肺血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會肺血管病學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志2010,（49）1.前言前言 急性肺血栓栓塞癥（急性肺血栓栓塞癥（acute pulmonary thromboembolism 、APTE）已成為我國常見）已成為我國常見心血管疾病，在美國等西方國家是常見三大致心血管疾病，在美國等西方國家是常見三大致死性心血管疾病之一，主要因為深靜脈血栓形死性心血管疾病之一，主要因為深靜脈血栓形成的發(fā)病率高。成的發(fā)病率高。 臨床現(xiàn)狀：誤

2、診、漏診或診斷不及時；治療中臨床現(xiàn)狀：誤診、漏診或診斷不及時；治療中溶栓、抗凝不規(guī)范溶栓、抗凝不規(guī)范 為為 規(guī)范我國規(guī)范我國APTE的診斷流程和治療策略，提的診斷流程和治療策略，提高診治水平，特起草了本共識。高診治水平，特起草了本共識。一、專用術(shù)語與定義一、專用術(shù)語與定義n 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism, PE）n 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pumonary thromboembolism, PTE）n 肺梗死肺梗死（pulmonary infarction, PI）n 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）n 靜脈血栓栓塞

3、癥靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） PTE 、DVT共屬于共屬于VTE,為為VTE的二種類別的二種類別n 經(jīng)濟艙綜合癥、機艙性血栓形成，統(tǒng)稱為旅行者血經(jīng)濟艙綜合癥、機艙性血栓形成，統(tǒng)稱為旅行者血栓形成（栓形成（travelers thrombosis)二、流行病學(xué)情況二、流行病學(xué)情況n發(fā)病率發(fā)病率 美國：美國：DVT (1-3)，PTE 0.5，年發(fā)病年發(fā)病90萬人萬人,其中約其中約1/3死亡，在致死的病例中，死亡，在致死的病例中，60%被漏診，只有被漏診，只有7%得到及時正確治療得到及時正確治療 我國缺乏我國缺乏PTE準(zhǔn)確的流行病學(xué)，隨著我國醫(yī)準(zhǔn)確的流行

4、病學(xué)，隨著我國醫(yī)師診斷意識和水平的提高，病例逐年大幅提師診斷意識和水平的提高，病例逐年大幅提高高三、危險因素三、危險因素n原發(fā)性易栓傾向：遺傳變異引起原發(fā)性易栓傾向：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白因子突變、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝缺乏、抗凝血酶血酶缺乏、缺乏、ADRB2、LPL基因多態(tài)性與基因多態(tài)性與VTE獨立相關(guān)獨立相關(guān)n獲得性危險因素：繼發(fā)性，起重要獲得性危險因素：繼發(fā)性，起重要作用作用獲得性危險因素（獲得性危險因素（血栓形成三要素：血液淤滯、血液高凝、血栓形成三要素：血液淤滯、血液高凝、內(nèi)膜損傷）內(nèi)膜損傷） 高齡、動脈疾?。i動脈、冠脈）、高齡、動脈疾?。i動脈、冠脈）、V

5、TE病史、病史、 近期手術(shù)、創(chuàng)傷、或卒中導(dǎo)致活動受限、管狀石膏近期手術(shù)、創(chuàng)傷、或卒中導(dǎo)致活動受限、管狀石膏固定患肢、長時間旅行固定患肢、長時間旅行 急性感染急性感染 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上以上 妊娠、口服避孕藥、雌激素替代治療、肥胖（妊娠、口服避孕藥、雌激素替代治療、肥胖（2-3倍）倍） 起搏器植入、除顫器植入、中心靜脈導(dǎo)管起搏器植入、除顫器植入、中心靜脈導(dǎo)管 某些疾?。耗z原病（白塞病、某些疾?。耗z原病（白塞病、 SLE）、血液?。ㄕ妫?、血液?。ㄕ嫘约t細胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。┬约t細胞增多癥）、代謝病（糖尿?。?四、病理生理學(xué)四、病理生理學(xué) PTE一

6、旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。力學(xué)和呼吸功能改變。 輕者幾乎無任何癥狀，輕者幾乎無任何癥狀， 重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時因冠脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚狀動脈和腦動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡至死亡、血流動力學(xué)改變、血流動力學(xué)改變n 機械阻塞導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓機械阻塞導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓 阻塞阻塞20-30% : MPAP開始升高開始升高 阻塞阻塞

