胡希恕傷寒論講課（七天版）：陽明篇

1、胡希恕傷寒論講課實(shí)錄（七天版）：陽明篇胡希恕講述陽明病按八綱分析，就是陽證在里，就病位上來說是在里。什么叫做陽明病呢？陽明病不是什么特殊個(gè)別的病，不像肝炎、腎炎等為個(gè)別的病，它與太陽病一樣，在這個(gè)書，古人的病名，都是一般的“證”，什么病都可以得陽明病。陽明病不是單獨(dú)的那么一種病，它有特征，什么特征呢？ 在這個(gè)書里分成二段說的?！瓣柮髦疄椴?，胃家實(shí)是也”，這就是腹證，日本人常講腹診嘛，就是病實(shí)于胃腸之里，拿手按真能有抵抗，就是按心下的部位，甚至于壓痛，這是就腹證上來說的。 有的陽明病只熱而不實(shí)，這個(gè)腹診就沒用了，它光熱，所以在“陽明篇”里頭又提出陽明病的外證。沒有胃家實(shí)怎么辨陽明病呢？外證是身熱

2、汗出、不惡寒但惡熱，這是外證。 換言之，無論什么病，有胃家實(shí)或者有身熱汗出不惡寒但惡熱的外證，都叫做陽明病，無論什么病。所以這兩個(gè)，一個(gè)是腹證胃家實(shí)，一個(gè)是外證身熱汗出不惡寒反惡熱，這都是陽明病的特征，可以這樣理解它，凡是陽明病就得具備這個(gè)條件，臨床上把這作為判斷陽明病的標(biāo)準(zhǔn)。 陽明病怎么來的，這個(gè)書開始就說了，由太陽病不解而轉(zhuǎn)屬陽明者，叫太陽陽明，前面有，還舉例子，如脾約是也。在太陽病，由于我們治療不當(dāng)，本應(yīng)發(fā)汗而吃瀉藥，使熱陷于里，也能轉(zhuǎn)為陽明病。即便依法發(fā)汗，如果病相當(dāng)?shù)闹兀m然依法治療得正確，但是它在這個(gè)段階好不了，它也是要傳里或傳半表半里的。這在臨床上也是不可忽視的，尤其是真正的傷寒

3、。傷寒為大病，病好的時(shí)候全在少陽的末期、陽明病初期，就是在大柴胡湯、白虎湯的階段甚至調(diào)胃承氣湯的階段就可以好的，但在太陽病的階段常常不好，即使治療得當(dāng)，不過是殺一殺病勢的來勢而已，使病勢減輕，使傳里或半表半里不那么猛暴，要治之得當(dāng)，能達(dá)到這個(gè)目的。一般輕病，表證的時(shí)候就可以好，比如咱們一般的感冒，輕微的感冒，喝點(diǎn)姜湯也可好，弄點(diǎn)姜水你喝一喝，出點(diǎn)汗，吃點(diǎn)茶葉出點(diǎn)汗都可以好的。但那都是輕病，真正的重病不是隨便吃藥就可以好的，就得按規(guī)矩，該用麻黃湯非用麻黃湯不可，用桂枝湯就不行，該用桂枝湯用麻黃湯更不行。所以他這個(gè)書規(guī)律非常嚴(yán)，辨證嚴(yán)得很，不但要辨六經(jīng)、八綱，而最后要辨到方證，方證就是咱們講的這套

4、，就是一個(gè)方劑有一個(gè)適應(yīng)癥。不這樣則在臨床上常常達(dá)不到療效。所以陽明病，由太陽病傳來的，就有我說的這幾種原因，也有些誤治：有些在太陽病的階段發(fā)汗太過，喪失水分太多，里頭燥結(jié)；也有重病，在太陽病階段雖然依法治療，但是在此段階好不了，也是要傳里或半表半里的。（前面）咱們講到傳里。 那么如果傳里之后了，陽明病已發(fā)生，太陽病還存在，這叫做太陽陽明并病了，就是這個(gè)書所說的“太陽陽明是也”。 那么少陽陽明呢？也是一樣的。少陽病已經(jīng)不是表證了，傳入少陽而發(fā)生少陽病。少陽病也有由于誤治的，使之邪更陷于里，而發(fā)生陽明病，你像利小便就是的，喪失津液太多了也使著大便干。少陽病，不可吐下或發(fā)汗，只能用和解的法子。如果

