腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的安全管理

1、腸內(nèi)宣養(yǎng)支持的安全管理北京協(xié)和醫(yī)院李艷梅一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概念（一）定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)口服或鼻飼等方式，經(jīng)胃腸道提供代謝所需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)成分的營(yíng)養(yǎng)支持的方式，其特點(diǎn)是價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理。（二）臨床營(yíng)養(yǎng)支持目的臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持身體氮平衡，維持細(xì)胞、組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，明顯減少腸源型感染的發(fā)生。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)包括為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。2. 增加胃腸道的血液供應(yīng)。3. 刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌。4. 保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)。5. 維持腸黏膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生

2、理功能。6. 減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán) 干擾較少。7. 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害。8. 操作方便，臨床管理便利，費(fèi)用較低，是治療各種疾病的基礎(chǔ)。（四）腸道功能的重新認(rèn)識(shí)對(duì)于腸道功能認(rèn)識(shí)，在1980年前認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)， 腸道處于“休眠狀態(tài)”。但1980 年后認(rèn)為機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是中心器官，是機(jī)體的免疫器官，含有全身60 %的淋巴細(xì)胞。過(guò)去認(rèn)為腸道的功能只是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收?，F(xiàn)在對(duì)于腸道功能有了更深一步的認(rèn)識(shí)，腸道不僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收器官；也是最大的免疫器官；是器官的中心；是判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是正常的生理性途徑

3、，而腸外營(yíng)養(yǎng)是人為的治療性途徑，為非生理性、創(chuàng)傷性治療。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用原則是“當(dāng)胃腸道有功能，能安全使用時(shí)，使用它”。美國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用比例， 在70年代腸外營(yíng)養(yǎng)達(dá)80% ,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅為20% ;隨著認(rèn)識(shí)的提 高到90年代腸外營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)下降至 20% ,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加至 80% ; 2000年腸外營(yíng)養(yǎng)下降 到10%，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到90%。提示著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在營(yíng)養(yǎng)支持治療中的安全性比腸外營(yíng)養(yǎng)高。（二）營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇當(dāng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足或不可能經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)該選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療要判斷、評(píng)估、定位營(yíng)養(yǎng)周期。如果短期（小于 30天），或是在營(yíng)養(yǎng)周期未定

4、的情況下可以選擇鼻 腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果病人危重，需要長(zhǎng)期使用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)采用胃造口術(shù)或空腸造漏，可在胃鏡或剖腹手術(shù)下進(jìn)行安裝；對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)該使用腸外營(yíng)養(yǎng)，如短期可使用周圍靜脈，如長(zhǎng)期則要采用中心靜脈。如PPT10所示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑可選擇鼻空腸管、鼻胃管、胃空腸管和空腸造口術(shù)。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法包括推注法、重力滴注法、間斷泵喂養(yǎng)法和連續(xù)泵喂養(yǎng)法。如果是經(jīng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)的泵喂養(yǎng)方式。（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療輸注方式的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證一次性輸注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，適應(yīng)于用鼻胃管和胃造口注入營(yíng)養(yǎng) 的患者。間歇性重力滴注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、患者可適當(dāng)活動(dòng)，

5、缺點(diǎn)是并發(fā)癥較多，適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者。持續(xù)胃腸泵輸注法優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，營(yíng)養(yǎng)吸收較好，患者活動(dòng)受限，適用于危重患者和空腸造口者。（五）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療操作方法比較一次性輸注要求每次輸注量為200ml ，每日6-8次；間歇性重力輸注要求速度為450ml/h ，每次200-500ml ，每日輸注4-6 次；持續(xù)胃腸泵輸注是以 20-40ml/h 持續(xù)輸 入12-24小時(shí)，患者適應(yīng)后每日增加 20ml直至100-125ml/h ，所以持續(xù)胃腸泵輸注是最 佳輸注方式。（六）標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)臨床 標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵和各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路。（七）護(hù)士的責(zé)任腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)士承擔(dān)的責(zé)任，在

