寬QRS心動過速的鑒別診斷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1寬寬QRS心動過速的鑒別診斷心動過速的鑒別診斷一、概述 寬QRS心動過速(WRT)是指QRS時(shí)限120ms,室率100bpm的一類心動過速 WRT可為VT或SVT,對其進(jìn)行鑒別與處理是臨床上常面臨的難題之一 30年來,雖鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程不斷推新,但即使應(yīng)用了所有標(biāo)準(zhǔn)與流程,也僅90%的WRT能獲確診 WRT誤診常見,文獻(xiàn)報(bào)道其初診正確者僅32,因誤診而采用不適當(dāng)治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果者屢有發(fā)生第1頁/共57頁二、WRT的類型伴心律規(guī)則者室性心動過速（VT）室上性心動過速（SVT） SVT伴差異性傳導(dǎo) SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯（BBB） SVT伴Kent氏束前傳 SVT伴功能性束支阻滯 Maih

2、am束前傳的SVT起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT)第2頁/共57頁二、WRT的類型伴心律不規(guī)則者VT房顫伴預(yù)激（WPW）房顫伴差異性傳導(dǎo)房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯第3頁/共57頁寬QRS心動過速的常見類型第4頁/共57頁三、WRT的臨床鑒別1.病史有無器質(zhì)性心臟病？ 無心臟病史的WRT，特別是年輕人，多為SVT 有器質(zhì)性心臟病的WRT，見于以下情況 發(fā)生于MI和心臟擴(kuò)大者的WRT絕大多數(shù)為室速 若MI和WRT同時(shí)存在，室速的可能性高達(dá)80% 若MI發(fā)生在先，而WRT發(fā)生在后，則幾乎都是室速 擴(kuò)張型心肌病的WRT需考慮束支折返性室速的可能性第5頁/共57頁1.病史心動過速病史的長短？心動過速病史的長短對于

3、鑒別WRT的價(jià)值有限 一般來講，心動過速的病史愈長（大于3年），PSVT的可能性愈大第6頁/共57頁2.臨床表現(xiàn)依據(jù)血流動力學(xué)狀況，不能區(qū)分VT與SVT！第7頁/共57頁3.激發(fā)試驗(yàn)興奮迷走神經(jīng)及某些藥物（洋地黃、異搏定及ATP等）：?？墒筍VT終止，但很少終止VT利多卡因：治療VT大多有效而對SVT幾乎無作用食道心房調(diào)搏 若 快 速 心 房 起 搏 奪 獲 心 室 后 QRS 變 窄 ， 表 明 原WRT為VT 若奪獲的QRS與原WRT的形態(tài)相同，或更為畸形，則支持SVT伴差傳第8頁/共57頁四、WRT的心電圖鑒別診斷心電圖鑒別診斷WRT的價(jià)值WRT心電圖鑒別診斷流程aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4 步

4、新流程12導(dǎo)聯(lián)心電圖是WRT鑒別診斷的基礎(chǔ)第9頁/共57頁心電圖鑒別診斷WRT的價(jià)值第10頁/共57頁1.室房分離、心室奪獲和室性融合波-是強(qiáng)烈支持VT的特征性表現(xiàn)(金標(biāo)準(zhǔn)？)心室奪獲和室性融合波容易識別室房分離特異性高達(dá)100%，但敏感性差(僅50%)體表心電圖檢出室房分離的幾率僅20%40%提高室房分離的檢出率既需要經(jīng)驗(yàn)、又需注意以下原則第11頁/共57頁房室分離第12頁/共57頁貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)室房分離在下壁導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)尋找室房分離的證據(jù) 因下壁導(dǎo)聯(lián)T波相對較低、P波則較高，故T、P融合時(shí)P波更易顯現(xiàn)（呈“風(fēng)吹草低現(xiàn)牛羊”現(xiàn)象）應(yīng)描記盡可能長的心電圖 部分VT的室房關(guān)系起初可呈1:1，

