中風(fēng)病(腦梗死)一體化診療

1、中風(fēng)病（腦梗死）一體化診療一、關(guān)于在我院開展多學(xué)科一體化診療服務(wù)的通知為深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提高中醫(yī)臨床療效，經(jīng)研究決定，我院將順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，始終堅(jiān)持以病人為中心，努力遵循中醫(yī)思維模式，大膽改革傳統(tǒng)疾病診療模式，積極搭建多學(xué)科診療平臺，探索開展多學(xué)科一體化診療服務(wù)新模式。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向現(xiàn)代的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床診療更加注重整體性，更加強(qiáng)調(diào)以人為本。搭建多學(xué)科診療平臺，開展一體化診療服務(wù)正是中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，深化以病人為中心服務(wù)

2、理念，改革創(chuàng)新診療服務(wù)流程，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。實(shí)踐證明，多學(xué)科一體化診療服務(wù)模式符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要，切合中醫(yī)藥診療特點(diǎn)。探索實(shí)施多學(xué)科一體化診療，具有以下意義、目的：1、 實(shí)現(xiàn)模式轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向現(xiàn)代的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床診療更加注重整體性，更加強(qiáng)調(diào)以人為本。搭建多學(xué)科診療平臺，開展一體化診療服務(wù)正是中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。有利于改革傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)”、“臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)”，為患者提供高效、便捷、綜合的診療服務(wù)2、 充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，深化以病人為中心服務(wù)理念，改革創(chuàng)新診療服務(wù)流程，提高醫(yī)院

3、管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3、 遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，切合中醫(yī)藥診療特點(diǎn)，有利于醫(yī)院資源重組和整合，加強(qiáng)學(xué)科之間、中西醫(yī)之間、科室之間互聯(lián)互通、優(yōu)勢互補(bǔ)，提升中醫(yī)藥發(fā)展水平。4、 有利于簡化診療流程，縮短就診時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高運(yùn)行效率，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾負(fù)擔(dān)通過對我院診治的常見病特點(diǎn)的分析，我院決定在腦病科將中風(fēng)病作為一體化診療服務(wù)的試點(diǎn)病種。中風(fēng)病一體化診療主要執(zhí)行科室包括腦病科、針灸科、康復(fù)科。請相關(guān)科室積極準(zhǔn)備，其他科室積極配合，制定相關(guān)實(shí)施方案。我院現(xiàn)在已經(jīng)具有實(shí)施中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療的條件。我院腦病科本身就是一個(gè)綜合有多學(xué)科診療技術(shù)配置的綜合性大科室。

4、腦病科包含有針灸科、腦病科、康復(fù)科。中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2015.7.12 47 / 47二、中風(fēng)病多學(xué)科綜合一體化診療實(shí)施方案1. 方案的相關(guān)背景1.1 多學(xué)科綜合一體化診療形成的背景當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正由傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向現(xiàn)代的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床診療更加注重整體性，更加強(qiáng)調(diào)以人為本。搭建多學(xué)科診療平臺，開展一體化診療服務(wù)正是中醫(yī)醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，深化以病人為中心服務(wù)理念，改革創(chuàng)新診療服務(wù)流程，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。實(shí)踐證明，多學(xué)科一體化診療服務(wù)模式符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)發(fā)展需要，切合中醫(yī)藥診療特點(diǎn)，有利于醫(yī)院資源重組和整

5、合，加強(qiáng)學(xué)科之間、中西醫(yī)之間、科室之間互聯(lián)互通、優(yōu)勢互補(bǔ)，提升中醫(yī)藥發(fā)展水平；有利于簡化診療流程，縮短就診時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高運(yùn)行效率，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾負(fù)擔(dān)；有利于改革傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)”、“臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)”，為患者提供高效、便捷、綜合的診療服務(wù)。通過實(shí)施多學(xué)科一體化診療服務(wù)，可以進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床療效，打造中醫(yī)服務(wù)品牌，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院整體發(fā)展。1.2 中風(fēng)病多學(xué)科綜合一體化診療形成的背景隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件和生活方式的明顯改變，加之迅速到來的人口老齡化，中風(fēng)病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測資料

6、顯示，無論是城市或農(nóng)村，中風(fēng)近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢。城市居民中風(fēng)病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初中風(fēng)病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。中風(fēng)病是致殘率很高的疾病。在存活的中風(fēng)病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國每年用于治療中風(fēng)病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中風(fēng)病又分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)，其中，缺血性中風(fēng)約占中風(fēng)總數(shù)的55-80%，因此，缺血性中風(fēng)是我國中風(fēng)病研究的重點(diǎn)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)對中風(fēng)有了