7、30-40% : MPAP 30mmHg 阻塞阻塞40-50% : MPAP 40mmHg 阻塞阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死.、右心室功能不全、右心室功能不全 肺血管床阻塞面積肺血管床阻塞面積和和基礎(chǔ)心肺功能狀況基礎(chǔ)心肺功能狀況是右心是右心功能不全是否發(fā)生的重要原因功能不全是否發(fā)生的重要原因 機械阻塞、縮血管物質(zhì)增多、缺氧、反射性肺機械阻塞、縮血管物質(zhì)增多、缺氧、反射性肺動脈收縮痙攣動脈收縮痙攣肺動脈高壓、右心功能不全肺動脈高壓、右心功能不全 右心超負荷：標(biāo)志物升高右心超負荷：標(biāo)志物升高(利鈉肽利鈉肽

8、)提示預(yù)后差、提示預(yù)后差、右心肌缺血右心肌缺血、心室間相互作用心室間相互作用 肺動脈壓迅速升高，右心室擴張、室間肺動脈壓迅速升高，右心室擴張、室間隔左移、左心室舒張末充盈減少、左心隔左移、左心室舒張末充盈減少、左心血量的減少、心排血量減少，體循環(huán)血血量的減少、心排血量減少，體循環(huán)血壓下降、冠脈血供減少、心肌缺血。壓下降、冠脈血供減少、心肌缺血。 大塊大塊PTE引起右室壁張力增加、右冠脈引起右室壁張力增加、右冠脈供血減少、右室氧耗增多、心肌缺血、供血減少、右室氧耗增多、心肌缺血、心肌梗死、心源性休克、死亡。心肌梗死、心源性休克、死亡。、呼吸功能呼吸功能 PTE導(dǎo)致氣道阻力增加、相對性肺導(dǎo)致氣道阻

9、力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大、肺內(nèi)泡低通氣、肺泡無效腔增大、肺內(nèi)動靜脈分流等呼吸功能改變，引起動靜脈分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低低氧血癥和低CO2血癥。血癥。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：缺少特異性缺少特異性，從無明顯癥狀到突然，從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異?，F(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀癥狀缺少特異性缺少特異性n

10、 呼吸困難呼吸困難 / 氣促氣促 / 勞力性氣促勞力性氣促n 胸胸 痛痛n 咯咯 血血 “肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”n 暈暈 厥：為唯一或首發(fā)癥狀厥：為唯一或首發(fā)癥狀n 休休 克克n 煩躁不安、驚恐、頭暈、胸悶、心悸等煩躁不安、驚恐、頭暈、胸悶、心悸等n 其其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等他，深靜脈血栓表現(xiàn)等體征體征主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)體征主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)體征n 呼吸呼吸 20次次/分分 n 心率心率90次次/分分n 血壓下降血壓下降n 紫紺紫紺n 右心負荷增高表現(xiàn)：頸靜脈充盈、異常搏動、右心負荷增高表現(xiàn)：頸靜脈充盈、異常搏動、肺動脈瓣第二心音亢進、三尖瓣收縮期雜音、肺動脈瓣第二心音亢進、三尖瓣收

11、縮期雜音、肝淤血、肝頸征陽性、下肢水腫肝淤血、肝頸征陽性、下肢水腫n 肺部體征：細濕羅音，哮鳴音、胸膜炎的體征肺部體征：細濕羅音，哮鳴音、胸膜炎的體征（胸水介于漏滲之間、血性胸水時提示肺梗塞）（胸水介于漏滲之間、血性胸水時提示肺梗塞）n 下肢下肢DVT體征：一側(cè)周徑大于體征：一側(cè)周徑大于1cm、下肢靜脈、下肢靜脈曲張曲張.六、實驗室及輔助檢查六、實驗室及輔助檢查1、動脈血氣分析、動脈血氣分析n 抽血時要求：臥位、未吸氧、首次測量為準(zhǔn)抽血時要求：臥位、未吸氧、首次測量為準(zhǔn)n 血氣分析結(jié)果：低氧血癥、低碳酸血癥、血氣分析結(jié)果：低氧血癥、低碳酸血癥、 P(A-a)O2增大（增大（5-15mmHg）

