ARDS護理查房最新版本

1、. |概念概念|病因病因|臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)|輔助檢查輔助檢查|治療治療|誘發(fā)誘發(fā)ARDS的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病或始動致病因子很多歸納起病或始動致病因子很多歸納起來大致有以下幾方面：來大致有以下幾方面： |1.休克休克 各種類型休克，如感染性、出血性心源性各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克感染性休克。 2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷 多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等擊傷、脂肪栓塞等 |3.感染感染 肺臟或全身性的細菌、病毒、真菌原蟲等肺臟或全身性的細菌

2、、病毒、真菌原蟲等的嚴重感染。的嚴重感染。 |4.吸入有毒氣體吸入有毒氣體 如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類、煙霧等二氧化氮光氣、醛類、煙霧等 |5.誤吸誤吸 胃液（特別是胃液（特別是pH值值0.6，提示需機械通氣。，提示需機械通氣。 |2X線胸片早期無陽性體征，進而出現(xiàn)肺線胸片早期無陽性體征，進而出現(xiàn)肺紋理增強和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀紋理增強和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀浸潤陰影（稱之為浸潤陰影（稱之為“白肺白肺”）。）。|3.動脈血氣分析動脈血氣分析 PaO2降低，是降低，是ARDS診斷診斷和監(jiān)測的常用指標(biāo)。氧合指數(shù)和監(jiān)測的常用指標(biāo)。氧合指數(shù)(P

3、aO2/FiO2)參照范圍為參照范圍為53.266.7kPa(400500mmHg)，ARDS時降至?xí)r降至26.7kPa(200mmHg)。|4.血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測監(jiān)測PCWP有助于與有助于與急性左心衰竭急性左心衰竭相鑒別，若相鑒別，若PCWP18 mmHg，說明有左心衰竭存在。，說明有左心衰竭存在。|ARDS的治療原則包括改善換的治療原則包括改善換氣功能及氧療、糾正缺氧、及氣功能及氧療、糾正缺氧、及時去除病因、控制原發(fā)病等。時去除病因、控制原發(fā)病等。 |患者田艷龍，男，患者田艷龍，男，35歲，蒙古族，已婚，農(nóng)民，歲，蒙古族，已婚，農(nóng)民，圍場縣人。主因：車禍致全身多發(fā)傷圍場縣人

4、。主因：車禍致全身多發(fā)傷4天于天于2012-10-18 14:22由圍場縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院骨六科，由圍場縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院骨六科， 患者患者主因呼吸困難主因呼吸困難2小時醫(yī)護陪同氣管插管內(nèi)給氧轉(zhuǎn)入小時醫(yī)護陪同氣管插管內(nèi)給氧轉(zhuǎn)入我科，來我科后查體我科，來我科后查體:T:,P:次次/分，分，R:35次次/分，分，BP:125/72mmHg,昏迷狀態(tài)，顏面部損傷，頭顱腫昏迷狀態(tài)，顏面部損傷，頭顱腫脹，右眼瞼無水腫，左側(cè)眼瞼可見縫線，球結(jié)膜脹，右眼瞼無水腫，左側(cè)眼瞼可見縫線，球結(jié)膜充血，水腫，下方角膜可見縫線，前方存在，左充血，水腫，下方角膜可見縫線，前方存在，左眼球外傷，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直眼球

5、外傷，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑徑3.0mm，對光反射遲鈍，唇無發(fā)紺，經(jīng)口氣管，對光反射遲鈍，唇無發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管，雙肺呼吸音清晰，雙肺背部呼吸音弱，雙插管，雙肺呼吸音清晰，雙肺背部呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕羅音，腹平坦，腸鳴音減弱，下肺可聞及少許濕羅音，腹平坦，腸鳴音減弱，雙下肢無指凹性水腫，雙小腿外固定架固定，右雙下肢無指凹性水腫，雙小腿外固定架固定，右小腿持續(xù)小腿持續(xù)VSD負壓吸引負壓吸引,右手部敷料固定，周身多右手部敷料固定，周身多處破潰結(jié)痂。初步診斷：多發(fā)性處破潰結(jié)痂。初步診斷：多發(fā)性 腦挫裂傷顱底骨腦挫裂傷顱底骨折折 右側(cè)脛腓骨開放性、粉碎性骨折右側(cè)脛腓骨開放性、粉碎性

