呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征課件

1、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing 呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相

2、應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病v 肺組織病變v 肺血管疾病v 胸廓胸膜病變v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和COCO2 2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical Univer

3、sity School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病v 肺組織病變v 肺血管疾病v 胸廓胸膜病變v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并COCO2 2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病v 肺組織病變v 肺血管疾病v 胸廓胸膜病變v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜

4、脈，發(fā)生低氧血癥。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病v 肺組織病變v 肺血管疾病v 胸廓胸膜病變v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病 胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 呼吸道阻塞性疾病v 肺組織病變v 肺血管疾病v 胸廓胸膜病變v 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

5、 腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制2. 低氧和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusion abnormalit

6、y） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制QVA呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量: 4L/min2 ) 單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少肺 通氣不足缺氧和CO2潴留呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capi

7、tal Medical University School of Nursingv肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實(shí)現(xiàn)v氣體彌散量的決定因素n彌散面積n肺泡膜的厚度和通透性n氣體和血液接觸的時(shí)間n氣體分壓差 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv肺氣腫肺泡破壞 彌散面積 v廣泛肺組織破壞纖維化 v間質(zhì)肺水腫 肺泡膜厚度 v肺泡滲出物增多 肺泡膜通透性 氣體彌散能力低氧血癥 常無CO2潴留 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University

8、 School of Nursing1）部分肺泡通氣不足功能性動(dòng)-靜脈分流2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣 0.8QVA(c) 無效腔樣通氣 = 0.8QVA(a) 正常 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯n由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定n動(dòng)、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical Univer

9、sity School of Nursing動(dòng)能性分流解剖分流支氣管擴(kuò)張癥肺實(shí)變肺不張支氣管血管擴(kuò)張動(dòng)-靜脈短路開放解剖分流增加無通氣有血流呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv在通氣功能障礙時(shí)，氧耗增加可加重低氧血癥 v增加耗氧的病理因素n寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500mlminn發(fā)熱n嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍n抽搐 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）對(duì)中樞神

10、經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對(duì)呼吸中樞的影響 （4）對(duì)消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of NursingPaO2 （mmHg）臨床表現(xiàn)60 注意力不集中、視力和智力輕度減退4050頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、譫妄30神志喪失甚至昏迷20數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷缺氧程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University

11、School of Nursing1）對(duì)大腦皮層的影響n輕度潴留間接興奮皮質(zhì)n失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂 n嚴(yán)重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì)n肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對(duì)腦血管的影響n腦血管擴(kuò)張、通透性增加 腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高 CO2潴留程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing缺氧CO2潴留（輕中度） 心率加快心肌收縮力增強(qiáng) 缺氧CO2潴留（嚴(yán)重） 反射性心輸出量 交感神經(jīng)興奮皮膚內(nèi)臟血管收縮冠狀血管擴(kuò)張酸性代謝產(chǎn)物

12、心臟受抑血管擴(kuò)張血壓下降心律失常急性嚴(yán)重缺氧長(zhǎng)期慢性缺氧心室顫動(dòng)心臟驟停心肌纖維化、硬化死亡肺動(dòng)脈高壓肺心病呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv特點(diǎn)：雙向性v缺氧對(duì)呼吸中樞的影響nPaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞 nPaO230mmHg直接抑制呼吸中樞v CO2對(duì)呼吸中樞的影響n興奮作用nPaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1）對(duì)消

13、化系統(tǒng)的影響n胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 n胃酸分泌增多潰瘍等n損害肝細(xì)胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對(duì)腎功能的影響n腎血管痙攣腎功能不全 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1）嚴(yán)重缺氧 n代謝性酸中毒 n高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 n呼吸性酸中毒 n低氯血癥 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1. 1. 按血?dú)夥郑? 1）型呼衰，缺氧:PaO:PaO2 260mmHg6

14、0mmHg（2 2）型呼衰，缺O(jiān)O2 2伴COCO2 2潴留：（PaOPaO2 260mmHg50mmHg 50mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)O2 2和COCO2 2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2. 2. 按病程分：急性/ /慢性3. 3. 按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/ /肺衰竭（呼吸器官病變引起）呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度v 發(fā)紺：缺氧v 精神-神經(jīng)癥狀v 循環(huán)系統(tǒng)癥狀v 消化和泌尿系統(tǒng)n應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、

15、肝腎功能損害呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）急性呼衰n精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰n早期 興奮 n煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 n 后期，CO2潴留加重抑制 n表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv心動(dòng)過速v嚴(yán)重缺氧和酸中毒: 周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停vCO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、

16、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高v并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)v腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv血?dú)夥治鰊PaO250mmHg，pH 正?；蚪档?v影像學(xué)檢查分析呼衰的原因 nX線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描v其他檢查n肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因或誘因v低氧血癥或

17、伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)v動(dòng)脈血?dú)夥治鰊條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí) n診斷標(biāo)準(zhǔn)： PaO250mmHgv排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv保持呼吸道通暢v氧療v增加通氣量，減少CO2潴留v控制感染，積極治療原發(fā)病v糾正酸堿平衡紊亂v病因治療v重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv清除呼吸道分泌物及異物

18、 v昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道v緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 v建立人工氣道 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv急性呼吸衰竭的氧療原則n在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達(dá)90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 vI 型呼吸衰竭n高濃度吸氧，F(xiàn)iO2 35vII 型呼吸衰竭n低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 35呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜

19、合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭v臨床特點(diǎn)：呼吸窘迫、難治性低氧血癥v病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成v病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing1. 病因及危險(xiǎn)因素（1）肺內(nèi)因素即對(duì)肺直接損傷的因素 化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 物理性因素：如肺挫傷

20、、淹溺 生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素 休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing 2、發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing3. 對(duì)機(jī)體的影響n肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加n肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷n彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和

21、肺順應(yīng)性下降n病變不均n重力依賴區(qū)：嚴(yán)重肺水腫和肺不張n非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時(shí)內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、 焦慮、出汗3、體征n早期：無或少量細(xì)濕啰音n后期：水泡音及管狀呼吸音 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing n后期：PaCO2升高和pH降低

22、 v血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ：肺毛細(xì)血管楔壓 （PCWP）12mmHg 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 有ALI和（或）ARDS的高危因素v 急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫v 低氧血癥，氧合指數(shù)300時(shí)為ALI，200時(shí)為ARDSv 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影v PCWP18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼

23、吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 治療原發(fā)病 v 氧療 v 機(jī)械通氣 v 液體管理 v 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) v 其他治療 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv 治療原發(fā)病 v 氧療 v 機(jī)械通氣 v 液體管理 v 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) v 其他治療 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv病死率：30%70%

24、v多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征v存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University S

25、chool of Nursing1）給氧方法 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing2）效果觀察 n有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項(xiàng) n保持吸入氧氣的濕化 n妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等n保持給氧管道和面罩的清潔與通暢n囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）體位、休息與活動(dòng) （2）給氧 （3）促進(jìn)有效通氣 （4）用藥護(hù)理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測(cè) （7）配合搶救 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursingv了解和關(guān)心病人的心理狀況v對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視v鼓勵(lì)病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素v指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征Capital Medical University School of Nursing（1）