壓瘡預(yù)防講課文稿.ppt1

1、壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一一 總述總述 二二 壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施 三三 壓瘡監(jiān)控流程壓瘡監(jiān)控流程目標(biāo)目標(biāo) 能做好評(píng)估，能根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)能做好評(píng)估，能根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。的干預(yù)措施。 能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動(dòng)能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動(dòng)預(yù)防。預(yù)防。一一 總述總述 壓瘡的定義及病因壓瘡的定義及病因 目前臨床主要存在問題目前臨床主要存在問題 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)壓瘡的病因及定義壓瘡的病因及定義病因：長期受壓病因：長期受壓 血液循環(huán)受限血液循環(huán)受限 缺血導(dǎo)致細(xì)胞受缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限限

2、組織壞死組織壞死定義：定義： 原因：壓力未解除原因：壓力未解除 結(jié)果：潛在組織受結(jié)果：潛在組織受損損 部位：骨隆突部位：骨隆突加強(qiáng)流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生加強(qiáng)流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）及轉(zhuǎn)科的病人） 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素 活動(dòng)受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素活動(dòng)受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素 尚有許多風(fēng)險(xiǎn)因素置于病人于危險(xiǎn)中尚有許多風(fēng)險(xiǎn)因素置于病人于危險(xiǎn)中瘦弱者瘦弱者肥胖者肥胖者CO中毒休克 老年人癱瘓者意識(shí)不清者疼痛者 大小便失禁者 發(fā)熱何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)何時(shí)測量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 責(zé)班護(hù)士每天下午要對(duì)

3、新入院病人填寫評(píng)責(zé)班護(hù)士每天下午要對(duì)新入院病人填寫評(píng)估表估表 急診病人由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評(píng)估急診病人由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評(píng)估 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點(diǎn)交接并評(píng)估術(shù)后病人重點(diǎn)交接并評(píng)估 在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計(jì)劃在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計(jì)劃 記錄結(jié)果記錄結(jié)果二二 壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施 評(píng)估評(píng)估 評(píng)估工具評(píng)估工具 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施干預(yù)措施 潮濕的干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施 剪切力和摩擦力的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施 營養(yǎng)的干預(yù)措施營養(yǎng)的干預(yù)措施 其它干預(yù)措施其它干預(yù)措施 壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測護(hù)理工作：護(hù)理工作：預(yù)測 預(yù)防治療最重要的是最

4、重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊撸菏褂蔑L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估工具 伯頓評(píng)分伯頓評(píng)分評(píng)估：評(píng)估：BradenBraden危險(xiǎn)因素評(píng)分法危險(xiǎn)因素評(píng)分法（簡表）（簡表）感覺感覺潮濕潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)方式移動(dòng)能力移動(dòng)能力營養(yǎng)營養(yǎng)摩擦剪力摩擦剪力1完全受限完全受限2極度受限極度受限3輕度受限輕度受限4沒有改變沒有改變1一直潮濕一直潮濕2 潮濕潮濕3 偶爾潮濕偶爾潮濕4 很少潮濕很少潮濕1臥床臥床2輪椅輪椅3 偶爾行走偶爾行走4經(jīng)常行走經(jīng)常行走1完全不能移完全不能移動(dòng)動(dòng)2重度受限重度受限3輕度受限輕度受限4沒有改變沒有改變1非常差非常差2可能不足可能不足3充足充足4營養(yǎng)攝入營養(yǎng)攝入極佳極佳1已存

5、在問已存在問題題2潛在問題潛在問題4沒有明顯沒有明顯問題問題1518=低危低危 13 - -14=中危中危 1012高危高危 9=極極高危高危 最高分為最高分為2323分分 最低分最低分6 6分分當(dāng)總分小于當(dāng)總分小于16分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時(shí)。分時(shí)。90%100%可能發(fā)生可能發(fā)生壓壓瘡瘡我們醫(yī)院的壓瘡評(píng)估表與伯頓評(píng)分表我們醫(yī)院的壓瘡評(píng)估表與伯頓評(píng)分表對(duì)比對(duì)比一般情況感覺與體位神志疾病情況總評(píng)分簽名年齡 75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡 10感覺喪失1肢體活動(dòng)受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥28g/L3高熱多汗

6、1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進(jìn)食不足1禁食2強(qiáng)迫體位2制動(dòng)4壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理 基于子分項(xiàng)和其它情況建立一個(gè)護(hù)理計(jì)劃基于子分項(xiàng)和其它情況建立一個(gè)護(hù)理計(jì)劃 不能移動(dòng)不能移動(dòng)= =在床上每在床上每2h2h改變體位改變體位 不能活動(dòng)不能活動(dòng)= =在輪椅、座椅上每在輪椅、座椅上每1h1h改變體位改變體位 失禁失禁= =保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良= =增加進(jìn)口進(jìn)食增加進(jìn)口進(jìn)食 剪切力剪切力= =保持床頭位置盡可能處于最低位保持床頭位置盡可能處于最低位 意識(shí)受限意識(shí)受限= =每日評(píng)估皮膚每日評(píng)估皮膚壓瘡的具體危險(xiǎn)因素壓瘡的具體危險(xiǎn)因素 影響壓力持續(xù)

