乳腺正常解剖組胚結(jié)構(gòu)

1、乳腺正常 一、乳腺的大體解剖范圍乳腺位于胸前部，內(nèi)側(cè)達(dá)到同側(cè)的胸骨緣，外側(cè)為同側(cè)的腋中線，上緣達(dá)到第二肋骨水平，下緣到第六肋骨水平，大部分的乳腺位于胸大肌的表面，小部分乳腺位于前鋸肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面，有時乳腺可向外上方延伸至腋窩，成為乳腺的尾部，又稱為spence腋尾（spence axillary tail），應(yīng)與腋窩的副乳腺相鑒別，當(dāng)其內(nèi)有小葉增生或纖維腺瘤時應(yīng)與腋窩的腫大淋巴結(jié)相鑒別。 二、乳房的組織結(jié)構(gòu) 1、乳腺是由表面的皮膚、皮下的纖維結(jié)締組織以及乳腺組織共同組成，乳腺組織內(nèi)又包含著纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)和乳腺的小葉導(dǎo)管系統(tǒng)所組成的實質(zhì)。性成熟期未生育女性的乳腺呈圓錐形或

2、半球形，富有彈性，而已生育哺乳的女性及絕經(jīng)期的女性則有不同程度的下垂，彈性降低。 2、乳腺腺葉： 乳腺的本質(zhì)上是一種復(fù)管泡狀腺體，10-15個末梢膨大的腺泡、與腺泡相連續(xù)的腺泡管及與腺泡管相連接的終末導(dǎo)管共同組成了乳腺小葉，許多的乳腺小葉構(gòu)成乳腺腺葉，15-20個左右的乳腺腺葉構(gòu)成乳腺的實質(zhì)，乳腺腺葉呈放射狀排列，腺葉之間無相交通的導(dǎo)管，故在手術(shù)時在切開乳腺實質(zhì)時，應(yīng)取放射狀切口，這樣對乳腺腺葉的影響最小。而男性的乳腺與女性不同之處就是無小葉結(jié)構(gòu)，故男性乳腺癌無小葉癌。 3、乳腺輸乳管： 乳腺的導(dǎo)管系統(tǒng)是構(gòu)成乳腺實質(zhì)的重要結(jié)構(gòu)，是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道，與腺泡直接相通的導(dǎo)管為腺泡管，向外依

3、次為終末導(dǎo)管、分枝導(dǎo)管、輸乳管，輸乳管在近乳頭部與一個梭形膨大相連續(xù)，成為乳管壺腹部，或稱為輸乳竇，后者向外管徑出現(xiàn)一個短距離的狹窄部后開口于乳頭區(qū)。在臨床的乳腺導(dǎo)管鏡檢查時，上述乳腺導(dǎo)管在乳腺導(dǎo)管鏡下不易區(qū)分，其中終末導(dǎo)管不能窺見，有時僅能觀察到終末導(dǎo)管向分枝導(dǎo)管的開口，我們從乳頭開始由淺入深以分枝導(dǎo)管口為標(biāo)志，將乳腺導(dǎo)管人為地分為大導(dǎo)管、級、級、級導(dǎo)管等，實際上我們對乳腺內(nèi)鏡下的導(dǎo)管分級標(biāo)準(zhǔn)，分別屬于解剖學(xué)范疇的輸乳管、分枝導(dǎo)管。 4、乳頭、乳暈： 位于乳腺的中央?yún)^(qū)，乳頭是各乳腺腺葉的輸乳管開口的匯聚點，故乳頭上有約15-20個左右的乳腺導(dǎo)管開口，與乳腺腺葉的排列方式相似，乳管從周圍放射狀