5、我們用發(fā)汗或者吐下， 咱們講到少陽病就有了，“吐下則悸而驚”，（少陽病治以吐下則）虛其里，中醫(yī)講“邪之所湊，其氣必虛”，本來胃腸不虛，由于吃吐藥、瀉藥虛其胃腸，外邊邪熱趁胃虛就往里頭去，那也發(fā)生陽明病。那么還像我方才說的那個(gè)表證的那個(gè)樣子：也有病重的，在少陽病沒治錯(cuò)，但也有傳為陽明的。如果轉(zhuǎn)屬陽明了，就是少陽病還沒解，陽明病已發(fā)生，這個(gè)階段就叫少陽陽明并病，就是這個(gè)書上說的“少陽陽明者是也”。 假設(shè)說無論是從太陽轉(zhuǎn)屬陽明，或者是從少陽轉(zhuǎn)屬陽明，而太陽少陽沒有了，只是陽明證了，就是胃家實(shí)，就叫“正陽陽明”。沒有少陽太陽的痕跡了，只是陽明病了，陽明病最終還是胃家實(shí)，叫“正陽陽明”。 所以把陽明分成

6、三個(gè)，特以設(shè)個(gè)問答。這是就陽明的發(fā)生而分陽明有太陽陽明、少陽陽明、正陽陽明的說法而已，這個(gè)（分法）不是重要的。方才說的重要，陽明病得有它的特征（里實(shí)或里熱）。 另外講治則，陽明病在原則上怎么治療呢？這個(gè)書上也提出來了，如果里實(shí)，當(dāng)攻、當(dāng)下；如果里熱而不實(shí)，就像我們剛才說的只有外證而沒有胃家實(shí)，這個(gè)不能吃瀉藥，只能清熱，用白虎湯，就是清熱劑。 這里頭，我們要回頭想一想，凡是熱結(jié)于里需攻的都是陽明病，咱們講太陽病那里頭有很多。結(jié)胸證實(shí)不是陽明病?。拷Y(jié)胸證是陽明病，所以現(xiàn)在把它（結(jié)胸證）放在太陽病里是不對的，明明是說熱結(jié)于里嘛，水結(jié)胸脅，熱結(jié)于里就是陽明病，所以也得攻，而且所用的方劑比大承氣都猛烈，

7、不過是攻水，一方面攻里實(shí)，一方面攻水。 所以攻下這種方劑，我們可以看出來，配伍什么就起什么作用。你像承氣湯這幾種，它都想法祛食（濕？實(shí)？）水積滯，所以它配伍厚樸、枳實(shí)，厚樸、枳實(shí)這二味藥在健胃中常用的，平胃散不也是有厚樸嗎？它里頭有東西，有存食（濕？）就覺得有脹滿，所以咱們只是說行氣消脹，其實(shí)由于食積的方面最多，所以配厚樸、枳實(shí)就去宿食、燥屎等等；配甘遂、大戟、芫花這類藥，就下水，也用大黃嘛；配合血分藥，如桃仁、丹皮，就下血、祛瘀。 所以在太陽篇就講到很多是陽明病，結(jié)胸證屬陽明，桃仁承氣湯證也屬陽明，抵當(dāng)湯證更不用說，這些全是（屬陽明）。不過是在陽明病里頭有些其他的關(guān)系，有兼發(fā)瘀血證的，有水濕

8、結(jié)于胸脅的結(jié)胸證。我們再好好想一想，三黃瀉心湯、大黃黃連瀉心湯，是不是里證？也是里證，不過它下火。我們剛才說了，里熱當(dāng)清，由于火郁在那個(gè)地方不去，神農(nóng)本草經(jīng)中說是“熱氣”，也得往下攻。所以大黃要配合苦寒藥就能下火，現(xiàn)在用的黃連解毒湯都是這種情況，黃芩、黃連、黃柏、梔子，（此為黃連解毒湯，若再）加上大黃，那下火相當(dāng)有力量?；鹩艚Y(jié)在心下的部位就成痞，這個(gè)（實(shí)證的）痞不是指胃虛衰那個(gè)痞，這也是由誤治造成的多，在表證的時(shí)候，吃瀉藥，可它沒結(jié)實(shí)，但熱可是陷于那個(gè)地方，就是心下部位，這也是應(yīng)該屬于陽明，是下火的一種手段。還有前面講過的瓜蒂散，也是里證。里證我們現(xiàn)在可以這樣體會(huì)。為什么會(huì)發(fā)生里證？ 人的身體