6、骨折 肺挫傷肺挫傷 ARDS。入入ICU后給予持續(xù)多功能監(jiān)護，查血常規(guī)等，給予后給予持續(xù)多功能監(jiān)護，查血常規(guī)等，給予頭孢他啶控制感染，奧美拉唑抑制胃酸，烏司他頭孢他啶控制感染，奧美拉唑抑制胃酸，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)等補液及對癥支持治療。應(yīng)用呼丁抑制炎癥反應(yīng)等補液及對癥支持治療。應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，模式吸機輔助呼吸，模式CPAP+PSV,參數(shù)：吸氧濃度參數(shù)：吸氧濃度80%，壓力支持，壓力支持8厘米水柱，呼氣末正壓厘米水柱，呼氣末正壓12厘米水厘米水柱，并根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。柱，并根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。|低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) |氣體交換受損氣體交換受損 |心輸血量減少心輸血量

7、減少 |有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 |有口腔粘膜改變的危險有口腔粘膜改變的危險 |潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-水、電解質(zhì)平衡紊水、電解質(zhì)平衡紊亂亂 |焦慮焦慮 |一般護理一般護理 |病情觀察病情觀察 |機械通氣護理機械通氣護理 |1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通取坐位或半坐位，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。暢，指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵病人咳出痰協(xié)助翻身、拍背，鼓勵病人咳出痰液。液。|2.病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。潔凈清新。|3ARDS時機體處于高代謝狀態(tài)應(yīng)時機體處于高代謝狀態(tài)應(yīng)常規(guī)鼻飼高熱量、高維生素、營

8、養(yǎng)常規(guī)鼻飼高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食。豐富易消化的飲食。|4.加強加強口腔口腔護理，及時清除嘔吐物護理，及時清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護和分泌物，以防窒息。做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，按時翻身變換理，防止褥瘡發(fā)生，按時翻身變換體位，以免加重肺部感染。體位，以免加重肺部感染。 |1.密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無煩躁，呼吸紫紺發(fā)生的部位、程度，有無煩躁，呼吸困難，必要時采動脈血送血氣分析檢查。困難，必要時采動脈血送血氣分析檢查。|2.觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變

9、化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時肋間隙和胸骨上窩的變化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流吸氧后，紫紺仍進行性加重，應(yīng)隨經(jīng)大流吸氧后，紫紺仍進行性加重，應(yīng)隨時通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。時通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。|3.注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準(zhǔn)確記錄注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血每小時尿量，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體。輸入量不宜過多，滴數(shù)不液及補充液體。輸入量不宜過多，滴數(shù)不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時測量宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時測量中心靜脈壓，正常值中心靜脈壓，正常值512毫米

10、汞柱，低毫米汞柱，低于于5毫米汞柱示血容量不足；若高于毫米汞柱示血容量不足；若高于1520毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)師，并監(jiān)護心肺功能。知醫(yī)師，并監(jiān)護心肺功能。|1.保持氣道通暢，及時吸痰，每次吸痰時保持氣道通暢，及時吸痰，每次吸痰時間不要超過間不要超過15秒，抽吸前后給予秒，抽吸前后給予100%純純氧，抽吸時嚴格無菌操作，動作輕柔防止氧，抽吸時嚴格無菌操作，動作輕柔防止氣管粘膜損傷，吸痰管每次更換，吸引口氣管粘膜損傷，吸痰管每次更換，吸引口腔與插管分開使用。腔與插管分開使用。 |2.濕化氣道濕化氣道 為防止痰液干涸，保持呼吸道為防止痰液干涸，保持呼吸道通暢，每日濕化總量通暢，每日濕化總量250ml以上，濕化溫以上，濕化溫度度3237 ，濕化液每日更換。，濕化液每日更換。|3.間斷監(jiān)測氣囊壓力間斷監(jiān)測氣囊壓力|4.加強基礎(chǔ)護理，口腔護理每日兩次，經(jīng)加強基礎(chǔ)護理，口腔護理每日兩次，經(jīng)常翻身拍背，避