4、向乳頭匯聚，到達(dá)乳頭下方后轉(zhuǎn)向前進(jìn)入乳頭，乳頭、乳暈部的手術(shù)若有必要應(yīng)垂直狀切開乳頭或放射狀切開乳暈，對無病變的導(dǎo)管不應(yīng)切除或切斷。乳暈部含乳暈腺，常呈小結(jié)節(jié)狀突出于乳暈的表面，部分女性可較明顯，其可分泌油脂樣物質(zhì)保護(hù)乳頭乳暈，此外乳暈還富含皮脂腺、汗腺和毛囊。 5、乳腺分區(qū)：臨床上人為地以乳頭乳暈為中心按水平線和垂直線將乳腺分為外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下及乳頭乳暈所在的中央?yún)^(qū)，臨床體檢時可按一定的順序進(jìn)行，不應(yīng)漏掉任何一個區(qū)域。 6、乳腺脂肪結(jié)締組織： 在乳腺的小葉內(nèi)，乳腺腺泡及各級導(dǎo)管的基底膜外為疏松的纖維結(jié)締組織所包繞，這些局限在乳腺小葉內(nèi)的疏松結(jié)締組織與乳腺實質(zhì)一樣，也隨著月經(jīng)周期的變化而

5、增生復(fù)原，在乳腺增生性疾病中往往也伴隨增生，該處的纖維細(xì)胞與其他部位的纖維細(xì)胞有所不同，在乳腺癌組織中的纖維細(xì)胞可表達(dá)一些金屬蛋白酶以及芳香化酶等，前者的過渡表達(dá)可促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，而后者可在乳腺原位合成雌激素，從而造成局部的高雌激素微環(huán)境，促進(jìn)雌激素依賴性乳腺癌細(xì)胞的增殖。而位于乳腺小葉間纖維組織則為較致密的結(jié)締組織，與其他部位的纖維組織相似，其不隨月經(jīng)周期的變化而變化。因此可見，乳腺小葉內(nèi)的腺泡、導(dǎo)管由小葉內(nèi)纖維組織包繞固定形成立體結(jié)構(gòu)，而小葉間的纖維結(jié)締組織包繞在小葉周圍、腺葉周圍，固定維系著小葉及腺葉之間的排列，除乳頭乳暈外，整個乳腺再被一層皮下脂肪結(jié)締組織所包繞，從而形成錐形或半球

6、形的乳腺外形。 7、乳腺懸韌帶：在乳腺組織內(nèi)，存在著垂直于胸壁的縱向條索狀纖維結(jié)構(gòu)，其向表面連接著淺筋膜的淺層，向深面連接著淺筋膜的深層，中間貫穿于乳腺的小葉導(dǎo)管之間，起著固定乳腺結(jié)構(gòu)的作用，成為乳腺的懸韌帶，當(dāng)乳腺癌組織、術(shù)后的疤痕組織或外傷引起的脂肪壞死等病變累及懸韌帶時，由于懸韌帶受到不同程度的牽拉可使病變表面的皮膚出現(xiàn)不同程度的凹陷（酒窩征），在臨床體檢中應(yīng)予以注意。三、乳腺的動脈血供應(yīng)乳腺的動脈血供主要來源于胸肩峰動脈、胸外側(cè)動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈穿支等。 胸肩峰動脈多在胸小肌后方起自腋動脈，少部分人起自胸小肌上緣，穿鎖胸筋膜或胸小肌后即分出數(shù)枝肌支行于胸大小肌之間，除支配胸大小

7、肌外，有乳腺支支配乳腺深面。 胸外側(cè)動脈在胸小肌深面胸肩峰動脈起點的下方起自腋動脈的下壁，向外下緊貼胸壁前鋸肌表面、沿胸小肌下緣向下，止于胸小肌的胸壁起點附近后側(cè)，供應(yīng)胸小肌、前鋸肌等胸壁肌肉和皮膚以及乳腺外側(cè)部分血供。 在多數(shù)患者中，在相當(dāng)于肩胛下動脈起點上方、胸外側(cè)動脈起點的下方，由腋動脈發(fā)出一支動脈，稱為乳腺動脈，向內(nèi)下前方向進(jìn)入乳腺的外上方，支配該區(qū)域的乳腺。 乳腺內(nèi)側(cè)的血供來源于胸廓內(nèi)動脈和肋間動脈穿支。胸廓內(nèi)動脈起源于鎖骨下動脈，行于肋軟骨后方，壁層胸膜前，一般距胸骨緣1-1.5cm左右，其在1-4肋間有穿支穿肋間肌、胸大肌后支配乳腺內(nèi)側(cè)份乳腺組織。肋間動脈的穿支在2-4肋間較明顯

