類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoidArthritis

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)heumatoid Arthritis蚌醫(yī)附院風(fēng)濕科蚌醫(yī)附院風(fēng)濕科概論概論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要是以外周對(duì)稱性多關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國(guó)患病率為在我國(guó)患病率為0.320.36%。可見(jiàn)于任何年齡和地區(qū)?？梢?jiàn)于任何年齡和地區(qū)。以以3550歲青壯年居多。歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的女性發(fā)病率高，為男性的23倍。倍。概論概論臨床特征臨床特征為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、外周關(guān)節(jié)為主，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。為主，

2、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。病理特征病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關(guān)節(jié)破壞。壞。血清學(xué)特征血清學(xué)特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕為出現(xiàn)多種抗體，如類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。病因病因n感染：并未在感染：并未在RA的關(guān)節(jié)液中分離出病原的關(guān)節(jié)液中分離出病原體，但血清中對(duì)某些病毒、細(xì)菌、支原體，但血清中對(duì)某些病毒、細(xì)菌、支原體的抗體滴度升高。體的抗體滴度升高。n改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)(逆轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄)n活化活化B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞(

3、EB病毒病毒-抗變性膠原蛋白抗變性膠原蛋白Ab)n活化活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞（超抗原）n分子模擬（分子模擬（EB gp100與與HLA-DR4 70-74AA）病因病因n遺傳遺傳n流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查顯示顯示RA有遺傳傾向：與有遺傳傾向：與RA有有血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的血緣關(guān)系者患病率是無(wú)血緣關(guān)系者的3.6倍，倍，同卵雙生同卵雙生RA的一致率為的一致率為30%。n分子生物學(xué)檢測(cè)分子生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸氨基酸有共同序列

4、，即谷氨酸-精（賴）精（賴）氨酸氨酸-精氨酸精氨酸-丙氨酸丙氨酸-丙氨酸丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。）。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n抗原呈遞：抗原呈遞：感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、感染，病原體進(jìn)入人體，巨噬細(xì)胞吞噬、處理、與細(xì)胞膜處理、與細(xì)胞膜HLA-DR4結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌結(jié)合，抗原呈遞，同時(shí)分泌IL-1、6、8、TNFnT細(xì)胞激活：細(xì)胞激活：抗原抗原-HLA-DR4復(fù)合物與復(fù)合物與T細(xì)胞上的細(xì)胞上的TCR結(jié)合、細(xì)胞因子激活結(jié)合、細(xì)胞因子激活Th細(xì)胞（細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞），激活的細(xì)胞），激活的T細(xì)胞又分泌細(xì)胞又分泌IL-2、3、4和和干擾素干擾素nB 細(xì)胞激活：細(xì)胞激活：B 細(xì)胞

5、激活、分化為漿細(xì)胞，分泌細(xì)胞激活、分化為漿細(xì)胞，分泌Ig。其中其中RF和和Ig形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積形成免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)局部和關(guān)節(jié)外沉積造成滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變。造成滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變。n細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原細(xì)胞因子促進(jìn)花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)破壞。酶和破骨細(xì)胞，關(guān)節(jié)破壞。MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNF,IFN-）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 炎癥炎癥 毀損毀損骨骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨正?；ふ；せぱ荇杌ぱ荇璧鞍锥嗵呛铣梢种频鞍锥嗵呛铣梢种疲↖

6、L-1）骨重吸收（骨重吸收（IL-1）滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、滑膜細(xì)胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNF誘導(dǎo)）誘導(dǎo)）中性粒細(xì)胞積聚中性粒細(xì)胞積聚和激活（和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）病理病理nRA的基本病理改變是滑膜炎。的基本病理改變是滑膜炎。n絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基絨毛血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的的病理基礎(chǔ)。礎(chǔ)。n血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n全身癥狀全身癥狀 n關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) n晨僵晨僵 n疼痛與壓痛疼痛與壓痛 n關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 n關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 n關(guān)

7、節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) n類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎 n肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎）肺（肺間質(zhì)病變、結(jié)節(jié)樣改變、胸膜炎） n心包炎心包炎 n胃腸道胃腸道 n腎腎 n神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變）神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變） n血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) n干燥綜合征干燥綜合征 3/198911/19903/199211/19931/19956/1996PIPMCPWrist實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n血沉血沉 nC反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 n類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 n免疫復(fù)合物和補(bǔ)體免疫復(fù)合物和補(bǔ)體 n關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液 n關(guān)節(jié)關(guān)

8、節(jié)X線檢查線檢查 n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n晨僵晨僵 關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)至少持續(xù)1h。n 3個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎個(gè)或更多關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎 醫(yī)生觀察到至少三醫(yī)生觀察到至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。性肥大。14個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端個(gè)可能累及的關(guān)節(jié)區(qū)是右或左近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)。n手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)的

