胸腔鏡食管癌切除術(shù)

1、胸腔鏡（VATS）食管癌切除術(shù)【概述】食管癌手術(shù)方法多種多樣，手術(shù)途徑、吻合方式、切口部位選擇及體位等不盡相 同，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)食管手術(shù)相結(jié)合的代表性手術(shù)是VATS食管癌切除術(shù)。這種手術(shù)經(jīng)胸腔鏡完成胸段食管游離和淋巴結(jié)活除，經(jīng)腹部切口游離胃和切斷食管，經(jīng)頸部切口進(jìn)行食管、胃吻合。VATS食管癌切除具有胸腔鏡手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，VATS食管癌切除術(shù)作為一種手術(shù)方法是可行的。但目前尚不 能用VATS替代常規(guī)開胸食管癌切除手術(shù)，適應(yīng)證主要局限于某些較早期的食管 癌和心肺功能嚴(yán)重障礙不能耐受開胸手術(shù)者?！具m應(yīng)證】1.早期食管癌最適合胸腔鏡手術(shù)。2. 某些中期食管癌（U A期）。3. 某些心肺

2、功能不能耐受常規(guī)剖胸的U B期或ID期食管癌患者。術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前探視患者，做好心理護(hù)理。因VATS是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)其缺乏了解和 認(rèn)識(shí)，產(chǎn)生恐懼心理，疑問多，顧慮多。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者講解VATS的優(yōu)點(diǎn)，消除其恐懼、緊張心理，增強(qiáng)信心，使患者在良好的心態(tài)下配合手術(shù)。2 了解胸腔鏡的相關(guān)知識(shí)，了解胸腔鏡儀器使用方法及應(yīng)熟練掌握各儀器的性 能、使用步驟、連接方式和注意事項(xiàng)，嚴(yán)格儀器操作規(guī)程3術(shù)前將攝像主機(jī)、光源主機(jī)、電刀、超聲刀進(jìn)行通電 檢查，確保性能良好。常 規(guī)備開胸器械1套，以備遇到VATS困難或難以控制的大出血時(shí)，立即可改開 胸手術(shù)用，以確保患者安全。4儀器及物品準(zhǔn)備胸腔鏡器械1套（胸腔鏡鏡頭、

3、各種型號(hào)戳克、抓鉗、組織剪、 Hom-o-lok 鉗、分離鉗、打結(jié)器、乳突牽開器等）胸腔鏡九件套小包一個(gè)（卵 圓鉗2、葉裂鉗2、大直角鉗1、大卵圓鉗2、淋巴結(jié)鉗1吸引器1）5器械敷料的準(zhǔn)備與常規(guī)經(jīng)右胸、腹、頸三切口食管癌切除手術(shù)相同。 （開胸器 械、中包器械、中包敷料、開胸敷料 2、盆2、手術(shù)衣、22#刀片、11*24圓針皮 針、1#、4#、7#、紗布、電刀、長(zhǎng)電刀頭、吸引器、45*45護(hù)皮紙、鏡頭套、胸 腔引流管）術(shù)中配合1巡回護(hù)士配合認(rèn)真核對(duì) 患者，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生行硬膜外、雙腔氣 管導(dǎo)管插管術(shù)，準(zhǔn)確安置患者體位，放好電回路極板，檢查胃管、尿管及輸液是 否牢靠、通暢。認(rèn)真與器械護(hù)

4、士活點(diǎn) 手術(shù)器械和敷料，連接好各種儀器，術(shù)中根 據(jù)需求，及時(shí)調(diào)整各儀器參數(shù)，探查胸腔食管時(shí)關(guān)閉手術(shù)無影燈，保證影像活晰。 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)了解手術(shù)進(jìn)程。2器械護(hù)士配合器械護(hù)士提前30 min洗手，與巡回護(hù)士活點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，將電凝鉤、 光源線、鏡頭、超聲刀與巡回護(hù)士一起正確連接儀器部件和導(dǎo)線，在測(cè)試功能的同時(shí)調(diào)節(jié)好各種參數(shù)，并妥善固定，保持無菌。術(shù)中應(yīng)注意觀察視 屏，了解手術(shù)進(jìn)程，提前備好醫(yī)生所需器械。為防止胸腔內(nèi)熱氣在冷鏡頭 表面產(chǎn)生的冷凝，用前應(yīng)加溫胸腔鏡，當(dāng)鏡頭模糊時(shí)，用80C無菌鹽水浸泡鏡頭12min,使術(shù)野活晰，便于操作，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中更換器 械要及時(shí)將血跡擦去，以免血跡

