杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核標準

1、.杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)檢查考核標準項目條目考核 內(nèi) 容標準分考 核 辦 法扣分標準基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理20分1基本醫(yī)療保險管理組織是否健全，分工是否明確，職責是否落實，是否有專人負責。2聽取介紹，查閱資料，人員訪談。 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)未建立醫(yī)保管理組織和無專人負責的扣1-2分；一級及其他醫(yī)療機構(gòu)無專人負責的扣1-2分；分工不明確，職責不落實的扣1分。2基本醫(yī)療保險管理規(guī)章制度是否健全，相關(guān)的文件、資料保管是否齊全。2聽取介紹，人員訪談，查閱資料。內(nèi)部管理規(guī)章制度不健全的扣1分；文件資料保管不全的扣1分。3定點醫(yī)療機構(gòu)標牌和定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議是否按規(guī)定管理。2現(xiàn)場查看。未按規(guī)定懸

2、掛或損壞、丟失標牌的扣1分；丟失協(xié)議的扣1分。4內(nèi)部的有關(guān)證件資料及手續(xù)是否齊全、有效。3現(xiàn)場查看。營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證件有一項不符合規(guī)定的扣1分；醫(yī)療服務(wù)范圍與申報定點時的科目不相符的，查實一項扣1分；單位名稱、地址、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變更不按規(guī)定申報的扣12分。5對內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)、費用控制是否進行監(jiān)督審核。3 聽取介紹，人員訪談，查閱資料。 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)沒有設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督審核部門的扣1分； 醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督審核措施不落實的的1分； 對內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)、費用控制情況不進行研究分析的扣1分。6對醫(yī)保管理部門的檢查、審核是否積極配合。 3聽取介紹，現(xiàn)場查看，接受投訴。不積極配合檢查、

3、審核工作的扣13分；不能及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料的扣12。7對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實情況是否及時到位。5聽取介紹，人員訪談，查閱資料。 對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳不夠重視的扣1分； 醫(yī)保政策的宣傳教育形式單調(diào)、內(nèi)容措施不落實的扣12分； 工作人員對醫(yī)保政策不熟悉的扣2分?；踞t(yī)療保險服務(wù)管理30分8服務(wù)場所及管理是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看。醫(yī)療服務(wù)場所管理秩序較亂，環(huán)境不整潔、不明亮的扣1分；醫(yī)療服務(wù)科室標志不明顯的扣1分；藥房藥品未按規(guī)定分類、定位存放、標志不明顯的扣2分。9在指導(dǎo)和方便參保人員就醫(yī)上，是否提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。4現(xiàn)場查看，接受投訴。未設(shè)立咨詢服務(wù)臺或公布就醫(yī)流程

4、圖的扣1分；服務(wù)不熱情，態(tài)度生硬的扣12分；解答問題錯誤的扣12分。10提供醫(yī)療服務(wù)時，是否校驗參保人員醫(yī)療保險證、卡，病歷記載、收費憑證是否符合規(guī)定。8現(xiàn)場查看，抽查病歷、收費憑證，人員訪談。 不按規(guī)定校驗基本醫(yī)療保險證、卡的，查實一例扣1分； 病歷記載不清楚、不完整的，查實一例扣1分； 病歷不記載的，查實一例扣2分； 不能提供正規(guī)醫(yī)療費用發(fā)票及清單的，查實一例扣1分。11醫(yī)療收費標準是否實行明碼標價。3現(xiàn)場查看，查閱資料，人員訪談。不按規(guī)定調(diào)整收費標準的，查實一項扣1分； 收費標準不公開的，查實一項扣1分。12為參保人員提供外配處方和使用基本醫(yī)療保險專用處方是否符合規(guī)定。3現(xiàn)場查看，人員訪

5、談，接受投訴。 不按規(guī)定為參保人員提供外配處方的，查實一例扣1分； 不按規(guī)定使用基本醫(yī)療保險專用處方的扣1分。13提供“三個目錄”以外的用藥、檢查、服務(wù)是否征得參保病人或家屬同意。3現(xiàn)場查看，人員訪談，接受投訴。未征得參保病人或家屬同意的，查實一例扣1分。14參保人員的滿意度情況。5聽取介紹，人員訪談，現(xiàn)場查看、調(diào)查。 沒有設(shè)置醫(yī)保投訴電話、意見本（或箱）的扣1分； 現(xiàn)場調(diào)查滿意度應(yīng)在90%以上，每低于5個百分點的扣1分?；踞t(yī)療保險用藥管理情況30分15基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行情況。6現(xiàn)場查看，抽查處方，人員訪談。 將非醫(yī)保目錄藥品列入醫(yī)保目錄范圍的，查實一例扣2分；甲、乙類目錄藥品對應(yīng)錯誤

