膀胱癌診療指南非肌層浸潤(rùn)性

1、膀胱癌診療指南非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌診療指南非肌層浸潤(rùn)性2008年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病/死亡率CA Cancer J Clin, 2011,61:69-90.死亡率死亡率發(fā)病率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)2013年美國(guó)膀胱癌新發(fā)/死亡病例數(shù)新發(fā)病例數(shù)死亡病例數(shù)CA Cancer J Clin, 2013,63:11-30.2009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率癌癥進(jìn)展，癌癥進(jìn)展，2013,1.死亡率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)2009年我國(guó)膀胱癌發(fā)病/死亡率對(duì)比癌癥進(jìn)展，癌癥進(jìn)展，2013,1.發(fā)病率死亡率(1/10萬(wàn))(1/10萬(wàn))發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加(1/10M)(1/10M)65

2、65歲以下歲以下6565歲以上歲以上/膀胱癌的危險(xiǎn)因素v吸煙 30%-50% v職業(yè)因素 20%v其他因素l慢性感染l環(huán)磷酰胺、非那西丁l放療暴露l不良飲食、遺傳因素膀胱癌的組織學(xué)類(lèi)型90%3%x7%2%其他：小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)Eur Urol 2007 Apr;51(4):889-98.不同分期膀胱癌的預(yù)后膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v間歇全程無(wú)痛性血尿；膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v膀胱刺激癥狀；v盆腔疼痛；v腰脅部疼痛、下肢水腫、 盆腔包塊、尿潴留；v體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛；體格檢查 膀胱癌患

3、者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限。影像學(xué)檢查 超聲檢查超聲檢查 途徑： 經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道 經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三 角區(qū)、膀胱頸和前列腺 較清楚。超聲檢查-鑒別診斷： 可了解腫瘤是否浸潤(rùn)輸尿管口及有無(wú)上尿路腫瘤 KUB+IVPKUB+IVPCT可判斷浸潤(rùn)深度及范圍，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯 CTCT CTCTMRU：腎功能差者 MRI MRI 、MRUMRU 胸部檢查 胸部X線片、胸部CT 。 骨掃描 患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用。 PET-CT 一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤(rùn)性膀 胱癌術(shù)前分期。尿細(xì)胞學(xué) 尿

4、標(biāo)本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。 敏感性為13%75%，特異性為85%100%。 敏感性與癌細(xì)胞惡性分級(jí)密切相關(guān)。分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對(duì)緊密，沒(méi)有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測(cè)到。移行細(xì)胞癌細(xì)胞大小不等，形態(tài)異常，胞質(zhì)嗜堿，核大且高度畸形，核邊不規(guī)則呈鋸齒狀，核染色質(zhì)增多是重要指征，核染色質(zhì)致密粗大或顆粒重疊，不透明濃染，核質(zhì)比明顯增大。尿細(xì)胞學(xué)尿液膀胱癌標(biāo)記物v 敏感性高；v 特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查；v 沒(méi)有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和 尿細(xì)胞學(xué)檢查 。常用尿液膀胱癌標(biāo)記物膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最

5、可靠的方法 膀胱鏡檢查和活檢v粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢；v尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常、懷疑原位癌 時(shí)，應(yīng)隨機(jī)活檢。v膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱 三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性 增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性 或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位 的活檢。膀胱粘膜隨機(jī)活檢熒光膀胱鏡檢查2-3h407um腫瘤、可疑病變、正常粘膜窄譜光成像膀胱鏡膀胱腫瘤原位癌Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)v如果腫瘤較?。?cm），將腫瘤與其基 底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；v如果腫瘤較大，先將腫

6、瘤的突起部分切除， 然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理。vTUR時(shí)盡量避免燒灼。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療30%70%70%10%20%Ro et al,1992.腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的因素腫瘤進(jìn)展相關(guān)的因素非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療-手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)v既是診斷方法，也是治療手段；v建議進(jìn)行基底部組織活檢；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)基本方法：基本方法：l1、順行切除法；l2、逆行切除法；l3、垂直切除法；l4、弧形切除法；1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓 膀胱、改變手術(shù)臺(tái)的高低和傾斜度、 及時(shí)排氣。