5、十后活洗困難，同時(shí)要仔細(xì)檢查器械上的 小零件是否完整，嚴(yán)防掉入胸腔內(nèi)?！韭樽砼c體位】全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔管氣管插管，術(shù)中保證左側(cè)肺通氣。左側(cè)臥位 【手術(shù)步驟】VATS食管癌手術(shù)分三步進(jìn)行：1胸腔鏡游離胸段食管和活除淋巴結(jié)；2 腹部切口游離胃和切斷食管；3頸部胃、食管吻合。(1) 胸部VATS手術(shù)：手術(shù)開始后改左肺通氣，麻醉師協(xié)助吸出右肺 氣體。一般要在右胸部切3個(gè)直徑1cm小口，其中一個(gè)位于腋中線第6 或第7肋問，胸腔鏡鏡頭經(jīng)此切口插入胸腔。主操作口選擇在腋前線第3或第4肋問，副操作口在腋后線第7肋問，具體位置根據(jù)食管癌的部位而 定，以操作方便為原則。需做小切口時(shí)將主操作口擴(kuò)大到 6.08.

6、0cm。手 術(shù)時(shí)，在胸腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腋前線切口插入肺鉗將右肺拉向前方，充分暴露后縱隔。內(nèi)鏡抓鉗或和卵圓鉗分別通過腋后線切口插入，提起并沿食管床縱行剪開胸膜，探查食管病變，確認(rèn)腫瘤無外侵后，鈍性游離奇靜脈， 使其與周圍組織分開，Hom-o-lok鉗分別垂直夾閉奇靜脈的兩端，檢查奇 靜脈，在兩排釘之間夾閉，中間剪斷；或使用不可吸收絲線胸腔外打結(jié)， 打結(jié)器將線結(jié)送至奇靜脈根部扎緊， 血管兩端分別雙重結(jié)扎，然后中間剪斷。食管游離從正常部位開始，血管鉗*屯性環(huán)周游離食管，并用繃帶牽拉 將繃帶經(jīng)腋后線切口拉出，進(jìn)行食管與氣管、支氣管、肺門和心包之間的 游離；然后將食管繃帶更換方向從腋前線切口拉出， 進(jìn)行食

7、管后方與主動(dòng) 脈及對(duì)側(cè)胸膜之間的游離。轉(zhuǎn)換胸腔鏡方向指向膈肌，進(jìn)行中下 1/3段 食管游離。食管游離范圍：上方達(dá)胸膜頂，下至食管裂孔。全部食管游離 松解后，吊帶再經(jīng)腋后線切口拉出，將食管拉向后方，進(jìn)行后縱隔和食管 旁淋巴結(jié)活除。電凝鉤超聲刀止血。改雙肺通氣，經(jīng)胸腔鏡插入口置胸腔 引流管。（2）腹部手術(shù)：改平臥位，重新消蠹，鋪無菌單，上腹正中切口。游 離胃大、小彎，切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及其分支。經(jīng)食 管裂孔向下牽拉食管，吻+合器閉合切斷賁門，將食管送回胸腔，縫合食 管裂孔，胃經(jīng)胸骨后途徑拉至頸部，也可以經(jīng)食管床將胃上提至頸部。（3）頸部手術(shù)：左胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口，顯露頸段食管，經(jīng)切口將胸 內(nèi)食管拉出，在預(yù)進(jìn)行吻合處切斷食管，完成食管、胃吻合?！拘厍荤R手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)】1）胸腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)后恢