12、注意：注意：20%APTE血氣結(jié)果正常。血氣結(jié)果正常。93%低低CO2，8695% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。斷肺栓塞的反指征。 .2、血漿、血漿D-dimer （D-D）n 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，D-dimer反映高凝狀態(tài)以后發(fā)生的纖溶。反映高凝狀態(tài)以后發(fā)生的纖溶。n D-二聚體在原發(fā)纖溶癥時正常，繼發(fā)性纖溶亢進時則顯二聚體在原發(fā)纖溶癥時正常，繼發(fā)性纖溶亢進時則顯著增高。見于著增高。見于DIC繼發(fā)纖溶亢進、繼發(fā)纖溶亢進、深靜脈血栓形成、肺深靜脈血栓形成、肺栓塞、栓塞、

13、先兆子癇、冠心病、慢性腎臟病等。先兆子癇、冠心病、慢性腎臟病等。n 隨年齡增高，隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢；重癥肝炎、肝硬化二聚體有增高趨勢；重癥肝炎、肝硬化和慢性活動性肝炎時，和慢性活動性肝炎時，D-二聚體也會升高，且與疾病的二聚體也會升高，且與疾病的嚴(yán)重程程度和預(yù)后有關(guān)。嚴(yán)重程程度和預(yù)后有關(guān)。 .2、血漿、血漿D-dimer （D-D）n 敏感性敏感性92%-10%，特異性，特異性40%-43%n 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/Ln 溶栓治療過程中，溶栓治療過程中，D-D升高療效判斷指標(biāo)升高療效判斷指標(biāo)n 陳舊血栓，陳舊血栓，D-D不升高新

14、舊血栓判斷不升高新舊血栓判斷n 觀點：陰性結(jié)果觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高，如臨床高度懷疑，盡管度懷疑，盡管D-D正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血低度懷疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不大。正常，血栓栓塞的可能性不大。.3、心、心 電電 圖圖n 對對PTE的診斷無特異性的診斷無特異性n 由于肺動脈堵塞、右心負荷增加、右心擴張所由于肺動脈堵塞、右心負荷增加、右心擴張所致。致。n 并需動態(tài)觀察心電圖變化并需動態(tài)觀察心電圖變化3、心、心 電電 圖圖n SQ QT T征征n 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4、肢導(dǎo)肢導(dǎo) a

15、vF 的的ST、T改變改變n 肺型肺型P波波n 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4、超、超 聲聲 心心 動動 圖圖n提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾病有重要價值。疾病有重要價值。n直接征象：肺動脈近端或右心室血栓，直接征象：肺動脈近端或右心室血栓，對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值。4、超、超 聲聲 心心 動動 圖圖間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)：間接征象：右心負荷過重的表現(xiàn)：n 右心室壁局部運動幅度降低右心室壁局部運動幅度降低n 右心室和（或）右心房擴大右心室和（或）右心房擴大n 室間隔左移和運動異常

16、室間隔左移和運動異常n 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張n 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n 肺動脈干增寬肺動脈干增寬5、胸、胸 部部 X 線線 平平 片片n可以可以提供心胸全貌，有助于做出全面評提供心胸全貌，有助于做出全面評價、有助于鑒別診斷，是重要檢查手段價、有助于鑒別診斷，是重要檢查手段。異常率約占異常率約占84%。 肺缺血肺缺血征象：肺血管紋理變細、稀疏或消失征象：肺血管紋理變細、稀疏或消失 肺動脈高壓肺動脈高壓征象：右下肺動脈干增寬或伴截征象：右下肺動脈干增寬或伴截斷征、肺動脈段膨隆、右房室增大斷征、肺動脈段膨隆、右房室增大 肺梗死肺梗死征象：肺野局部浸潤影、以胸膜為基征象：肺野局

17、部浸潤影、以胸膜為基底的實變影底的實變影 、患側(cè)膈肌抬高、胸腔積液患側(cè)膈肌抬高、胸腔積液.6、CT肺動脈造影肺動脈造影n診斷診斷PTE的的重要無創(chuàng)檢查重要無創(chuàng)檢查， 敏感性敏感性90%，特異性，特異性78%-100%，對亞段及遠，對亞段及遠端肺小動脈血栓檢出率低端肺小動脈血栓檢出率低n 直接征象：直接征象：部分充盈缺損部分充盈缺損“軌道征軌道征” 遠端血管不顯影遠端血管不顯影n 間接征象：間接征象：楔形肺梗死灶或盤狀不張楔形肺梗死灶或盤狀不張中中心動脈擴張，遠端血管分布減少或消失心動脈擴張，遠端血管分布減少或消失7、放射性核素肺通氣、放射性核素肺通氣/灌注掃描灌注掃描n 典型征象是肺斷典型征象