7、時(shí)間和強(qiáng)度的因素：感知影響壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的因素：感知力力活動(dòng)能力活動(dòng)能力移動(dòng)能力移動(dòng)能力 影響組織耐受力的外部因素：潮濕影響組織耐受力的外部因素：潮濕摩擦摩擦力力剪切力剪切力 影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)影響組織耐受力的因素：營養(yǎng)年齡年齡減少壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的措施減少壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的措施 完全解除、減輕壓力完全解除、減輕壓力( (翻身表臥床翻身表臥床Q2h,Q2h,預(yù)防壓瘡使用的預(yù)防壓瘡使用的支持物支持物-泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠膠) ) 經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過

8、度伸展過度伸展潮濕的干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施 保持皮膚干燥保持皮膚干燥 使用防濕產(chǎn)品使用防濕產(chǎn)品 使用吸水性好的護(hù)理墊使用吸水性好的護(hù)理墊潮潮潮潮 濕濕濕濕 管管管管 理理理理 - 使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品 - 使用吸收墊或干燥墊控制潮濕 - 如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并避免 - 按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆/尿壺，以及飲用水 剪切力和摩擦力的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對(duì)皮膚的損傷技術(shù)將摩擦力、剪力對(duì)皮膚的損傷減到最低減到最低病人移動(dòng)時(shí)要先抬空病人病人移動(dòng)時(shí)要先抬空病人勿在床上拖拉病人勿在床上拖拉病人使用

9、可減少摩擦力的產(chǎn)品使用可減少摩擦力的產(chǎn)品摩摩摩摩 擦擦擦擦 力力力力 和和和和 剪剪剪剪 切切切切 力力力力 的的的的 管管管管 理理理理 - 床 頭 抬 高 不 得 超 過30 - 必 要 時(shí) 使 用 牽 吊 裝 置 - 使 用 過 床 單 移 動(dòng) 患 者 - 如 果 肘 部 和 足 跟 易 受 摩 擦 ， 則 需 保 護(hù) 營營營營 養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng) 管管管管 理理理理 營養(yǎng)的干預(yù)措施 與營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作與營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作 少量多餐以及攝入營養(yǎng)點(diǎn)心少量多餐以及攝入營養(yǎng)點(diǎn)心 補(bǔ)充每日所需的維生素及礦物質(zhì)補(bǔ)充每日所需的維生素及礦物質(zhì) 營營營營 養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng) 管管管管 理理理理 - 增加蛋白質(zhì)的攝入 - 增加熱量的攝

10、入以分解蛋白質(zhì) - 補(bǔ)充多種維生素（必須含有Vit A，C，E） - 以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏 - 咨詢營養(yǎng)師 其他護(hù)理注意事項(xiàng)其他護(hù)理注意事項(xiàng)其其其其他他他他護(hù)護(hù)護(hù)護(hù)理理理理注注注注意意意意事事事事項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng)項(xiàng) - 不 得 按 摩 骨 突 壓 紅 的 部 位 - 不 得 使 用 氣 圈 類 的 裝 置 - 維 持 足 夠 的 水 分 攝 入 - 避 免 皮 膚 干 燥 不能使用氣墊圈，因其會(huì)使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。小結(jié)翻身！翻身！ 側(cè)臥位的角度側(cè)臥位的角度 傳統(tǒng)：傳統(tǒng)：9090翻身法翻身法( (完全側(cè)臥）完全側(cè)臥） 現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成現(xiàn)在：保持床鋪和病

11、員背部之間成3030角角, ,背部墊一軟背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上墊使一部分重力壓在軟枕上, ,另一部分落在臀大肌上另一部分落在臀大肌上, ,避開了避開了粗隆部的骨隆突處。粗隆部的骨隆突處。病人的教育！病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄在入院的當(dāng)天即要開始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊(cè)，預(yù)防壓瘡像，病人宣教冊(cè)，預(yù)防壓瘡預(yù)防大于治療預(yù)防大于治療 我們應(yīng)該建立主動(dòng)預(yù)防的新觀念三三 壓瘡監(jiān)控流程壓瘡監(jiān)控流程 一一 壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào) 1 1 運(yùn)用評(píng)估工具運(yùn)用評(píng)估工具 2 2 結(jié)合評(píng)分結(jié)果結(jié)合評(píng)分結(jié)果 二二 壓瘡主動(dòng)預(yù)防壓瘡主動(dòng)預(yù)防 1 1 交接班時(shí)認(rèn)真

