人類遺傳資源申報(bào)資料審核表

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 人類遺傳資源申報(bào)資料審核表立項(xiàng)號(hào)/備案號(hào)（本中心）：研究名稱：申辦方：本研究組長單位為 ，計(jì)劃在中國約 家中心。目前計(jì)劃在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京 專業(yè)開展，主要研究者 。一、研究在本單位的進(jìn)展信息：研究現(xiàn)狀£倫理審查階段 £立項(xiàng)階段，尚未啟動(dòng)（倫理審查結(jié)束）£已啟動(dòng)，尚未入組 £進(jìn)行階段，已有受試者入組 £入組結(jié)束，隨訪階段 £隨訪結(jié)束已入組受試者的研究需填寫此處，若無請(qǐng)勾選na£計(jì)劃入組人數(shù)：已入組人數(shù)：完成人數(shù)：向本單位申請(qǐng)簽章次數(shù)本次為第 次申請(qǐng)本中心簽章二、遺傳資源審批申請(qǐng)書信息：申請(qǐng)單位申請(qǐng)

2、類型£國際合作 £出境 £保藏 £采集 £備案申請(qǐng)次數(shù)本次申請(qǐng)為第 次申請(qǐng)行政審批如為變更申請(qǐng)，請(qǐng)描述變更的內(nèi)容外方合作單位類型£a.科研機(jī)構(gòu) £b.高等院校 £c.醫(yī)療機(jī)構(gòu) £d.企業(yè) £e.其他： （£申辦方 £合同研究組織 £第三方檢測實(shí)驗(yàn)室 £其他）涉及外資背景的所有單位列表（需在單位名稱后注明該單位的類型）涉及出境的研究，需填寫出境的人類遺傳資源相關(guān)信息（僅涉及采集、保藏的不必填寫此部分）出境的人類遺傳資源名稱數(shù)量來源及獲得途徑三、申請(qǐng)所需的與本

3、單位相關(guān)的文件：所需簽章的文件£合作單位授權(quán)書£承諾書（法人簽字及單位公章）份數(shù)1份（不可更改）4、 本中心主要研究者承諾：申請(qǐng)單位申請(qǐng)類型£國際合作 £出境 £保藏 £采集 £備案出境的人類遺傳資源種類、規(guī)格及數(shù)量（含信息）如涉及出境填寫此項(xiàng)主要研究者申請(qǐng)承諾我承諾提供的申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，并承諾嚴(yán)格按項(xiàng)目的方案規(guī)定開展研究，按中國人類遺傳資源行政審批許可的要求開展相關(guān)活動(dòng)。簽字：日期： 關(guān)于申報(bào)中國人類遺傳資源行政審批和備案情況申辦方承諾書本公司鄭重承諾：一、申辦者委托中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院開展 臨床研究。二、嚴(yán)格按照中華人

4、民共和國生物安全法、中華人民共和國人類遺傳資源管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，中國人類遺傳資源國際合作科學(xué)研究的行政許可決定等開展相關(guān)工作。包括但不限于人類遺傳資源材料的種類、數(shù)量、檢測分析的內(nèi)容、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、剩余樣本和數(shù)據(jù)信息處理方式等。三、在該臨床研究中，送往中心實(shí)驗(yàn)室的樣本用途是方案要求的檢測項(xiàng)目，僅供本研究使用，不得用于其他。檢測方法按中心實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。四、涉及出境情況 是 否如選“是”，請(qǐng)勾選下列選項(xiàng) 本研究僅涉及樣本的出境 本研究僅涉及信息數(shù)據(jù)的出境 本研究涉及樣本與信息數(shù)據(jù)的出境 五、申報(bào)材料全部內(nèi)容真實(shí)、完整、數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確，不存在虛報(bào)、瞞報(bào)行為。本公司知曉并充分理解上述承諾內(nèi)容，若承