7、一些經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效治療方法，分別是卒中單元(OR=0.71)、溶栓治療(OR=0.83)、抗血小板治療(OR=0.99)和抗凝治療(OR=0.99)。不難看出，其中最有效的方法是以卒中單元為代表的多學(xué)科一體化診療。多學(xué)科一體化診療的基本思想是以人作為根本，以改善病人的生活質(zhì)量為主要目的，達(dá)到改善病人預(yù)后的目標(biāo)，使病人有更多的信心康復(fù)和生活。通過實(shí)施多學(xué)科一體化診療服務(wù)，可以進(jìn)一步提高中醫(yī)臨床療效，減輕患者痛苦，推動(dòng)科室發(fā)展。1.3 我院實(shí)施中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療試點(diǎn)的必要性與可行性中風(fēng)病具有發(fā)病急、致殘率高的特點(diǎn)，在中風(fēng)的病情發(fā)展過程中，單一手段的治療并不能解決病程各個(gè)階段的主要矛盾。

8、對于中風(fēng)的治療，現(xiàn)在臨床分為急性期和恢復(fù)期，急性期以溶栓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善血液循環(huán)等為主，而恢復(fù)期則注重康復(fù)鍛煉。中風(fēng)病的分期治療，涉及腦病科、神志病科、康復(fù)科、針灸科、推拿科等多學(xué)科、多科室。病人住院期間，為接受相應(yīng)治療，常出現(xiàn)病人及醫(yī)生在不同科室間往返的現(xiàn)象，為醫(yī)生診治及患者恢復(fù)帶來不便。而中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療，最大限度的利用醫(yī)院資源，提高中醫(yī)臨床療效，減輕患者痛苦。我院現(xiàn)在已經(jīng)具有實(shí)施中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療的條件。我院設(shè)有腦病科、康復(fù)科、針灸推拿科等科室，可針對中風(fēng)病患者病情不同階段、不同分期進(jìn)行診治。1）腦病科本身就是一個(gè)綜合有多學(xué)科診療技術(shù)配置的綜合性大科室。腦病科包含有

9、針灸科、腦病科、康復(fù)科，有病床60張，有腦病科醫(yī)師9名、針灸醫(yī)師4名、注冊康復(fù)師1名、推拿醫(yī)師1名、物理治療師2名、理療師1名?？剖遗鋫溆懈鞣N先進(jìn)的診療設(shè)備齊全，在當(dāng)?shù)乜蓪僖涣鳌?）腦病科醫(yī)師臨床經(jīng)歷也決定了每位醫(yī)師均掌握有多種學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)。腦病科醫(yī)師大多都經(jīng)歷過各個(gè)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、研究生學(xué)習(xí)及各種學(xué)習(xí)班、自學(xué)等，知識結(jié)構(gòu)全面，對于腦中風(fēng)所涉及的相關(guān)各個(gè)學(xué)科知識均有所掌握和了解。每遇及其他學(xué)科的問題均能做準(zhǔn)確的初步處理，然后再請相關(guān)學(xué)科專科專家會(huì)診。2. 中風(fēng)病一體化診療的構(gòu)成基于以病人為中心的服務(wù)理念，我院整合多學(xué)科資源，實(shí)施中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療，為中風(fēng)病病人提供了一站式的疾病診療服務(wù)

10、，使患者在一個(gè)科室、一張病床上就能實(shí)現(xiàn)診斷、治療和康復(fù)的醫(yī)療服務(wù)全過程。我院中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療由腦病科、康復(fù)科、針灸科、推拿科、神志病科多學(xué)科組成，人員除腦病科臨床醫(yī)師外，還有傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)師、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)師及治療師、專業(yè)護(hù)士、情志調(diào)理師等，醫(yī)療小組對每例患者進(jìn)行查房、評定和制定醫(yī)療康復(fù)治療方案，除了為中風(fēng)患者提供中西藥物治療，還進(jìn)行肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、傳統(tǒng)中醫(yī)毫針、平衡針、普通艾灸、雷火灸、推拿、藥浴、耳穴埋籽和健康教育。通過小組成員的共同努力，產(chǎn)生積極的協(xié)調(diào)作用，其小組成員努力的結(jié)果使小組的績效水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個(gè)體成員績效的總和。 3. 中風(fēng)病多學(xué)科一體化診療的具體運(yùn)作 1.一般治療：

