乳腺腫瘤診治流程

1、LOGO乳腺腫瘤診治流程Company Document number : WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998乳腺疾病手術(shù)治療流程乳腺疾病最重要的工作是應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢 查、組織病理學(xué)等進(jìn)行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。通過(guò)采用綜合治療手段治療 乳腺癌，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全.、適用對(duì)象：1 乳腺腫塊2乳腺腺體局限性增厚3.乳頭或乳房皮膚異常 4臨床查體未觸及腫塊，但乳腺鉗靶X或彩超提示異常）5異常腋窩淋巴結(jié)腫 大6.副乳合并上述異常癥狀的。二、入院后常規(guī)詢問(wèn)病史，詳細(xì)詢問(wèn)乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家 族史俘L腺癌、卵巢癌）。術(shù)前常規(guī)檢查：1血、

2、尿、便常規(guī)、2.肝腎功能、血糖、心肌酶、電 解質(zhì)（血脂：老年人）全項(xiàng)、3.輸血九項(xiàng)4凝血四項(xiàng)5.腫瘤標(biāo)記物6.性激 素水平7.胸片8.心電圖9.彩超（肝臟、子宮附件）10.肺功能術(shù)前特殊檢查：1.乳腺彩超（包括定位）2.乳腺鉗靶攝片（如有乳頭 溢液加做導(dǎo)管造影）3心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)靜脈血管彩超（老年人或 既往有相關(guān)病史者）；4.如可疑乳癌晚期加做全身核素骨掃描、胸腹部 CT、頭顱MR、PET-CT。5.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查可用于乳腺癌分 期評(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初 診時(shí)可用于篩查對(duì)側(cè)乳腺腫瘤。同時(shí)，有肋于評(píng)估新輔助治療前后腫瘤范 圍、治療緩

3、解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。三、治療（-）治療原則：手術(shù)切除病變，術(shù)中快速冰凍病理檢查決定手術(shù)方式。先行乳腺腫塊或腺體區(qū)段切除術(shù)，根據(jù)病變大小、患者美觀要求也可行乳腺病 變微創(chuàng)切除術(shù)，快速冰凍病理檢查為良性手術(shù)結(jié)束，快速冰凍病理檢查為惡性 轉(zhuǎn)入乳腺癌治療(-)乳腺癌的治療。1 非浸潤(rùn)性乳腺癌的治療(1) 小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬(三苯氧胺)治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔 芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情 況進(jìn)行乳房重建。(2) 導(dǎo)管原位癌：1) 局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2) 全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。2浸潤(rùn)性乳腺癌的治療。(1)

4、保乳手術(shù)加放射治療。(2) 乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。(3) 全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。(4) 老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分 泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。3. 局部晚期或有轉(zhuǎn)移乳腺癌經(jīng)微創(chuàng)穿刺組織學(xué)檢查證實(shí)為惡性可行新輔助化療 后根據(jù)情況選擇手術(shù)治療4全身情況差手術(shù)和化療禁忌微創(chuàng)穿刺組織學(xué)檢查證實(shí)為惡性可行內(nèi)分泌治療 觀察療效改善全身狀況后手術(shù)治療(三) 手術(shù)治療。1 手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除 和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外 均需了解腋

5、窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的 身體狀況。2. 乳腺手術(shù)。(1) 乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為T(mén)NM分期中0、I、|期及部分川期且無(wú) 手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。(2) 保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證保乳手術(shù)適用于患者有保 乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。 年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對(duì)高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺 癌的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇保乳時(shí)，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括既往接受過(guò)乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放 射治療。病變廣泛，無(wú)法完整切除。最終切緣陽(yáng)性。相對(duì)禁忌證包括腫瘤直

6、徑 大于5cm和累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3. 腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤(rùn)性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了 了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。(1)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過(guò)切除前哨淋巴結(jié)(最先接受腫瘤淋巴引 流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)),經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來(lái)了解腋窩淋巴結(jié)的 狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有 放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做 前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性，可進(jìn)行腋窩淋 巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再

7、手術(shù)。（2）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level I ）、 胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level II）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要 求在10個(gè)以上，以保證能真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量 尋找淋巴結(jié)，逐個(gè)進(jìn)行組織學(xué)檢查。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖 范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。4. 即刻（I期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。（四）術(shù)后治療1. 化療。2. 內(nèi)分泌治療（ER和/或PR陽(yáng)性）3. 靶向治療。針對(duì)HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是 曲妥珠單克隆抗體。六、術(shù)后隨訪（）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5 年后每年一次。（-）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。（三）乳腺鈕靶照相：每年一次。如為惡性加做以下檢查（四）胸片或CT ：每6個(gè)月一次一次。（五）腹部超聲和頭顱MR ：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢 查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物的檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。（A）應(yīng)用三苯氧胺的患者每年進(jìn)行一次盆腔檢查。附規(guī)范化診治流程圖1乳腺癌診斷流程宀t±O。亡、亠H 4亡土 rr手術(shù)活檢HT歸冷目右亞,吐燈:壬4千詒療治療病理科壬*+T1陣號(hào)站手術(shù)切除活檢乳頭