12、交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。行情況。 2 2 建立翻身卡并及時(shí)記錄建立翻身卡并及時(shí)記錄 3 3 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評(píng)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評(píng)估患者及加強(qiáng)患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。估患者及加強(qiáng)患者營養(yǎng)和代謝調(diào)理。 4 4 護(hù)士長核查護(hù)士長核查、指導(dǎo)指導(dǎo)、督促督促 壓瘡監(jiān)控流程簡介壓瘡監(jiān)控流程簡介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡評(píng)估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程評(píng)估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報(bào)表，采取針對(duì)性措施，報(bào)告病區(qū)護(hù)度并填報(bào)表，采取針對(duì)性措施，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長士長, ,定期追蹤督

13、查定期追蹤督查 報(bào)告科護(hù)士長核查，報(bào)告科護(hù)士長核查，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每周指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每周1 1次次報(bào)告護(hù)報(bào)告護(hù)理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每2 2周周1 1次次壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組存檔。人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組存檔。壓瘡監(jiān)控流程圖壓瘡監(jiān)控流程圖一一 壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào) 做好新入院、重病人的皮膚評(píng)估，采用做好新入院、重病人的皮膚評(píng)估，采用本院制定的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行壓本院制定的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行壓瘡高危的篩查。共有四項(xiàng)內(nèi)容（一般情瘡高

14、危的篩查。共有四項(xiàng)內(nèi)容（一般情況，感覺與體位，神志，疾病情況）況，感覺與體位，神志，疾病情況）17個(gè)指標(biāo)，總分為個(gè)指標(biāo)，總分為38分。分。 分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。1010分為高度危險(xiǎn)。分為高度危險(xiǎn)。二二 壓瘡主動(dòng)預(yù)防壓瘡主動(dòng)預(yù)防1 交接班時(shí)（重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接如手交接班時(shí)（重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患者局部皮膚情況地交接患者局部皮膚情況耳廓耳廓 額額部部 下頜部下頜部 枕外隆凸部枕外隆凸部 肩胛部肩胛部 肩肩峰部峰部 肋緣突出部肋緣突出部 肘部肘部 髂前上棘髂前上棘 髖部髖部 骶尾部骶尾部 膝前

15、部膝前部 膝部（內(nèi)膝、膝部（內(nèi)膝、外膝）外膝） 足踝（內(nèi)踝、外踝）足踝（內(nèi)踝、外踝） 足跟足跟 足趾足趾 其它部位其它部位 及護(hù)理措施執(zhí)行情及護(hù)理措施執(zhí)行情況，并及時(shí)修改和補(bǔ)充護(hù)理措施。況，并及時(shí)修改和補(bǔ)充護(hù)理措施。壓瘡主動(dòng)預(yù)防壓瘡主動(dòng)預(yù)防2 建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評(píng)估建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評(píng)估法是中度危險(xiǎn)評(píng)分法是中度危險(xiǎn)評(píng)分13-1413-14需要建立，針對(duì)需要建立，針對(duì)本院評(píng)估表大家討論看應(yīng)該什么情況下本院評(píng)估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評(píng)分為多少分時(shí)建立）建立或評(píng)分為多少分時(shí)建立） 在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄患者的皮膚情在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患

16、者和家屬的配合程況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護(hù)理效果等。度、護(hù)理效果等?？剖遥嚎剖遥?床號(hào)：床號(hào)： 姓名：姓名： 護(hù)理級(jí)別：護(hù)理級(jí)別： 住院號(hào)：住院號(hào)：項(xiàng)目項(xiàng)目單項(xiàng)單項(xiàng) 年年 月月 日日時(shí) 間設(shè)計(jì)時(shí)間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備備 注注實(shí)際時(shí)間臥 位 情 況半臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位其他臥位各 部 位 皮 膚 變 化 情 況枕部耳廓部肩胛部髖部骶尾部膝關(guān)節(jié)部左右外踝部左右足跟部其他部位使 用 防 護(hù) 工 具棉枕海綿墊氣枕敷料氣墊床賽膚潤護(hù)士簽名護(hù)士簽名白班： 中午班： 小夜班： 大夜班： 高危壓

17、瘡患者翻身記錄表高危壓瘡患者翻身記錄表壓瘡主動(dòng)預(yù)防壓瘡主動(dòng)預(yù)防3 在實(shí)施壓瘡護(hù)理措施的過程中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用在實(shí)施壓瘡護(hù)理措施的過程中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用護(hù)護(hù) 理程序，重視患者整體情況，如翻身理程序，重視患者整體情況，如翻身前后應(yīng)評(píng)估患者的病情、皮膚、管道、前后應(yīng)評(píng)估患者的病情、皮膚、管道、肢體是否處于功能位等。肢體是否處于功能位等。 加強(qiáng)營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合的方法補(bǔ)充營養(yǎng)，根據(jù)腸外途徑相結(jié)合的方法補(bǔ)充營養(yǎng)，根據(jù)病情的不同選擇不同的方法。病情的不同選擇不同的方法。壓瘡主動(dòng)預(yù)防壓瘡主動(dòng)預(yù)防4 護(hù)士長檢查重病人皮膚情況及護(hù)理護(hù)士長檢查重病人皮膚情況及護(hù)理措施的落實(shí)情況至少每天措施的落實(shí)情況至少每天1