11、臥床休息，通暢呼吸道，必要時(shí)予以吸氧，合理控制血壓、血糖水平，治療并發(fā)癥及對癥支持治療。 2.西藥治療：根據(jù)中國腦血管病防治指南，結(jié)合患者具體情況應(yīng)用合理的藥物治療，如溶栓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善血液循環(huán)等治療。 3.中藥治療：中藥辨證論治，詳見診療方案。 4.針灸治療：益腦通絡(luò)針刺法：主穴：百會(huì)，四神聰，風(fēng)池;輔穴：手三里，足三里，三陰交；可根據(jù)患者的病情變化給予相應(yīng)的改變。針灸由同一醫(yī)師進(jìn)行，可確保操作的統(tǒng)一性。 5.康復(fù)治療：待患者病情平穩(wěn)時(shí)，由康復(fù)醫(yī)師介入，對患者肢體的損傷情況作出判斷，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況制定相對應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，盡可能使患者能得到正確的、早期的康復(fù)治療；對于有言語

12、障礙的患者，鼓勵(lì)其自我學(xué)習(xí)說話，同時(shí)讓其家屬陪同參與言語的恢復(fù)訓(xùn)練。6.心理治療：心理治療是中風(fēng)病一體化診療中個(gè)重要組成部分。中風(fēng)患者心理變化程度比其他疾病患者更嚴(yán)重。一般經(jīng)歷5個(gè)階段：震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、對抗獨(dú)立期、適應(yīng)期，中風(fēng)患者可以出現(xiàn)慍怒心理及過度期望等一些心理改變，可發(fā)生抑郁、焦慮等情感方面問題。這些心理和情感問題都會(huì)嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的功能恢復(fù)，必須高度重視。醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行一般心理輔導(dǎo)，心理專業(yè)醫(yī)師對嚴(yán)重心理障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)的心理治療,必要時(shí)給予藥物治療。7.健康教育：定期舉辦健康教育講座，發(fā)放健康教育資料，是預(yù)防及治療中風(fēng)病的有效措施。首先由管床護(hù)士在患者入院時(shí)對其做好口頭

13、宣教工作；在患者治療期間，由主治醫(yī)師連同康復(fù)醫(yī)師對患者具體病情做具體的健康宣教，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、做到正確的鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)家屬參與患者的康復(fù)過程；患者出院后，采用多媒體等手段，對其進(jìn)行每月一次的現(xiàn)場健康教育，指導(dǎo)患者如何能在家中做到正確的鍛煉。附：我院腦梗死一體化診療相關(guān)科室診療設(shè)備清單內(nèi)三(腦病科)心電監(jiān)護(hù)儀 2臺褥瘡墊 2臺心電圖機(jī) 1臺電動(dòng)吸引器 1臺OT桌 1套OT綜合訓(xùn)練套裝 1套PT凳 1套PT訓(xùn)練床 2套超反射腦磁療治療儀 1臺抽屜式階梯 1臺計(jì)算機(jī)言語評估及康復(fù)系統(tǒng) 1套痙攣肌低頻治療儀 1臺空氣壓力波治療系統(tǒng) 1臺偏癱減重步態(tài)訓(xùn)練器 1套偏癱站立訓(xùn)練床 1套平衡評定及訓(xùn)練系統(tǒng)

14、 1套上肢關(guān)節(jié)康復(fù)器 1套生物反饋治療儀 1臺吞咽障礙治療儀 1臺下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（豪華型） 1套言語訓(xùn)練卡片 1套站立架（雙人） 1套肢體康復(fù)器（原手動(dòng)功率車） 1套肢體智能康復(fù)工作站 1套中頻治療儀 2臺康復(fù)科牽引床 2臺多體位手法整脊床 1張超短波治療儀 1臺低頻治療儀 2臺氦氖激光治療儀 2臺理療專用型微波治療儀 2臺偏振光治療儀 2臺四維腰椎牽引床 2張智能頸椎牽引椅 2臺CT室16排螺旋CT 1臺1.5T核磁共振 1臺三、診療一體化總則及方案1.堅(jiān)持以患者需求為導(dǎo)向，依托重點(diǎn)?？疲侠碚{(diào)配本院醫(yī)療資源，改善服務(wù)流程和路徑，組建多學(xué)科一體化診療平臺，在醫(yī)院內(nèi)全力打造“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)”、