6、蔣朱明教授腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專著里進(jìn)行了有效總結(jié)。包括 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療輸入設(shè)備 （喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)患者和家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中注意的問(wèn)題（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管路的位置營(yíng)養(yǎng)輸入的管路有可能發(fā)生移位，如移位后的管路繼續(xù)使用，可能引發(fā)嚴(yán)重問(wèn)題，因此要 禁止從疑似移位的管路中輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。使用前先通過(guò)X線確定其是否在胃腸道內(nèi)，不能單純依靠聽(tīng)診來(lái)判定位置，將留在外面的管路長(zhǎng)度做好標(biāo)記，如長(zhǎng)度發(fā)生改變后應(yīng)進(jìn)行X線檢查。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的污染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配置應(yīng)該在清潔區(qū)內(nèi)采用無(wú)菌技術(shù)準(zhǔn)備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡量使用液態(tài)制劑而非粉狀制劑，營(yíng)養(yǎng)液在開(kāi)蓋后

7、應(yīng)即刻使用， 即使冷藏超過(guò)24小時(shí)也不可使用，配液過(guò)程中 需要佩戴無(wú)菌手套，對(duì)于開(kāi)放的輸注系統(tǒng)應(yīng) 5小時(shí)更換1次，密閉的輸入系統(tǒng)48小時(shí)更 換1次。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)該從管路的起始端到末端進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，確認(rèn)管路正確連接， 如果患者換病房或更換床位都必須重新檢查管路，對(duì)于所有的管路要做好標(biāo)記，在輸注前確認(rèn)標(biāo)記，禁止非臨床工作人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)管路進(jìn)行連接。（四）經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路給藥注意事項(xiàng)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路給藥應(yīng)該注意如下問(wèn)題：1. 不能直接向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中添加藥物。2. 不能將所有藥物混在一起。3. 給藥前需稀釋藥物。4. 盡量給予液態(tài)藥物。5. 固體藥物應(yīng)先研碎，以無(wú)菌注

8、射用水稀釋后立即給藥。6. 給藥后用15ml無(wú)菌注射用水沖管再給另一種藥物。7. 所有藥物注射完后，仍需 15ml無(wú)菌注射用水沖管。8. 小兒給藥時(shí)沖管用水要減少，一般為 5ml 。9. 給藥后一般30min可以重新輸注。10. 每個(gè)患者使用自己的固定給藥注射器。11. 聯(lián)合給藥時(shí)需咨詢醫(yī)師。（五）檢測(cè)患者胃腸功能和耐受性危重患者在給藥前需要明確有腸鳴音或有明確的排氣排便。如存在誤吸或不耐受以及 胃殘余量過(guò)大時(shí)，應(yīng)從腸道行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（六）預(yù)防誤吸誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)在臨床工作中予以預(yù)防。預(yù)防的方法包括評(píng)估有無(wú)誤吸的危險(xiǎn)性，對(duì)平臥的患者在給藥時(shí)應(yīng)保持頭部30-50度。經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)

9、營(yíng)養(yǎng)前 48小時(shí)內(nèi)，需每4小時(shí)檢查1次胃內(nèi)殘留物的量， 高?；颊邞?yīng)緩慢輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，同時(shí)可給予促胃動(dòng)力藥物促進(jìn)腸道功能，盡量將管路放置至幽門(mén)后，保證營(yíng)養(yǎng)物的吸收， 預(yù)防誤吸的發(fā)生。（七）腹瀉1. 原因腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)腹瀉發(fā)生時(shí)應(yīng)分清是感染性還是滲透性腹瀉。原因 包括過(guò)度的攝入高滲性藥物、使用廣譜抗生素、偽膜性腸炎或其他感染性因素。對(duì)病人進(jìn)行 臨床檢查或評(píng)估，了解病人腹部的情況，檢查糞便中白細(xì)胞數(shù)量，對(duì)糞便量給予記錄。 通過(guò)血生化檢查了解有無(wú)電解質(zhì)丟失或是否處于失水狀態(tài)，用正確的藥物治療腹瀉。2. 預(yù)防預(yù)防腹瀉應(yīng)該減慢輸注速度，最好采用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵的方式持續(xù)泵入，降低滲透壓，可 用