6、的，查實一例扣1分。16基本醫(yī)療保險藥品目錄品種備藥率是否達標。（藥房儲備藥品品種中醫(yī)保目錄內(nèi)品種所占的比例）4現(xiàn)場查看，查閱資料。三級醫(yī)院西藥備藥率80%，中成藥備藥率在60%； 二級醫(yī)院西藥備藥率70%，中成藥備藥率在50%； 一級醫(yī)院西藥備藥率60%，中成藥備藥率在40%；?？漆t(yī)院或其他門診部、醫(yī)務(wù)室根據(jù)情況而定，但不能少于醫(yī)保藥品目錄的50%。上述各類低于標準5個百分點的扣1分。17門（急）診配藥和出院帶藥是否按規(guī)定標準執(zhí)行。5現(xiàn)場查看，抽查病歷、處方，人員訪談。有違規(guī)行為，查實一例扣1分。18特殊用藥是否按規(guī)定執(zhí)行。2查看資料。批件不全或未審批的扣1分；限制使用藥品未按規(guī)定執(zhí)行的扣1

7、分。19醫(yī)院自制制劑藥品是否按規(guī)定申報使用。3聽取介紹，查閱資料。未按規(guī)定申報使用自制制劑藥品的，查實一例扣1分。20藥品管理是否規(guī)范，配售藥品質(zhì)量是否安全有效。10現(xiàn)場查看，查閱資料。醫(yī)保用藥進貨渠道不正規(guī)的查實一例扣5分； 串換藥品或藥品串換其他商品的，查實一例扣10分；配售偽劣藥品的，查實一例扣10分。基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施管理情況30分21基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行情況。6現(xiàn)場查看，抽查病歷，人員訪談。將非基本醫(yī)療保險診療項目和服務(wù)設(shè)施標準列入醫(yī)保范圍的每例扣2分；診療項目和服務(wù)設(shè)施對應(yīng)錯誤的扣1分。 22特殊檢查、治療是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看病歷、資料，人員訪談。

8、 批件不全或未審批的扣1分；二、三級醫(yī)院檢查項目陽性率應(yīng)60%，低于標準的每5個百分點扣1分。一級醫(yī)院及各類診所、醫(yī)務(wù)室的檢查項目無登記的扣12分。23是否按規(guī)定執(zhí)行住院入、出院標準。4無住院條件的此項目不考核查看病歷、人員訪談，接受投訴。入、出院標準掌握不嚴的，查實一例扣1分。掛床住院的，查實一例扣1分。24ICU、CCU、 層流病房等是否按規(guī)定收治病人。3無住院條件的此項目不考核查看病歷、人員訪談、接受投訴。未按規(guī)定收治病人的，查實一例扣1分。25是否有默許冒名就診的現(xiàn)象。8無住院條件的10查看病歷、人員訪談、接受投訴。查實一例，此項目分扣為0分。26轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診是否符合規(guī)定。5無住院條件的

9、10查看病歷、人員訪談。不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù)的，查實一例扣2分；推諉病人的，查實一例扣2分?；踞t(yī)療保險信息管理情況10分27計算機信息系統(tǒng)建設(shè)和管理。2聽取匯報，現(xiàn)場查看。 無專人負責的扣1分； 信息系統(tǒng)建設(shè)不能滿足醫(yī)保工作需要的扣12分。28醫(yī)保政策調(diào)整是否及時響應(yīng)。2現(xiàn)場查看，查閱資料。政策調(diào)整時不能及時響應(yīng)的扣12分。29醫(yī)療保險有關(guān)信息上傳是否完整、準確。2現(xiàn)場查看，查閱資料。不完整、不準確的扣12分。30使用醫(yī)保信息系統(tǒng)是否符合規(guī)定。4現(xiàn)場查看，接受投訴。未經(jīng)批準擅自聯(lián)網(wǎng)的扣4分不定期檢查考核情況80分31日?；榍闆r。20現(xiàn)場查看。違規(guī)行為查實一例扣10分。32部門通報和處罰情況15因違規(guī)行為，被有關(guān)部門通報或行政處罰一次的扣1015分。33接受投訴（含直接投訴和間接投訴），5個工作日內(nèi)應(yīng)予以妥善處理。15現(xiàn)場查看，接受投訴。處理不及時的，查實一例扣5分，