9、是妙不可言的，當(dāng)人有疾病了，就會(huì)對疾病抗議，內(nèi)經(jīng)上有，“夫邪氣交爭于骨肉”，這就是表證的階段，表證階段就是邪與人的精氣在皮肉、骨肉之間打仗，所以中醫(yī)老講正邪紛爭，這是指這個(gè)問題。我們講柴胡證時(shí)，說得很好。在這（皮肉、骨肉之間）打仗，人的生理不是萬能的，雖有這種反應(yīng)，限于自然良能，打算從體表解除疾病，事實(shí)上它解除不了。怎么辦呢？像打仗似的，打不勝了，就想法往里頭鉆，變更御病的機(jī)制，就發(fā)生少陽病。前面柴胡劑講得非常好，“血弱氣盡，腠理開”。表證的時(shí)候，血?dú)獗M量往體表上來（輸送），干什么呢？攻邪！打算由汗而解。但這時(shí)達(dá)不到（由汗而解）了，人的體力有所不支了，就往里頭（傳變），撤外邊而自衛(wèi)于內(nèi)，就在半

10、表半里的部位，就是胸腹腔間了，這時(shí)候書上說的“血弱氣盡，腠理開”，那不是虛啊，是把外邊的氣血往里頭撤，干什么？防衛(wèi)里頭，所以“邪氣因入，與正相搏，結(jié)于脅下”。這段解釋柴胡劑解釋得相當(dāng)好，還是要御敵，不過是換個(gè)方向，那么我們現(xiàn)在要是結(jié)合生理來看，就是利用人的很多的臟器功能來解除疾病，就是由呼吸道、泌尿系各個(gè)方面（來解除疾?。?。半表半里的部位，就是人身上這些臟腑聚集之地，它利用腑臟來解除（疾病），所以就發(fā)生少陽病這么一種病理階段。 如果這個(gè)（少陽?。╇A段也不行了，最后就想利用消化道來解除疾病。消化道有二個(gè)方面，一個(gè)是吐出，一個(gè)是瀉下，所以把病邪盡量包圍到胃腸里頭去，這是人的妙極，所以有個(gè)“里”。

11、所以疾病萬變，反應(yīng)到人體就三個(gè)部位，不是表就是里，再就是半表半里。所以疾病才有一定的規(guī)律，要不就沒有規(guī)律啊。為什么呢？人體解除疾病只這么三個(gè)方向：汗腺排出疾病，這在人身上說是外圍作戰(zhàn)了，這是最良之道，在體表上打，對人的妨礙不大， 所以表證死證很少。再打不了，往里頭退，退到半表半里，借諸多臟器的協(xié)力而消除疾病。若果這也不行了，就要用消化道，涌吐、瀉下，來驅(qū)除疾病。但是都限于人的自然良能，（如果）達(dá)不到（解除疾病的目的），怎么辦呢？所以中醫(yī)（治?。┲v順勢利導(dǎo)，即順病勢。所以這在臨床上需要深入觀察。尤其那瓜蒂散寫得最好，說心里頭慍慍欲吐而不能吐，說明病理機(jī)制打算吐出（而祛?。?，甚至于氣上沖咽而不得息

12、，光有這種反應(yīng)，吐不出來，所以這時(shí)候（用藥）一吐準(zhǔn)好。所以這個(gè)書上說“傷寒嘔多者，不可下”，?。▌荩┮蛏献撸沩樒鋭輰?dǎo)之而出就可以了嘛。 那么陽明病就是這樣（順其勢導(dǎo)之而出），雖然把病整個(gè)集中到胃腸里頭，反倒發(fā)生不大便了，那你怎么辦呢？（攻瀉使其）大便不就好了嘛。我認(rèn)為涌吐的方劑或?yàn)a下的方劑都是祛里實(shí)的手段，（?。┰谏厦?，你根據(jù)病的趨勢，欲噦者噦之。如果不愿意往上噦，你但使其往上吐是不行的。這是我們總結(jié)陽明病。雖然疾病萬變，但由于人身上有這么一種御病機(jī)制，所以病不出于表、里、半表半里。人的生理是萬人皆通的，不是一人一樣。所以反映出的病，就有一定的范圍。六經(jīng)之所以有用就在這，不是說（只有）傷寒

13、病有六經(jīng)，萬病都有六經(jīng)。六經(jīng)就是表、里、半表半里三個(gè)病位，它反映出二類病情，一個(gè)太過的陽，一個(gè)不及的陰。所以表有陰陽，里有陰陽，半表半里也有陰陽，就這么六個(gè)基本類型，這是不會(huì)變的。古人發(fā)現(xiàn)這個(gè)也是經(jīng)過千難萬困的，咱們先在看書（得知六經(jīng)）是比較容易，古人在那時(shí)候發(fā)現(xiàn)六經(jīng)是很不容易啊?，F(xiàn)在在臨床上是不是這樣（萬病都有六經(jīng)）？的確一點(diǎn)不錯(cuò)。不過在三陰篇的病發(fā)生得比較少，那都是病比較嚴(yán)重才有這種（三陰）情況，三陽篇是大家?？吹降摹Ｒ簿鸵?yàn)檫@個(gè)，對于三陰篇的解釋，大家就（容易）隨便說了，因?yàn)檎也坏揭粋€(gè)很好的現(xiàn)實(shí)的說明嘛。三陽篇在臨床上天天看見的。 陽明病的治則方面，我們整個(gè)地把它擴(kuò)展看一看，可能是這樣子