9、關(guān)節(jié)炎。炎。n對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎 身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。身體兩側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)的同時(shí)受累。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)鄰近骨突出部位、伸側(cè)面或關(guān)節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。區(qū)域有皮下結(jié)節(jié)。n 血清類風(fēng)濕因子血清類風(fēng)濕因子 任何方法證明血清類風(fēng)濕因任何方法證明血清類風(fēng)濕因子量異常，而同樣方法在正常對(duì)照人群中陽(yáng)性子量異常，而同樣方法在正常對(duì)照人群中陽(yáng)性率小于率小于5。n放射學(xué)改變放射學(xué)改變 在手和腕后前位的關(guān)節(jié)相上有典在手和腕后前位的關(guān)節(jié)相上有典型的型的RA的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕的放射學(xué)改變，這必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明

10、確的骨質(zhì)脫鈣。或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣。* 標(biāo)準(zhǔn)第標(biāo)準(zhǔn)第14項(xiàng)必須至少持續(xù)項(xiàng)必須至少持續(xù)6周，標(biāo)準(zhǔn)第周，標(biāo)準(zhǔn)第25項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到項(xiàng)必須由醫(yī)生觀察到。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)RAASOARheumaticArthritisSLE年齡年齡40-6020-3050以上以上青少年青少年生育年齡生育年齡性別性別F:M 2-4M:F 5FMF=MF:M 7-10遺傳背景遺傳背景DR4B27無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)DR2,DR3基本病理基本病理滑膜炎滑膜炎附著點(diǎn)炎附著點(diǎn)炎軟骨變性軟骨變性滑膜炎滑膜炎血管炎血管炎受累關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)手小關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)下肢大關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)

11、全身關(guān)節(jié)全身關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)特征關(guān)節(jié)特征多，對(duì)稱多，對(duì)稱少少,不對(duì)稱不對(duì)稱腰膝髖腰膝髖少游走性少游走性多對(duì)稱多對(duì)稱晨僵晨僵有長(zhǎng)有長(zhǎng)有短有短有短有短無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)線線骨侵蝕骨侵蝕SI炎炎,骨贅骨贅增生硬化增生硬化腫脹積液腫脹積液無(wú)骨破壞無(wú)骨破壞實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASOANA(+)治療治療n治療目的治療目的n減輕癥狀減輕癥狀n控制發(fā)展控制發(fā)展n促進(jìn)修復(fù)促進(jìn)修復(fù)n治療措施治療措施n一般治療一般治療n藥物治療藥物治療n手術(shù)治療手術(shù)治療治療治療n一般治療一般治療n休息休息n關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)制動(dòng)n關(guān)節(jié)功能鍛煉關(guān)節(jié)功能鍛煉n物理治療物理治療n藥物治療藥物治療n非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NS

12、AIDs）n慢作用抗風(fēng)濕藥（慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs） 花生四烯酸花生四烯酸 環(huán)環(huán)氧化酶（氧化酶（COX-1/COX-2）COX-1COX-2TXA2PGI2PGE2PGs白三烯白三烯維持胃黏膜、腎血供維持胃黏膜、腎血供維持血小板功能維持血小板功能維持血管穩(wěn)定性維持血管穩(wěn)定性引起炎癥、疼痛引起炎癥、疼痛軟組織、軟骨、骨破壞軟組織、軟骨、骨破壞白三烯白三烯脂脂氧化酶氧化酶細(xì)胞膜磷脂酸細(xì)胞膜磷脂酸磷脂酶磷脂酶A2慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate, MTX) n作用機(jī)制作

13、用機(jī)制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了酸代謝而阻斷了DNA合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某合成；同時(shí)可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放些炎癥介質(zhì)釋放(如可溶性如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。而具有抗炎作用。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：MTX7.520mg，一周一次，口服，靜注一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療和或靜滴均可。為治療RA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥藥68周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用周，病情可緩解，并可長(zhǎng)期使用(35年年)。n毒副

14、作用毒副作用 ：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。并不影響療效。(2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖肝炎、肥胖(脂肪肝脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細(xì)胞減血細(xì)胞減少。少。(4)其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)nSASP為為5-氨基水揚(yáng)酸氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡腚和磺胺吡腚(SP)通過(guò)通過(guò)氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸

15、類抗風(fēng)濕作用，氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。又有磺胺類抗炎作用。 n作用機(jī)制作用機(jī)制可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑可能為：抑制白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d開(kāi)始漸開(kāi)始漸加量至加量至2.0g/d，療效不滿意可加至療效不滿意可加至3.0g/d 。n毒副作用毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。癥狀；血細(xì)胞和精子減少等。 慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢

16、作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n金制劑金制劑(gold compound) n作用機(jī)制作用機(jī)制不十分清楚，抑制不十分清楚，抑制T、B淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使巨噬細(xì)胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR, CRP等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金等下降；抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)的基質(zhì)金屬蛋白酶。屬蛋白酶。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用金諾芬金諾芬(auranofin,商品名：瑞得商品名：瑞得)是是一種口服金，一種口服金，3mg，每日兩次。每日兩次。n毒副作用毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。小板減少等。 慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARD

17、s）nD-鹽酸青霉胺鹽酸青霉胺(D-Penicillamine, DPA) n作用機(jī)制作用機(jī)制：為青霉素代謝產(chǎn)物。抑制纖維血管組織增：為青霉素代謝產(chǎn)物。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；清除自由基；干生；抑制多形核白細(xì)胞髓過(guò)氧化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。擾抗原遞呈。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：口服劑量開(kāi)始：口服劑量開(kāi)始250mg/d，13月后無(wú)不良月后無(wú)不良反應(yīng)，可增至反應(yīng)，可增至500mg/d，最大可用最大可用750mg/d。n毒副作用毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；皮疹，粘膜潰瘍；(2)味覺(jué)減退或金屬味覺(jué)減退或金屬異味，納差、惡心等；異味，納差、惡心等；(3)蛋白尿等腎臟損害

18、；蛋白尿等腎臟損害；(4)白白細(xì)胞，血小板減少等骨髓毒性；細(xì)胞，血小板減少等骨髓毒性；(5)可導(dǎo)致自身抗體出可導(dǎo)致自身抗體出現(xiàn)，引起現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡藥物性狼瘡”或或“免疫介導(dǎo)綜合征免疫介導(dǎo)綜合征”。 慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n抗瘧藥抗瘧藥(氯喹氯喹chloroquine,羥羥氯喹氯喹Hydrochloroquine) n作用機(jī)制作用機(jī)制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細(xì)胞的趨化和吞嗜；(2)抑抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL

19、- 1；(3)抗感染因抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。子：除抗瘧外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服口服3月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的月左右，才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度并見(jiàn)效。血藥濃度并見(jiàn)效。n毒副作用毒副作用：(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。月查一次眼睛。(2)其它：心其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉肌、骨胳肌損傷；骨腸道

20、反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。著等。 慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) n作用機(jī)制作用機(jī)制：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥(niǎo)：阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。抑制合成期。抑制T、B淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)減少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。減少；同時(shí)減少免疫復(fù)合物在腎臟的沉積。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：劑量為：劑量為50150mg/d。n毒副作用毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)，增加感染機(jī)

21、會(huì)等物肝炎；脫發(fā)，增加感染機(jī)會(huì)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) n作用機(jī)制作用機(jī)制： CTX為烷化劑。為烷化劑。(1)抑制抑制DNA合成，干擾合成，干擾細(xì)胞增殖；細(xì)胞增殖；(2)減少減少T、B淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞功能；功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對(duì)成熟的抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對(duì)成熟的B淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。淋巴細(xì)胞抑制較強(qiáng)，降低升高的球免疫蛋白。 n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：劑量為：劑量為0.51g/m2體表面積，靜滴，一月體表面積，靜滴，一月一次

22、，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間。口服一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時(shí)間?？诜﨏TX常常用量為用量為50100mg/d。n毒副作用毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；納差、惡心嘔吐；(2)骨髓抑制；骨髓抑制；(3)藥物藥物性肝炎；性肝炎；(4)增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；增加感染機(jī)會(huì)。如帶狀皰疹等；(5)抑制性抑制性腺，致畸；腺，致畸；(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期致癌等。等。 慢作用抗風(fēng)濕藥物（慢作用抗風(fēng)濕藥物（SAARDs）n雷公藤雷公藤n作用機(jī)制作用機(jī)制：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎：抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及抗炎作用。作用。n臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用：有多種劑型

23、可供選用，多甙為：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。n毒副作用毒副作用：1、性腺毒性。、性腺毒性。2、肝損害。、肝損害。3、胃腸道反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)。4、皮膚色素沉著，指甲變軟。、皮膚色素沉著，指甲變軟。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療nEtanerceptn為重組的為重組的TNF受體受體P75與與IgGFc段融合蛋白，在段融合蛋白，在體內(nèi)和細(xì)胞表面的體內(nèi)和細(xì)胞表面的TNF受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合循環(huán)中可受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合循環(huán)中可溶性溶性TNF，減少減少TNF的生物學(xué)作用。的生物學(xué)作用。n1997年年期臨床試驗(yàn)，治療組期臨床試驗(yàn)，治療組20%ACR有效率為有效率為75%，對(duì)照為，對(duì)照為1

24、4%，50%AC有效率為有效率為40%，對(duì)，對(duì)照為照為5%。與甲氨蝶呤合用時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。與甲氨蝶呤合用時(shí)較單獨(dú)使用療效更好。n劑量劑量1025mg/kg，每周兩次，皮下注射。每周兩次，皮下注射。n副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物治療nInfliximbn是人鼠嵌合性抗是人鼠嵌合性抗TNF單克隆單克隆抗體，抗體，n它作用于表達(dá)它作用于表達(dá)TNF的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使的關(guān)節(jié)組織細(xì)胞，破壞該細(xì)胞，使該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)該細(xì)胞活性下降，所表達(dá)TNF活性下降。活性下降。n臨床試驗(yàn)表明：臨床試驗(yàn)表明：20%ACR有效率為有效率為5060