喉癌保喉治療臨床進(jìn)展課件

1、喉癌保喉治療臨床進(jìn)展喉癌保喉治療臨床進(jìn)展下咽下咽&喉癌的概述喉癌的概述 頭頸部腫瘤包括：口腔、頭頸部腫瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻竇、鼻咽、口咽、鼻腔、鼻竇、鼻咽、喉、下咽喉、下咽、唾液腺、甲唾液腺、甲狀腺等部位的惡性腫瘤狀腺等部位的惡性腫瘤 病理類型：中高分化鱗癌病理類型：中高分化鱗癌為主為主 就診時(shí)就診時(shí)50%喉癌，喉癌， 80%下下咽癌為咽癌為T3-4病例病例 轉(zhuǎn)移方式：局部浸潤(rùn)、頸轉(zhuǎn)移方式：局部浸潤(rùn)、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，局部惡淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，局部惡化死亡多于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化死亡多于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下咽下咽&喉癌的治療原則喉癌的治療原則q 、期期：CO2激光手術(shù)，局切術(shù)或放療激光手術(shù)，局

2、切術(shù)或放療q 、期期： 可手術(shù)切除病例可手術(shù)切除病例部分喉（咽），次全喉，全喉切除術(shù)部分喉（咽），次全喉，全喉切除術(shù)+/- 術(shù)后放術(shù)后放化療化療 不能手術(shù)切除病例不能手術(shù)切除病例 同期放化療、誘導(dǎo)化療同期放化療、誘導(dǎo)化療同期放化療同期放化療CO2激光手術(shù)激光手術(shù)v 損傷小，無(wú)需頸部切口和氣管切開(kāi)損傷小，無(wú)需頸部切口和氣管切開(kāi) v 出血少、術(shù)野清晰出血少、術(shù)野清晰 準(zhǔn)確率高準(zhǔn)確率高v 功能保全好功能保全好 愈合快，愈合快，v 疤痕小，感染少疤痕小，感染少 v 手術(shù)時(shí)間短，病人痛苦小手術(shù)時(shí)間短，病人痛苦小v 患者住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低患者住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低COCO激光手術(shù)治療晚期喉部激光手術(shù)治

3、療晚期喉部/ /下咽部鱗癌下咽部鱗癌 141例聲門上型鱗癌患者，48例 (34 %) 為T3-4 (其中 50 %行術(shù)后放療) 5年無(wú)病生存率： 75 % (III期) 和 45 % (IV期 )Iro H et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 719聲門型鱗癌患者， 51例為T3N0M0 (占7 %)5年總生存率 ：64 % 5年喉保留率： 80 %Motta G et al. Head Neck 2005 257例喉部鱗癌患者， 69例為T3-4 (占27 %) 1/3 出現(xiàn)局部并發(fā)癥 (嚴(yán)重并發(fā)癥占 1/2) Villaseca-Gonz

4、ales I et al. Head Neck 2003 129例下咽部鱗癌患者，96例為III-IV期 5年總生存率：47 %Steiner W et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 29例下咽部鱗癌患者，20 例為III-IV期 5年總生存率：47 %Rudert HH et al. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003部分喉切除術(shù)部分喉切除術(shù) 功能要求功能要求v 呼吸道連續(xù)性呼吸道連續(xù)性 v 語(yǔ)言功能語(yǔ)言功能v 吞咽功能吞咽功能 重建要求重建要求v 一定量喉（咽）粘膜一定量喉（咽）粘膜v 至少一邊環(huán)杓關(guān)節(jié)完整至少一邊環(huán)杓關(guān)節(jié)