10、水對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方進(jìn)行稀釋。建議使用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，定期檢查血鈉濃度，檢查食物溫度，是否有使用抗生素引發(fā)的腸炎發(fā)生，在營(yíng)養(yǎng)液的配置和使用過(guò)程中是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（八）監(jiān)測(cè)耐受性1. 不耐受的表現(xiàn)及影響因素對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生不耐受的情況時(shí)應(yīng)做好持續(xù)監(jiān)測(cè)。不耐受的表現(xiàn)包括腹脹、惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)等癥狀。要定時(shí)測(cè)量胃殘留液體量，觀察胃的耐受性，針對(duì) 病因?qū)ΠY處理。影響耐受性的因素可能有輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液溫度和營(yíng)養(yǎng)液濃度， 應(yīng)加以鑒別。2. 注意事項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)液輸注中應(yīng)該注意給予合適速度、合適溫度和合適濃度。一般在臨床使用腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)注入營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)以 30ml/h為宜。當(dāng)患者胃腸道適應(yīng)

11、后再逐步加快輸入速度，可達(dá)到 40ml/h ，最快不能超過(guò)100-150ml/h 。用胃腸泵控制速度，均勻的、勻速的移入為最佳。 注入營(yíng)養(yǎng)液的溫度一般認(rèn)為在40-45 C,有專家認(rèn)為應(yīng)接近體溫，37 C為好，這樣可以避免燙傷或腹瀉的發(fā)生。從患者的反應(yīng)可以得出更適合患者個(gè)體化的溫度。在濃度的選擇上應(yīng)開(kāi)始時(shí)半濃度配方輸入，如患者適應(yīng)后再改全濃度營(yíng)養(yǎng)液輸入。四、護(hù)理原則（一）輸注護(hù)理1. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換。2. 輸注速度從低到高，從 20-30ml/h 開(kāi)始，一般40-60ml/h,最快速度120-150ml/h 。3. 輸注濃度從低到高。4. 營(yíng)養(yǎng)液的溫度最好常溫下使用，不建議加熱

12、；加熱只是局部，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。5. 要觀察病人有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停 止輸注。6. 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高30-45 °臥位，定時(shí)檢查胃殘留量，以減少誤吸發(fā)生率。（二）管道護(hù)理1. 管道護(hù)理方面應(yīng)妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，選擇適合長(zhǎng)度的管路。2. 胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3日更換1次。3. 定期沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每 4-6小時(shí)用溫水沖洗喂養(yǎng)管 1次，每日 輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。如需通過(guò)管道給藥，給藥前后也要沖洗管道（至少20-30毫升 清水），以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效或堵塞管路。若需要檢查胃潴留，其

13、前后也要沖洗管路。如暫時(shí)不使用管道，最好不要夾閉管道，可連接引流袋或負(fù)壓鼓。（三）堵管護(hù)理堵管的原因很多，營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固變性，注入藥物溶解不徹底，沖洗管路不及時(shí) 或不正確。如管路發(fā)生堵塞不能沖通時(shí)需要再建管路，這樣會(huì)增加患者痛苦，所以護(hù)理上應(yīng)采取必要的措施，避免堵管的發(fā)生。護(hù)理措施包括4-6h溫開(kāi)水沖管一次，以沖、吸、擠、捏的方式交替進(jìn)行，沖管應(yīng)采取脈沖式的方法沖管，可使用可樂(lè)或藥物進(jìn)行管路的沖洗，鼻腸管的使用時(shí)間建議為 42天（6 周）。五、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵優(yōu)點(diǎn)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵是一種由電腦控制輸液的裝置，能精確控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注性能。（二）多種故障自動(dòng)識(shí)別報(bào)警功能，設(shè)置計(jì)劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度和輸 液量，可經(jīng)中心控制室得到近期內(nèi)輸入液體的記錄。（三）營(yíng)養(yǎng)泵可有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)，提高胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，有利于血糖的控制。（四）臥床患者長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用輸注泵的方式輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)，可顯著改善安 全性，如降低腹瀉、嘔吐、反流、吸入性肺炎的發(fā)生率，并有效控制血糖。（五）對(duì)慢性疾病的老年患者，特別是 65歲以上的患者采用持續(xù)性的輸注泵進(jìn)行腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可顯著提高生存率，降低誤吸發(fā)生率，提高患者對(duì)腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，是更為安全 和容易接受的喂養(yǎng)途徑。如PPT31所示，對(duì)