18、是肺斷灌注掃描與通氣顯像不匹配灌注掃描與通氣顯像不匹配n 診斷敏感性診斷敏感性92%、特異性、特異性87%，診斷，診斷亞段亞段以下以下具有特殊意義；具有特殊意義；其他影響其他影響V/Q的疾病的疾病：肺炎、：肺炎、肺癌、肺癌、COPD等。等。 高度可能性肺掃描：多段的灌注缺損并與通氣不匹配高度可能性肺掃描：多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描：結(jié)合正常正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ€胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ?不能診斷性肺掃描：需要進行進一步檢查不能診斷性肺掃描：需要進行進一步檢查.8、磁共振肺動脈造影、磁共振肺動脈造影 在首次在首次屏氣屏氣20s內(nèi)完成掃描，可確保肺動內(nèi)完成掃描

19、，可確保肺動脈內(nèi)高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓脈內(nèi)高信號強度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及子及PTE的低灌注區(qū)的低灌注區(qū) 適用于碘造影劑過敏者適用于碘造影劑過敏者 不推薦不推薦作為常規(guī)診斷方法作為常規(guī)診斷方法9、肺、肺 動動 脈脈 造造 影影金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)n 敏感性敏感性98%，特異性，特異性95-98%n 直接征象直接征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 伴或不伴軌道征的血流阻斷伴或不伴軌道征的血流阻斷n 間接征象間接征象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲延遲10、下肢深靜脈檢查、下肢深靜脈檢查nPTE和和DVT為為VTE的不同臨床表現(xiàn)形成，的不

20、同臨床表現(xiàn)形成，90%PTE栓子來源于栓子來源于DVT，70%PTE患者患者合并合并DVTn下肢靜脈超聲及加壓多普勒成像：對于有下肢靜脈超聲及加壓多普勒成像：對于有癥狀的近端癥狀的近端DVT，敏感性，敏感性90%，特異性，特異性95%. 11、胸部CT（平掃）？. 11、胸部CT（平掃）？ 其診斷APTE的價值不如平片.七、診斷流程七、診斷流程:采用臨床診斷評價評分表具有便捷、準(zhǔn)確的特點采用臨床診斷評價評分表具有便捷、準(zhǔn)確的特點.七、診斷流程.八、八、APTE的治療策略的治療策略n 需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，應(yīng)需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，應(yīng)迅速準(zhǔn)確地對患者進行迅速準(zhǔn)確地對

21、患者進行危險度分層，危險度分層，為為制定相制定相應(yīng)的治療策略應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。提供重要依據(jù)。n 危險度分層策略逐漸取代按照栓塞范圍來進行危險度分層策略逐漸取代按照栓塞范圍來進行治療策略的選擇。治療策略的選擇。n 危險度分層依據(jù)危險度分層依據(jù)血流動力學(xué)是否穩(wěn)定血流動力學(xué)是否穩(wěn)定？（休克、低血壓、血壓？（休克、低血壓、血壓下降超過下降超過40mmHg持續(xù)持續(xù)15分鐘以上為不穩(wěn)定）分鐘以上為不穩(wěn)定）右心功能不全征象是否存在？右心功能不全征象是否存在？(右心擴張、壓右心擴張、壓力升高）力升高）心肌有無損傷心肌有無損傷？（？（B型利鈉肽、型利鈉肽、N末端末端B型利鈉型利鈉肽前體升高、肌鈣蛋白陽性

22、）肽前體升高、肌鈣蛋白陽性）.危險度分層危險度分層.治療策略治療策略八、八、APTE的治療策略的治療策略 、一般處理、一般處理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、下肢有血栓的嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、下肢有血栓的絕對絕對臥床、臥床、保持大便通暢避免用力、動態(tài)監(jiān)測心電圖、保持大便通暢避免用力、動態(tài)監(jiān)測心電圖、血氣分析血氣分析、呼吸循環(huán)支持、呼吸循環(huán)支持 氧療（鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)機械通氣、氣管插管），避免氧療（鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)機械通氣、氣管插管），避免有創(chuàng)檢查，以免抗凝溶栓后出血有創(chuàng)檢查，以免抗凝溶栓后出血 右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺右心功能不全：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素；液體負荷療法