5、完整v 環(huán)狀環(huán)狀軟骨軟骨 患者數(shù)量 5年局部控制率 5年生存率 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù) + 環(huán)舌骨吻合術(shù) 424 94 % 79 % 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)+ 環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù) 560 93 % 87 % 環(huán)舌骨喉部分切除術(shù) 452 89 % 47 %喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù) + 環(huán)舌骨吻合術(shù)環(huán)舌骨吻合術(shù) 喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)+ 環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù)環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù) 環(huán)舌骨喉部分切除環(huán)舌骨喉部分切除術(shù)術(shù) -法國(guó)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)回顧分析法國(guó)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)回顧分析局部晚期喉癌的綜合治療局部晚期喉癌的綜合治療 90年代以前，局部晚期喉癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然以手術(shù)為主，年代以前，局

6、部晚期喉癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然以手術(shù)為主，大部分為全喉切除術(shù)以及術(shù)后的放射治療大部分為全喉切除術(shù)以及術(shù)后的放射治療 90年初期開(kāi)始，幾個(gè)重要的隨機(jī)臨床研究證實(shí)了在局部晚年初期開(kāi)始，幾個(gè)重要的隨機(jī)臨床研究證實(shí)了在局部晚期喉癌以及下咽癌治療上器官保留的可能性期喉癌以及下咽癌治療上器官保留的可能性里程碑研究里程碑研究 VA研究（研究（The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group (1991)） EORTC研究（研究（The European Organization for Research and Treatment of

7、 Cancer (1996)） RTOG91-11研究（研究（Radiation Therapy Oncology Group Trial 91-11 (2003)）VA 研究研究 目的：目的： 探索誘導(dǎo)化療探索誘導(dǎo)化療+根治性放療及挽救性手術(shù)在根治性放療及挽救性手術(shù)在期及期及期喉癌療效是否優(yōu)于全喉切除術(shù)期喉癌療效是否優(yōu)于全喉切除術(shù)+放療的療效放療的療效 332例例III/IV期喉癌隨機(jī)分為期喉癌隨機(jī)分為 化放組：化放組：ICT（PF 3程）程）RT（66-76Gy） (ICT 2程后達(dá)不到程后達(dá)不到PR，改手術(shù)，改手術(shù)) 手術(shù)組：全喉切除手術(shù)組：全喉切除RT 隨訪隨訪33月月 兩組兩組2年生

8、存率一樣（年生存率一樣（68） 化放組化放組2年保喉率：年保喉率：64EORTC研究研究 目的：比較順鉑目的：比較順鉑5-FU誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療+放療放療VS 手術(shù)治療手術(shù)治療+術(shù)后放術(shù)后放療治療療治療T2-4，N0-N2b下咽鱗癌下咽鱗癌 94例患者隨機(jī)進(jìn)入立即手術(shù)組，例患者隨機(jī)進(jìn)入立即手術(shù)組，100名患者進(jìn)入誘導(dǎo)治療名患者進(jìn)入誘導(dǎo)治療組組 誘導(dǎo)組患者需要在誘導(dǎo)治療階段達(dá)到誘導(dǎo)組患者需要在誘導(dǎo)治療階段達(dá)到CR之后接受后續(xù)的放之后接受后續(xù)的放療療EORTC 生存：生存： 3年及年及5年的年的DFS在兩治療組沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：誘在兩治療組沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：誘導(dǎo)治療組導(dǎo)治療組43%及及25%

9、；手術(shù)組；手術(shù)組32%VS27% 3年時(shí)，生存率優(yōu)勢(shì)偏向誘導(dǎo)治療組，而年時(shí)，生存率優(yōu)勢(shì)偏向誘導(dǎo)治療組，而5年時(shí)，兩組間年時(shí)，兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 喉保留：喉保留： 對(duì)于誘導(dǎo)組的對(duì)于誘導(dǎo)組的100例患者，患者生存并且得到喉功能保例患者，患者生存并且得到喉功能保留率在留率在3年和年和5年時(shí)為別為年時(shí)為別為28%及及17% 而對(duì)于可以完成全部誘導(dǎo)療程的患者，其而對(duì)于可以完成全部誘導(dǎo)療程的患者，其3年及年及5年的后年的后功能保留率分別為功能保留率分別為64%及及58%EORTC小結(jié)小結(jié) 誘導(dǎo)化療對(duì)下咽癌患者進(jìn)行保喉治療，安全有效誘導(dǎo)化療對(duì)下咽癌患者進(jìn)行保喉治療，安全有效 減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的