5、后可轉(zhuǎn)為分離或文氏現(xiàn)象，故長條描記心電圖有助于發(fā)現(xiàn)更多的室房分離注重提示室房分離的不典型心電圖表現(xiàn) 如室房2:1傳導(dǎo)、ST-T不規(guī)整等描記食管心電圖 能提高檢出的陽性率，但需要一定的操作和時(shí)間第13頁/共57頁食管心電圖使室房分離現(xiàn)象明顯第14頁/共57頁2.心動過速節(jié)律的規(guī)整性對于節(jié)律不規(guī)整的WRT，首先應(yīng)排除房顫伴預(yù)激的可能房顫伴預(yù)激的心電圖特征性表現(xiàn)為： “快”-心室率極快，多在220bpm以上 “寬”-QRS寬度多在140ms以上 “亂”-心室率絕對不規(guī)整第15頁/共57頁預(yù)激綜合征伴房顫第16頁/共57頁3.心前導(dǎo)聯(lián)QRQRS圖形呈同向性圖形呈同向性第17頁/共57頁4.“無人區(qū)”心

6、電軸 無人區(qū)電軸是指心室除極的額面電軸落在第3相限，即和aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為負(fù)向，使額面電軸位于-90-180之間第18頁/共57頁4.“無人區(qū)”心電軸正常竇性心律心電軸多為0-110 合并CRBBB時(shí)常伴電軸右偏，但因右室心肌質(zhì)量遠(yuǎn)小于左室，使電軸右偏達(dá)不到180以上 合并CLBBB時(shí)常伴電軸左偏，但因心臟在胸腔的空間位置偏左下，使電軸左偏達(dá)不到-90以上當(dāng)QRS 波額面電軸落入-90-180之間時(shí),WRT只能是VT、而非SVT伴束支阻滯無人區(qū)電軸診斷室速的特異性幾乎為100%第19頁/共57頁時(shí)限與頻率QRS時(shí)限（價(jià)值有限） 右束支阻滯型WRT的QRS寬度140ms以上絕大多數(shù)是室

7、速 左束支阻滯型WRT的QRS寬度160ms以上絕大多數(shù)是室速心動過速的頻率鑒別WRT無價(jià)值第20頁/共57頁WRT心電圖鑒別診斷流程第21頁/共57頁流程（1978年）Wellens 流程有4條心電圖標(biāo)準(zhǔn)，專用于左室VT的診斷：QRS波時(shí)限140ms電軸左偏V1導(dǎo)聯(lián):QRS波呈RS或RSr(兔耳征)型V6導(dǎo)聯(lián):QRS波呈rS或QS型房室分離及心室奪獲第22頁/共57頁V1導(dǎo)聯(lián)呈“左兔耳”征第23頁/共57頁2. Kindwall流程（1988年）Kindwall流程由5條心電圖標(biāo)準(zhǔn)，專用于右室VT的診斷：V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的r波時(shí)限30msV1、V2 導(dǎo)聯(lián)S波降支有切跡V1、V2 導(dǎo)聯(lián)的rS間

8、期60msV6 導(dǎo)聯(lián)有q波或Q波QRS波時(shí)限160ms。第24頁/共57頁4. Vereckei 流程（2007年）Vereckei 4 步流程包括：房室分離aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波起始為R 波QRS 波無右束支或左束支阻滯圖形Vi/Vt 值1Vi 值:QRS波起始40ms的激動速率Vt 值:QRS波終末40ms的激動速率第25頁/共57頁aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步新流程是Vereckei在2007年提出的診斷流程基礎(chǔ)上于2008年提出Heart Rhythm 2008;5:89-98.第26頁/共57頁1.aVR 導(dǎo)聯(lián)的特點(diǎn) aVR導(dǎo)聯(lián)軸(正極-150,負(fù)極+30)與左室除極的綜合向量幾乎平行 a