23、需謹(jǐn)慎素；液體負荷療法需謹(jǐn)慎.八、八、APTE的治療策略的治療策略、抗凝治療：肝素、抗凝治療：肝素n首次負荷量首次負荷量2000-5000IU或按或按80IU/Kg靜靜脈注射，繼之以脈注射，繼之以18IUkg-1h-1持續(xù)持續(xù)（12500IU/支，支，1/3支靜推，支靜推，1支支+50ml液液體泵入體泵入3-5ml/h)n24h內(nèi)查內(nèi)查APTT q4h，維持，維持APTT 1.5-2.5倍倍正常值，使用正常值，使用3-5天后復(fù)查天后復(fù)查PLT，低于，低于100G/L停用肝素，一般停用肝素，一般10天左右恢復(fù)正天左右恢復(fù)正常常.八、八、APTE的治療策略的治療策略、抗凝治療：低分子肝素、抗凝治療

24、：低分子肝素n按體重給藥，每次按體重給藥，每次100IU/kg，皮下，皮下注射，注射，Qd-Bidn無需監(jiān)測凝血功能無需監(jiān)測凝血功能n嚴(yán)重出血傾向患者（魚精蛋白對抗嚴(yán)重出血傾向患者（魚精蛋白對抗出血）、嚴(yán)重腎功不全患者選用肝出血）、嚴(yán)重腎功不全患者選用肝素（肝素不經(jīng)腎臟代謝）素（肝素不經(jīng)腎臟代謝）.八、八、APTE的治療策略的治療策略、抗凝治療：新型抗凝劑、抗凝治療：新型抗凝劑n選擇性選擇性a因子抑制劑：磺達肝癸鈉因子抑制劑：磺達肝癸鈉針（針（2.5mg針針163元）、利伐沙班片元）、利伐沙班片10mg5片片418元）元）n適應(yīng)癥：預(yù)防骨科術(shù)后適應(yīng)癥：預(yù)防骨科術(shù)后VTE，目前，目前沒有治療沒有

25、治療PTE的經(jīng)驗的經(jīng)驗n有有APTT延長、延長、PLT減少的警示減少的警示.八、八、APTE的治療策略的治療策略、抗凝治療：華法林、抗凝治療：華法林n需長期抗凝首選華法林，是一種需長期抗凝首選華法林，是一種VitK拮拮抗劑，抑制依賴于抗劑，抑制依賴于VitK的凝血因子的凝血因子 n使用時機：與低分子肝素或肝素可同時使用時機：與低分子肝素或肝素可同時使用使用n用法用法:2.5-3mg/d，3-4天后測天后測INR，比值穩(wěn)，比值穩(wěn)定在定在2.0-3.0,48h停用肝素、低分子肝素停用肝素、低分子肝素.八、八、APTE的治療策略的治療策略、抗凝治療：華法林、抗凝治療：華法林療程：療程：n危險因素短期

26、內(nèi)消除：危險因素短期內(nèi)消除：3個月，如服用雌個月，如服用雌激素、短期制動、創(chuàng)傷、手術(shù)激素、短期制動、創(chuàng)傷、手術(shù)n栓子來源不明的首發(fā)病例：栓子來源不明的首發(fā)病例： 6個月個月n腫瘤合并腫瘤合并APTE至少至少6個月，部分需長期個月，部分需長期抗凝抗凝n特發(fā)性、凝血因子異常、復(fù)發(fā)性、合并特發(fā)性、凝血因子異常、復(fù)發(fā)性、合并慢性血栓性肺動脈高壓需長期抗凝慢性血栓性肺動脈高壓需長期抗凝.八、八、APTE的治療策略的治療策略4、肺動脈血栓摘除術(shù)、肺動脈血栓摘除術(shù) n傳統(tǒng)觀念：用于危及生命、休克的傳統(tǒng)觀念：用于危及生命、休克的大塊栓塞者，或溶栓治療禁忌、溶大塊栓塞者，或溶栓治療禁忌、溶栓治療無效栓治療無效n