14、。治則是個(gè)原則的東西，那么他這個(gè)書怎么治病呢？還得往前分析，就是辨到具體的方證上，所以他這個(gè)書講辨脈辨證并治，不是讓你（只）辨到六經(jīng)就完了，你看看就瀉下而言，三個(gè)承氣湯和麻子仁丸，用錯(cuò)了就不行，非常的細(xì)。白虎湯里頭有白虎湯與白虎加人參湯，也要細(xì)辯。陽明病類方劑若誤來用它，那也屬于誤人的。這都是大夫的責(zé)任了。 所以這個(gè)書拿大承氣湯反復(fù)來論。既要有潮熱，還要有燥屎，才可用大承氣湯。對于大承氣湯，不要誤會(huì)（只要）是燥屎就可以用大承氣湯，這是不對的，是以燥屎即大便硬作為用大承氣湯的火候或標(biāo)準(zhǔn)（之一而已），不為大便硬而設(shè)。這一點(diǎn)我們必須要搞清楚。所以這個(gè)書特意對“大便硬”提出很多了（限定條件）： 由于汗

15、出多而大便硬，沒有發(fā)熱的情形，這個(gè)瀉不得，所以有蜜煎導(dǎo)一類的問題。就是（此病癥）厲害了，人平素津液虧，尤其是老人，老人得習(xí)慣性便秘最多了，津液虛，這個(gè)便秘你也攻不得，陽絕于里嘛，頂多用麻仁滋脾，就是麻子仁丸，這也是大便硬，這不是用大承氣湯的目的（證型與指征）。 大承氣湯既要大熱又要大實(shí)，實(shí)到什么程度呢？大便硬就行了，不到大便硬的程度不能用大承氣湯。另外用大承氣湯不要老守常規(guī)，所以有三個(gè)急下癥，一個(gè)是“目中不了了，睛不和”（252條）；第二個(gè)是“發(fā)熱汗出多”（253條），這也了不得，馬上津液脫盡，也得急下，此時(shí)別管他大便硬不硬；第三個(gè)是發(fā)汗后當(dāng)時(shí)就“腹?jié)M痛”（254條），又滿又痛，病勢來得兇猛。

16、這得記住，不然的話，你在臨床上掌握不好。所以為醫(yī)之道，既要謹(jǐn)慎，又要當(dāng)機(jī)放膽，才能治病，不然的話不行的。那得怎么辦呢？古人的東西，也是靠實(shí)踐，這些（細(xì)微的）東西得掌握，不是在原則上立法就會(huì)治病的，（現(xiàn)在）咱們研究完了陽明篇，必須要知道（僅掌握原則上的治病大法）那是不行的！ 三個(gè)承氣湯是有些不同的：調(diào)胃承氣湯，擱個(gè)“調(diào)胃”，就是胃不和有熱，芒硝是寒性瀉下劑，此方以大便干、以“熱”為主；小承氣湯，也是大便干，但以“滿”為主，有厚樸、枳實(shí)，還有大黃。調(diào)胃承氣沒有枳實(shí)、厚樸。小承氣祛熱的作用差得多，沒有調(diào)胃承氣湯祛熱的作用大；大承氣湯既能以芒硝治發(fā)潮熱，又有厚樸、枳實(shí)祛滿，大承氣湯名字有“大”字就是這個(gè)原因，能祛大熱又能祛大滿，量也重，厚樸、枳實(shí)的量也重，同時(shí)大瀉下，所以此方藥特別猛峻。陽明篇這里頭有茵陳蒿湯，不是說只要是發(fā)黃就屬于陽明病?？晒サ娜缫痍愝餃蛯儆陉柮鞑　２豢晒サ?，書中說“寒濕以為不可下也”，那不屬陽明病。在金匱要略內(nèi)梔子大黃湯也屬于陽明病，皆為現(xiàn)出陽明證候的發(fā)黃，根據(jù)陽明病的法則治療就可以了。 不是說這個(gè)書在陽明篇的方劑都是治陽明病的。桂枝湯、麻黃湯在陽明篇都有出現(xiàn)，說他們是治療陽明的嗎？不是！陽明病在治療上有一定的方法，有表證在的話，“雖有陽明病，不可攻之”，必須先解表。所