7、3、輸尿管口周?chē)嚎梢郧谐芸凇⒉?應(yīng)超過(guò)壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍 角、然后側(cè)向或上下移動(dòng)切除。5、多發(fā)腫瘤：體積小、位置隱蔽； 體積大、側(cè)壁腫瘤；不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧電切方案電切方案TUR術(shù)中意外情況的處理1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神 經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開(kāi)放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、 立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、 立即開(kāi)放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿 B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯二次經(jīng)尿道電切術(shù) 對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后26周再次行TUR-BT。

8、P=0.017P=0.033J Urol, 2006, 175:1641-1644.熒光電切鏡5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um給藥途徑：靜脈-膀胱灌注膀胱灌注 150mlv經(jīng)尿道激光手術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù)；v光動(dòng)力學(xué)治療光動(dòng)力學(xué)治療(663um)； 腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。 膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。v膀胱部分切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)-膀胱憩室內(nèi)腫瘤；v根治性膀胱切除術(shù)根治性膀胱切除術(shù)-BCG治療失敗者。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療-手術(shù)治療術(shù)后輔助治療術(shù)后即刻膀胱灌注化療術(shù)后即刻膀胱灌注化療 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)膀胱

9、灌注化療可以使復(fù)發(fā)率降低 39%，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不 宜采用。 低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫 瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再 繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療。術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療 對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，建議繼續(xù)膀胱灌注化療 。 維持膀胱灌注化療可以降低復(fù)發(fā)率但不能預(yù)防腫瘤進(jìn)展。 方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；1年。膀胱灌注常用藥物DrugMol. wtDoseEfficiency(%)LUTS(%)1-year-RFR(%)Mitomycin334.3420-60mg/40-50ml505-5058BCG81-150m

10、g/50-60ml759072Doxorubicin579.9930-50mg/40-50ml4735-60Pirarubicin664.1030-50mg/40-50ml15-5056Hydroxycamptothecine364.3710-20mg/20-40ml15-40Epirubicin579.9950-80mg/40-50ml10-2069Urology,2005,53(4):709-719.術(shù)后膀胱灌注免疫治療 卡介苗（卡介苗（BCGBCG） BCG可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，又可降低腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，又可降低腫瘤的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。v 絕對(duì)適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌+CIS；v 相

11、對(duì)適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；v 對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌不建議 行BCG灌注治療。 首次灌注：術(shù)后首次灌注：術(shù)后2周；周； 標(biāo)準(zhǔn)劑量：標(biāo)準(zhǔn)劑量：81-150mg;中?；颊邞?yīng)用1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量;卡介苗（BCG） BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng),需維持BCG灌注13年(至少維持灌注1年)，腫瘤進(jìn)展概率下降37%。方案可從10次/18周到27次/3年不等。國(guó)外給藥方案BCG治療結(jié)果不良事件673微生物學(xué)免疫學(xué)進(jìn)展;2003 年第31 卷第1 期2630原位癌特點(diǎn)：特點(diǎn)：分化差；惡性高；基層浸潤(rùn)率高；常與TA、 T1同在；預(yù)后不佳；易復(fù)發(fā)進(jìn)

12、展。建議：建議：TUR術(shù)后行BCG免疫治療。注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l 定期復(fù)查膀胱鏡；l 定期復(fù)查脫落細(xì)胞；l 術(shù)后9M如未完全緩 解或復(fù)發(fā)進(jìn)展則行 根治性切除術(shù)。l 若累及前列腺則予 TURP+BCG。隨訪 所有NMIBC患者應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月接受第一次復(fù)查。 低?；颊呷绻谝淮伟螂诅R檢陰性，則術(shù)后一年進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。 高?；颊咔?年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開(kāi)始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開(kāi)始每年隨訪一次直至終身。 中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。THE END膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)Eur Urol 2007 Apr;51(4):889-98.超聲檢查

13、-鑒別診斷：MRU：腎功能差者 MRI MRI 、MRUMRU膀胱鏡檢查和活檢v粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢；v尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常、懷疑原位癌 時(shí)，應(yīng)隨機(jī)活檢。v膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱 三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性 增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性 或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位 的活檢。膀胱灌注常用藥物DrugMol. wtDoseEfficiency(%)LUTS(%)1-year-RFR(%)Mitomycin334.3420-60mg/40-50ml505-5058BCG81-150mg/50-60ml759072Doxorubicin579.9930