病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

1、病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部 分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、 及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制 度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的 可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理 水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是醫(yī)院管理水平、科室管理水平、 醫(yī)生水平評價(jià)的指標(biāo)。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ) 資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的

2、生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)， 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范， 患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響， 片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基 礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、 病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo) 準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基 本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì) 量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1、應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容：01付費(fèi)的憑證；O2白我保護(hù)的工具；O 3法庭上的證

3、據(jù)。2、質(zhì)控不良造成的后果：01重視形式，忽視內(nèi)涵；O 2重視簽字，忽視溝通；O 3重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；O4重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：。1病人眼中的病歷質(zhì)量；。2醫(yī)生 眼中的病歷質(zhì)量；。3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；。4律師眼中的病歷質(zhì) 量；。5質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。要求認(rèn)真對待病歷質(zhì)量管理、質(zhì)控、書寫工作，兼顧上述不同認(rèn) 識。4、目前本院病歷質(zhì)控工作中存在的問題：01評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；O2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；O 3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范 理解有偏差；O4培訓(xùn)教育方法簡單。人員更替頻繁;O5醫(yī)務(wù)人員對病歷

4、書寫要求掌握不夠；O6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；。7配套獎(jiǎng)懲政策不落實(shí)，造成檢查 效果不理想。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢， 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；2、保證醫(yī)療行為可追溯性；3、提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù)-質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；3、單一病歷評價(jià)向類別/組病例評價(jià)轉(zhuǎn)變；4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、 合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變1、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：01及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成；O 2病歷資料不完

5、整；O3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；O 4知情同意書缺失或不規(guī)范。2、對病案質(zhì)控進(jìn)行原因分析01缺乏認(rèn)識；O2病歷書寫能力不夠；O3犯錯(cuò)誤成本低；O 4科室重視不夠；O 5質(zhì)控措施不到位。3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)(1) 重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈 接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。(2) 加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培 訓(xùn)計(jì)戈U,改進(jìn)培訓(xùn)方式。(3) 完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。(4) 改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。4、制定實(shí)施方案(1) 檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培 訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；(2

6、) 檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公 示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié) 和計(jì)劃等；(3) 將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控(1) 征求意見和建議，現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查分析；(2) 進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室白我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組 病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室科主任對本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù) 責(zé)。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專 業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明

7、確各級質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正?？浦魅呜?fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科 5%勺運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核， 對全部死亡病歷及出院病歷的20%!行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出 院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原 則進(jìn)行。1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)O 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定；。2中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 法；03醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例；O4醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；05民 法一侵權(quán)責(zé)任法；2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)01檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會診、疑 難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度;O2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況O3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。3、立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評價(jià)獎(jiǎng)懲措施01病歷分級標(biāo)準(zhǔn)；O 2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)；O3病歷評比結(jié)果公示。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障1、建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室