8、，其穿出點位于胸廓內(nèi)動脈穿出點的外側(cè)約2-3cm左右，支配乳腺胸肌及乳腺，由于其分枝細(xì)小，對乳腺的血供意義不大，在乳腺癌根治術(shù)時注意結(jié)扎之，以免術(shù)后出血。 四、乳腺的靜脈回流 乳腺的靜脈回流是乳腺癌血道轉(zhuǎn)移的最重要途徑。在乳腺皮下淺筋膜淺層存在著豐富的乳腺靜脈網(wǎng)，分為橫向和縱向兩種。 橫向的靜脈網(wǎng)匯合向內(nèi)形成胸廓內(nèi)靜脈穿支，伴隨胸廓內(nèi)動脈穿支穿胸大小肌、肋間肌注入胸廓內(nèi)靜脈，后者與同名動脈伴行。乳腺的縱向淺靜脈向上與頸根部的淺靜脈相交通，可注入頸前靜脈。 腋靜脈的分支包括胸肩峰靜脈、胸外側(cè)靜脈、乳腺靜脈、肩胛下靜脈等與同名動脈相伴行，引流乳腺上、外側(cè)的靜脈血。與肋間動脈穿支伴行的為同名靜脈，引

9、流乳腺深部的血液回流，向內(nèi)注入肋間靜脈，進(jìn)而注入奇靜脈或半奇靜脈，后二者與椎靜脈相交通，乳腺癌細(xì)胞可經(jīng)此途徑較容易地進(jìn)入椎靜脈系統(tǒng)，從而引起椎骨、顱骨以及盆骨等的轉(zhuǎn)移。 五、乳腺的感覺神經(jīng)支配 肋間神經(jīng)是乳腺皮膚感覺的主要支配神經(jīng)，具體為胸3-6肋間神經(jīng)的前后皮支支配。 肋間神經(jīng)的后側(cè)支支配乳腺的外側(cè)半，其內(nèi)側(cè)支支配乳腺的內(nèi)側(cè)半。 乳腺的外側(cè)的皮膚感覺由肋間神經(jīng)的后側(cè)支支配，內(nèi)側(cè)的皮膚感覺由肋間神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支支配，下部的皮膚感覺，也由肋間神經(jīng)支配，上部感覺由第3、4頸神經(jīng)的前皮支支配。第2肋間神經(jīng)的外側(cè)支較為粗大，在穿出前鋸肌后與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相融合形成肋間臂神經(jīng)，沿腋靜脈的下緣行走，支配上臂內(nèi)側(cè)

10、皮膚的感覺，在乳腺癌手術(shù)時可保留該神經(jīng)，從而避免術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)麻木、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，必要時也可切除.六、乳腺的淋巴回流 （一）乳腺內(nèi)部的淋巴回流乳腺表面皮膚的淋巴引流與其他部位的皮膚相似，由淺層和深層淋巴管網(wǎng)組成。淺層的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)位于真皮乳頭下層，無瓣膜；在淺層的深面為深層淋巴管網(wǎng)，含瓣膜，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相對于淺層較疏松，而管徑較粗，其在乳頭乳暈下方形成相對致密的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，稱為乳暈下淋巴管叢。乳腺內(nèi)的淋巴管起源于小葉周圍，與各級導(dǎo)管相伴行，與乳腺的各級導(dǎo)管結(jié)構(gòu)不同的是淋巴管之間相互吻合成網(wǎng)狀，匯集成集合淋巴管，乳腺實質(zhì)內(nèi)的淋巴管網(wǎng)與乳暈下淋巴管叢相交通，而乳腺內(nèi)的集合淋巴管可能伴隨深靜脈匯入

11、相應(yīng)的淋巴結(jié)。 （二）乳腺外部的淋巴回流 乳腺外的淋巴引流區(qū)在生理狀態(tài)下主要包括兩大部分，即腋淋巴結(jié)區(qū)和乳內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)，一般認(rèn)為約75%的乳腺淋巴液流向腋淋巴結(jié)區(qū)，而約25%的乳腺淋巴液流向乳內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。 但這樣的分群對于術(shù)后病理科醫(yī)師在對手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病檢時將遇到腋淋巴結(jié)分群的困難，無法在標(biāo)本上定位外側(cè)群與前群等，故解剖學(xué)分群的臨床意義受到限制。從乳腺癌的轉(zhuǎn)移特征以及病理學(xué)角度出發(fā)的腋窩淋巴結(jié)分群目前已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外的乳腺癌臨床。是以胸小肌為標(biāo)志三分腋淋巴結(jié)： 胸小肌下緣的所有腋淋巴結(jié)屬于組或稱下群； 胸小肌上緣的腋淋巴結(jié)屬于組或稱為上群；胸小肌上下緣之間的淋巴結(jié)屬于組或中群，包括胸小肌深面和