10、發(fā)生率同時(shí)延長(zhǎng)了發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的時(shí)間減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率同時(shí)延長(zhǎng)了發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的時(shí)間 誘導(dǎo)化療取得誘導(dǎo)化療取得CR的患者更多見(jiàn)于的患者更多見(jiàn)于T2（82%）VST3(48%)VST4（0%）VA研究及研究及EORTC研究比較研究比較 這兩個(gè)研究都顯示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官這兩個(gè)研究都顯示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官保留的可能性保留的可能性 但誘導(dǎo)治療的地位仍不明確，在但誘導(dǎo)治療的地位仍不明確，在VA研究中，器官保留率與研究中，器官保留率與已經(jīng)發(fā)表的單純放療的器官保留率相似已經(jīng)發(fā)表的單純放療的器官保留率相似 誘導(dǎo)治療顯示可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率誘導(dǎo)治療顯示可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 這兩個(gè)研究都顯示

11、這兩個(gè)研究都顯示SCCHN對(duì)于順鉑及對(duì)于順鉑及5-FU治療是敏感的治療是敏感的RTOG91-11 目的：研究目的：研究3種以放療為基礎(chǔ)的治療模式對(duì)種以放療為基礎(chǔ)的治療模式對(duì)期及期及期喉癌期喉癌患者的治療療效：患者的治療療效： 誘導(dǎo)化療（順鉑誘導(dǎo)化療（順鉑+-5-FU）+RT(與與VA試驗(yàn)組方案一致）試驗(yàn)組方案一致） 同期放化療（順鉑）同期放化療（順鉑） 標(biāo)準(zhǔn)放療標(biāo)準(zhǔn)放療RTOG91-11研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)可手術(shù)切除喉癌及下咽癌可手術(shù)切除喉癌及下咽癌（N=547）同步放化療同步放化療RT70Gy順鉑順鉑100 mg/m2 Day 1, 22, 43(n = 171) 誘導(dǎo)誘導(dǎo) PF(順鉑順鉑 10

12、0 mg/m2 Day 5-FU 1000 mg/m2 CI Day 1-5 3 cycles every 3 wks)(n = 173)三程三程 PF方案化療后方案化療后 放療放療喉切除術(shù)后放療喉切除術(shù)后放療單純放療（70 Gy (2.0 Gy/wk x 5 days/wk) for 7 weeks）(n =171)CR or PR PRForastiere et al.NEJM,349:2091,2003RTOG91-11結(jié)果結(jié)果 中位隨訪中位隨訪3.8年時(shí)，喉保留率在同步放化療組（年時(shí)，喉保留率在同步放化療組（84%）明顯）明顯高于誘導(dǎo)化療高于誘導(dǎo)化療+放療（放療（72%）或只接受放療的

13、患者（）或只接受放療的患者（67%） 化療抑制了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移化療抑制了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2年及年及5年的生存在各組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異年的生存在各組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 接受同期放化療的患者的局部復(fù)發(fā)率明顯低于誘導(dǎo)組及單接受同期放化療的患者的局部復(fù)發(fā)率明顯低于誘導(dǎo)組及單純放療組純放療組 2年及年及5年年DFS: 組組1:52%及及38% 組組2:61%及及36% 組組3:44%及及27%Forastiere AA, et al. ASCO 2006; 24:5517a誘導(dǎo)化療在保喉治療中的作用誘導(dǎo)化療在保喉治療中的作用誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療PD、SD，差的，差的PR CR，好的，好的PR: RT退縮良退縮良好好密切隨密