27、 以心臟外科為主的多學(xué)科合作在外以心臟外科為主的多學(xué)科合作在外科治療領(lǐng)域取得很好的成績，科治療領(lǐng)域取得很好的成績，2008年歐洲指南：是一種值得推薦的治年歐洲指南：是一種值得推薦的治療方法療方法.八、八、APTE的治療策略的治療策略5、下腔靜脈濾器、下腔靜脈濾器 n目的：防止下肢深靜脈血栓再次脫目的：防止下肢深靜脈血栓再次脫離引起離引起PTEn 適應(yīng)癥：下肢近端血栓不能抗凝治適應(yīng)癥：下肢近端血栓不能抗凝治療者或溶栓前；經(jīng)充分抗凝復(fù)發(fā)者療者或溶栓前；經(jīng)充分抗凝復(fù)發(fā)者 ；伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊PTE；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者術(shù)者

28、.八、八、APTE的治療策略的治療策略5、下腔靜脈濾器、下腔靜脈濾器 n并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：近期10%局部血栓形成、局部血栓形成、遠期血管閉塞（遠期血管閉塞（5年年22%；9年年33%）n建議選擇可回收濾器，放置建議選擇可回收濾器，放置12-14天天 .九、溶栓治療九、溶栓治療 n國內(nèi)、外多項臨床試驗證實，溶栓國內(nèi)、外多項臨床試驗證實，溶栓治療能快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，治療能快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，改善早期生存率，顯著優(yōu)于單純抗改善早期生存率，顯著優(yōu)于單純抗凝治療組及對癥治療組凝治療組及對癥治療組.九、溶栓治療九、溶栓治療 n適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：(1)2個肺葉以上的大塊個肺葉以上的大塊PTE者

29、者;(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學(xué)有改變者動力學(xué)有改變者;(3)并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注（如低血壓、乳酸酸并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和中毒和(或或)心排血量下降）者心排血量下降）者;(4)原有心肺疾病的次大塊原有心肺疾病的次大塊PTE引起循環(huán)衰竭者引起循環(huán)衰竭者;(5)有呼吸窘迫癥狀有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等氧飽和度下降等)的的PTE患者患者;(6)PTE后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。 .九、溶栓治療九、溶栓治療n禁忌癥：禁忌癥：(1)絕對禁忌

30、證：絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；有自發(fā)性顱內(nèi)出血活動性內(nèi)出血；有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史?；蛴谐鲅宰渲胁∈贰?2)相對禁忌證：相對禁忌證： 10 d內(nèi)的胃腸道出血內(nèi)的胃腸道出血 15 d內(nèi)的嚴(yán)重內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)傷 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺止血部位的血管穿刺 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)術(shù) 2個月內(nèi)的缺血件卒中難于控制的重度高血壓個月內(nèi)的缺血件卒中難于控制的重度高血壓(收縮壓收縮壓180、舒張壓、舒張壓110mmHg) 近期曾行心肺復(fù)近期曾行心肺復(fù)蘇蘇 PLT100 G/L 妊娠妊娠 細菌性心內(nèi)

31、膜炎嚴(yán)重細菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全肝腎功能不全 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 出血性疾出血性疾病動脈瘤病動脈瘤 左心房血栓；年齡左心房血栓；年齡75歲。歲。.九、溶栓治療九、溶栓治療n常用溶栓藥物及用法常用溶栓藥物及用法 (1)尿激酶：尿激酶： 20 000IU/(kg2 h)靜脈滴注(本共識推薦） 負荷量4400IUkg，iv10min，隨后以4400IU/(kgh)持續(xù)靜脈滴注1224 h.九、溶栓治療九、溶栓治療 n常用溶栓藥物及用法常用溶栓藥物及用法 (2)rt-PA:重組織型纖溶酶原激活物：重組織型纖溶酶原激活物： 國外文獻：國外文獻： 10mg iv ，90mg

32、 iv drip in 2h繼之用肝素繼之用肝素 國內(nèi)缺乏嚴(yán)格設(shè)計的國內(nèi)缺乏嚴(yán)格設(shè)計的rt-PA溶栓的資料溶栓的資料 本共識推薦：rt-PA 50-100mg iv drip in 2h.九、溶栓治療九、溶栓治療 n尿激酶與尿激酶與rt-PA 比較：比較： 國外文獻：國外文獻： rt-PA 100mg2h與尿激酶與尿激酶4400IU/kgh12h 比較，比較，rt-PA 能更快地能更快地改善肺動脈造影及血流動力學(xué)改善肺動脈造影及血流動力學(xué)，降低早，降低早期死亡風(fēng)險，期死亡風(fēng)險，12h療效相當(dāng)；出血發(fā)生率療效相當(dāng)；出血發(fā)生率較高，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義較高，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義 本共識推薦首選本共識推