9、VR導(dǎo)聯(lián)記錄的ECG圖形穩(wěn)定而可靠 aVR導(dǎo)QRS與V6QRS形態(tài)幾乎相同，只是極向相反第27頁/共57頁2. aVR單導(dǎo)聯(lián)新流程的4步診斷第28頁/共57頁第一步：QRS 波起始為R波第29頁/共57頁avR導(dǎo)聯(lián)起始R波型VT第30頁/共57頁第二步：QRS起始r波或q波時(shí)限40ms第31頁/共57頁第三步：呈QS型，起始部有頓挫第32頁/共57頁符合第三步診斷VT標(biāo)準(zhǔn)第33頁/共57頁第四步：Vi/Vt 值1方法精確確定Vi 和Vt點(diǎn)計(jì)算Vi點(diǎn)前40ms與Vt點(diǎn)后40ms內(nèi)含QRS各波垂直距離的絕對值之和判斷標(biāo)準(zhǔn)Vi/Vt 值1：室速Vi/Vt 值1：室上速臨床評價(jià)225例WRT(SVT

10、96例,VT 129例)診斷VT準(zhǔn)確率敏感性特異性89.3%90.7%95.0%第34頁/共57頁單導(dǎo)聯(lián)流程法的評價(jià)優(yōu)點(diǎn)診斷正確率高 正確診斷率達(dá)91.5%（441/482例WRT） 診斷室速的敏感性96.5%，特異性為75%方便、好記，更適合急診應(yīng)用缺點(diǎn)不能鑒別WPW綜合征合并SVT很多因素能影響Vi和Vt值，使Vi/Vt值出現(xiàn)與預(yù)測相反的結(jié)果(前間隔AMI并SVT時(shí)、心室激動較早部位存在心肌瘢痕和緩慢除極、束支和分支折返性VT等，可使這些室速的Vi 值較大，而易誤診為SVT)第35頁/共57頁五、既往ECG對WRT鑒別診斷的價(jià)值 未發(fā)作心動過速時(shí)ECG呈LBBB或RBBB圖形，而心動過速發(fā)

11、作時(shí)圖形與原ECG圖形一致，則為SVT伴束支阻滯 平時(shí)ECG示W(wǎng)PW綜合征，而WRT圖形與原圖形相似，則應(yīng)考慮為逆向性AVRT 心動過速發(fā)作時(shí)QRS波呈寬、窄兩種，且WRT之R-R間期較窄QRS時(shí)R-R間期延長25ms以上，起始向量一致，則考慮為SVT伴功能性束支阻滯第36頁/共57頁WRT誤診原因分析 機(jī)械地看待臨床表現(xiàn),認(rèn)為凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定總是VT 按傳統(tǒng)觀點(diǎn)有房室分離為室速；ECG有房室分離要結(jié)合VT的其他特征作出診斷方可靠 預(yù)激伴房顫呈WRT者,由于室率極快,粗看R-R間期似均齊,且癥狀嚴(yán)重,極易誤診為VT 對ECG 分析不細(xì)致,又缺少WRT 發(fā)作前ECG 對照, 將VT誤診為SVT伴室內(nèi)阻滯或束支阻滯誤診為VT第37頁/共57頁WRT的臨床治療WRT發(fā)作時(shí)，若鑒別困難則按VT處理藥物治療：胺碘酮等非藥物治療電復(fù)律（血流動力學(xué)不穩(wěn)定的WRT均考慮電復(fù)律）心臟起搏超速抑制射頻消融術(shù)第38頁/共57頁實(shí)戰(zhàn)演練第39頁/共57頁病例1 ：心動過速心電圖第40頁/共57頁靜息時(shí)心電圖第41頁/共57頁診斷？第42頁/共57頁第43頁/共57頁第44頁/共57頁第45頁/共57頁第46頁/共57頁病例2患者，男性，反復(fù)心悸2年暈厥1次超聲心動圖未見異常第47頁/共57頁