14、切隨訪訪無(wú)復(fù)發(fā)無(wú)復(fù)發(fā): :密切隨訪密切隨訪誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā): :任何殘留任何殘留治療策略的靈活性治療策略的靈活性好好 TAX 324 III期研究期研究 ：比較比較 TPF 或或PF方案治療后放化療的研究方案治療后放化療的研究隨機(jī)分組卡鉑 AUC 1.5 每周放療 影像學(xué)評(píng)價(jià) 手術(shù)切除喉部鱗癌和下咽鱗癌的亞組分析顯示: TPF組的無(wú)進(jìn)展生存率和喉未切除生存率明顯提高Posner M et al. N Engl J Med 2007之前未治療的、不能手術(shù)或者未經(jīng)手術(shù)治療的局部晚期SCCHN患者PF化療3個(gè)周期 TPF化療3個(gè)周期 GORTEC 2000-01 保喉

15、研究保喉研究全喉切除術(shù)+ 術(shù)后放療放療 挽救性喉切除術(shù)220 例患者 (7例不符合入組標(biāo)準(zhǔn))：喉/下咽部腫瘤，T3、選擇性T4及T2，不可行喉部分切除主要終點(diǎn): 保喉率：TPF組明顯更高次要終點(diǎn): 總生存率，無(wú)進(jìn)展生存率：兩組無(wú)顯著性差異隨機(jī)分組Pointreau Y et al. J Natl Cancer Inst 2009PF方案3個(gè)周期TPF方案3個(gè)周期緩解率 50%緩解率 50% 誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療同步放化療同步放化療同步放化療同步放化療A A方案方案誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療西妥昔單抗西妥昔單抗+ +放療放療治療有保喉意愿的局部晚期治療有保喉意愿的局部晚期SCCHNSCCHN的方案選擇的方案選

16、擇B B方案方案C C方案方案 目前，誘導(dǎo)化療（目前，誘導(dǎo)化療（TPF/PF/TPTPF/PF/TP）后行同步放化療是）后行同步放化療是治療有保喉意愿的治療有保喉意愿的局部局部晚期晚期SCCHNSCCHN常用的治療選擇，但是該方案的毒性常用的治療選擇，但是該方案的毒性較較大，很多患者難以耐受大，很多患者難以耐受 是否有一種方案在達(dá)到與同步放化療相似療效的同時(shí)，又不增加放療的毒性是否有一種方案在達(dá)到與同步放化療相似療效的同時(shí)，又不增加放療的毒性呢？呢？誘導(dǎo)化療后西妥昔單抗聯(lián)合放療治療有保喉意愿的局部誘導(dǎo)化療后西妥昔單抗聯(lián)合放療治療有保喉意愿的局部晚期晚期SCCHNSCCHN： 隨機(jī)隨機(jī)II II

17、期臨床研究期臨床研究TREMPLINTREMPLIN研究研究TREMPLINTREMPLIN研究研究- - 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)P = cisplatin, F = 5-fluorouracil, T = docetaxel, TL = total laryngectomy, PR = partial response RT = radiotherapy, CT = computed tomography, Tx = treatmentTotal laryngectomy + post-op RTRT 70 Gy cisplatin 100 mg/m on days 1, 22 and 43 RT

18、 70 Gycetuximab 400 mg/m 1 wk prior to RT then 250 mg/m weekly on wks 1 to 7TPF3 cycles, 1 cycle q3weeksT = 75 mg/m on day 1P = 75 mg/m on day 1F = 750 mg/m on day 1 to 5Response evaluation by endoscopy and CT scanRandom PR PR入組患者：有全喉切除指征、未接受過(guò)治療的喉入組患者：有全喉切除指征、未接受過(guò)治療的喉/ /下咽鱗癌患者下咽鱗癌患者 主要終點(diǎn)：治療后主要終點(diǎn)：治療后3 3個(gè)月的喉保留率個(gè)月的喉保留率 次要終點(diǎn)：治療后次要終點(diǎn)：治療后1818個(gè)月的喉功能保留率、生存率、治療的耐受性、個(gè)月的喉功能保留率、生存率、治療的耐受性、 挽救性手術(shù)挽救性手術(shù)治療后喉保留率(%)誘