33、薦首選rt-PA .九、溶栓治療九、溶栓治療 n溶栓時間窗 APTE起病48h內(nèi)取得最大療效， 有癥狀的APTE患者在6-14d內(nèi)溶栓仍然有效.九、溶栓治療九、溶栓治療 n注意事項：(1)常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、肝腎功、血氣、心超、胸片、心電圖作為基線資料(2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。(3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。.九、溶栓治療九、溶栓治療 n 注意事項：注意事項： (4) 使用rt-PA時，第1小時內(nèi)泵入50 mg，若無不良反應(yīng)，再配制第二泵50 mg。在溶栓開始后每30min做1次ECG，復(fù)查血氣，嚴(yán)密觀察患者

34、的生命體征。 (5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80 s)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日2次，且不需監(jiān)測AFTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快、停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000-5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18IU/(kgh)維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對照值的1.5-2.5倍。.九、溶栓治療九、溶栓治療 n 注意事項：注意事項：(6)溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外

35、，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。(7)使用普通肝索或低分子量肝素后，可給予幾服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用直到INR達2.0-3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林s-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應(yīng)減少或停服華法林， INR按以下公式推算減藥后的INR值：INR下降=0.4+3.1 華法林劑量減少的，必要時可應(yīng)用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人重組 a因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。.九、溶栓治療九、溶栓治療 n 溶栓療效觀察指標(biāo)溶栓療效觀察指標(biāo)(1)治愈：呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣

36、灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。(2)顯效：癥狀明顯減輕，通氣灌注、造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75。(3)好轉(zhuǎn)：癥狀較前減輕，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50。(4)無效：癥狀無明顯變化，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。(5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，通氣灌注掃描、造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。(6)死亡。.十、特殊情況治療十、特殊情況治療 n1大塊大塊PTE(目前也稱為高危目前也稱為高危PTE患者患者)溶栓治療策略：對于大塊溶栓治療策略：對于大塊PTE，醫(yī)院必，醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像須

37、制定書面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定詳細的治療步驟格制定詳細的治療步驟 。.十、特殊情況治療十、特殊情況治療 (1)一旦懷疑PTE，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素，因為目前缺乏低分子量肝素治療此類高?；颊哔Y料；(2)開始靜脈輸注肝素以便達到目標(biāo)APTT值至少80 s；(3)控制液體入量，避免加重右心衰竭；(4)使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；.十、特殊情況治療十、特殊情況治療 1.大塊大塊PTE(高危高危PTE)溶栓治療策略：溶栓治療策略：(5)迅速評價有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效迅速評價有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，

38、如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進行溶栓治療；大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進行溶栓治療；(6)如果溶栓風(fēng)險太大，有禁忌證可考慮安置下腔靜脈濾如果溶栓風(fēng)險太大，有禁忌證可考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；(7)不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血而使后果難以處理血而使后果難以處理(8)成立由心內(nèi)科、呼吸科、急診科、放射科及胸外科等成立由心內(nèi)科、呼吸科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的

39、專業(yè)團隊，具備快速病史采集、多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室槍查，迅速制定診療策略的能力，體格檢查、實驗室槍查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，這對于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到專科診治中心建議盡快轉(zhuǎn)運患者到?？圃\治中心.十、特殊情況治療十、特殊情況治療 2.妊娠妊娠PTE的治療的治療 因溶栓藥不能通過胎盤，因此推薦可以在妊娠因溶栓藥不能通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。期婦女應(yīng)用。 然而出血發(fā)生率在然而出血發(fā)生率在8左右，通常是陰道出血。左右，通常是陰道出血。與單用肝素治療大塊與單用肝素治療大塊PTE的病死率相比，這種的病死率相比，這種出血風(fēng)險可以接受。出血風(fēng)險可以接受。 注意分娩時不能使用溶栓治療，除非在栓塞極注意分娩時不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進行的情況下為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進行的情況下可謹(jǐn)慎溶栓。可謹(jǐn)慎溶栓。.十、特殊情況治療十