12、胸大小肌之間的淋巴結(jié)。2乳內(nèi)淋巴結(jié)乳內(nèi)淋巴結(jié)與腋淋巴結(jié)一樣，是乳腺癌引流的第一站淋巴結(jié)，乳腺的任何一部分均可引流至此，但以中央和內(nèi)側(cè)為明顯，乳內(nèi)淋巴結(jié)沿胸廓內(nèi)動靜脈排列，其向上通過淋巴干與鎖骨上淋巴結(jié)相交通，分別注入胸導(dǎo)管（左側(cè)）或右淋巴干（右側(cè)），最終注入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，乳內(nèi)淋巴結(jié)向下與肝前上部、膈肌前半及腹直肌上部等淋巴管網(wǎng)相交通。乳腺的淋巴管伴隨著胸廓內(nèi)動靜脈的穿支進(jìn)入胸內(nèi)的乳內(nèi)淋巴結(jié)，乳內(nèi)淋巴結(jié)在1-3肋間較為恒定存在，其所處的層次同胸廓內(nèi)動靜脈。 以上為乳腺的主要淋巴液引流途徑，其他還存在一些次要的引流途徑，只是這些途徑在腫瘤的轉(zhuǎn)移中不起太大的作用，但在上述主要的引流途徑因腫瘤

13、轉(zhuǎn)移、阻塞情況下，這些次要的乳腺引流途徑會表現(xiàn)出不同的臨床征象，應(yīng)予以注意，他們包括以下幾個途徑： 鎖骨上淋巴結(jié) 由于鎖骨上淋巴結(jié)與鎖骨下淋巴結(jié)、乳內(nèi)淋巴結(jié)相交通，故臨床上鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，是乳腺癌術(shù)后隨訪的必查部位，不應(yīng)遺漏。 膈下淋巴結(jié) 乳腺內(nèi)側(cè)及下部的淋巴管以及乳內(nèi)淋巴結(jié)鏈通過深筋膜淋巴管、腹直肌筋膜淋巴管均與膈下淋巴結(jié)相交通，乳腺癌可通過該途徑引發(fā)肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移。 肋間后淋巴結(jié) 該淋巴結(jié)位于脊柱旁、肋骨頸附近，當(dāng)腫瘤侵犯胸壁或乳腺其他淋巴引流途徑喪失時，乳腺或胸壁的淋巴液可沿伴隨肋間血管穿支的淋巴管入該組淋巴結(jié)，最后通過淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管與鎖骨上淋巴結(jié)或注入血道。 皮下淋巴管網(wǎng) 如前所述，乳腺皮膚的淋巴管網(wǎng)與身體其他部位的淋巴管網(wǎng)一樣，其與周圍的皮膚淋巴管網(wǎng)可以看作是一個整體，乳腺皮膚的淺深淋巴管網(wǎng)與乳腺實質(zhì)內(nèi)的淋巴管網(wǎng)相交通，當(dāng)乳腺癌細(xì)胞進(jìn)入乳腺皮膚的淋巴管后可向周圍任何部位引流在皮內(nèi)播散，常見的有同側(cè)乳房表面皮膚內(nèi)、對側(cè)乳房皮膚、甚至上腹壁、背部、頸部、面部皮膚或皮下轉(zhuǎn)移。當(dāng)癌細(xì)胞在皮下淋巴管網(wǎng)引起阻塞誘發(fā)淋巴水腫時，乳腺的皮膚呈現(xiàn)出橘皮樣變，而當(dāng)皮內(nèi)或皮下淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞引發(fā)皮膚的紅、腫、熱等炎癥表現(xiàn)時成為炎性乳腺癌。 早期乳腺癌的腋淋巴結(jié)清掃與否爭