15、“臨床科室圍著疾病轉(zhuǎn)”的醫(yī)療服務(wù)新模式，在腦病科建立中風(fēng)學(xué)科一體化診療平臺，形成多科室檢查、診斷、治療、康復(fù)一體化運(yùn)作的新格局?！岸鄬W(xué)科一體化診療平臺”的建立，在提高臨床療效、助推學(xué)科發(fā)展、彰顯中醫(yī)藥特色的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量得到了長足進(jìn)步，群眾的就醫(yī)時(shí)間得到縮短、就醫(yī)總費(fèi)用得到降低、診療效果得到了提升，大大改善了群眾的就醫(yī)感受，必定得到群眾的贊許和歡迎。2.開展多學(xué)科一體化診療服務(wù)，在腦病科建立多學(xué)科一體化診療服務(wù)試點(diǎn)。核心內(nèi)容是要以患者診療服務(wù)需求為導(dǎo)向，以疾病診療為紐帶，通過醫(yī)院內(nèi)部流程的改造和資源的有效整合，建立一體化診療服務(wù)平臺和網(wǎng)絡(luò)，提供一站式的疾病診療服務(wù)，使患者在一個(gè)科室、

16、一張病床上就能完成診斷、治療和康復(fù)全過程。要搭建綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從疾病臨床診療的整體性出發(fā)，綜合本科室人員，建立多學(xué)科參與的疾病診療團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)可以綜合在同一科室，也可以分散在相關(guān)科室。接診醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者在同一科室完成診療過程，改變以往患者往返于多個(gè)臨床科室間進(jìn)行不同類型治療的狀況。3.認(rèn)真梳理研究疾病病種，選擇中醫(yī)藥特色突出、優(yōu)勢明顯的病種，組織相關(guān)學(xué)科專家，綜合各科室的力量，充分運(yùn)用各種技術(shù)手段，特別是中醫(yī)藥診療方法，研究制訂方法合理、療效確切、程序最優(yōu)的疾病診療路徑和綜合診療方案，并在臨床實(shí)踐中不斷優(yōu)化和完善。4.醫(yī)療診療一體化，首先必須盡量做到經(jīng)濟(jì)核算、行政管理一體化。本院腦病科具備以

17、上條件：首先腦病科是在一個(gè)科室獨(dú)立領(lǐng)導(dǎo)班子的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，科室具備多學(xué)科的人才；其次腦病科醫(yī)師具備一定層次的多學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)；在院部的強(qiáng)力支持下的多學(xué)科專家的通力支持。根據(jù)腦病科的專業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，首先建立針對中風(fēng)病的學(xué)科一體化診療平臺，目前所具備的條件：1）腦病科本身就是一個(gè)綜合有多學(xué)科診療技術(shù)配置的綜合性大科室。腦病科包含有針灸科、腦病科、康復(fù)科，有病床26張，有腦病科醫(yī)師5名、針灸推拿醫(yī)師7名、康復(fù)治療師2名。科室配備有各種先進(jìn)的診療設(shè)備齊全，在當(dāng)?shù)乜蓪僖涣鳌?）腦病科醫(yī)師臨床經(jīng)歷也決定了每位醫(yī)師均掌握有多種學(xué)科的知識結(jié)構(gòu)。腦病科醫(yī)師大多都經(jīng)歷過各個(gè)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、研究生學(xué)習(xí)及各種學(xué)習(xí)班、自

18、學(xué)等，知識結(jié)構(gòu)全面，對于腦中風(fēng)所涉及的相關(guān)各個(gè)學(xué)科知識均有所掌握和了解。每遇及其他學(xué)科的問題均能做準(zhǔn)確的初步處理，然后再請相關(guān)學(xué)科?？茖＜視?huì)診。3）各種實(shí)驗(yàn)室物理檢查，盡可能的就在床邊檢查，或者由醫(yī)護(hù)人員專人全程護(hù)送檢查。醫(yī)院規(guī)定，如遇各病區(qū)患者需要外出病區(qū)作某種大型儀器檢查，均規(guī)定由照護(hù)員配合醫(yī)護(hù)人員全程護(hù)送患者做完檢查并送回病床。根據(jù)中風(fēng)病搶救、治療、康復(fù)所涉及的學(xué)科及科室，以及本科室的學(xué)科分類類別設(shè)定了“中風(fēng)病中醫(yī)一體化治療流程”方案：1）建立“中風(fēng)一體化治療流程”。2）中風(fēng)病的搶救、治療、康復(fù)一體化綜合治療的具體程序：我科不僅在腦病科方面技術(shù)力量雄厚，而且在中風(fēng)病康復(fù)方面具有豐富的臨床

19、經(jīng)驗(yàn)，對腦血管疾病的救治真正實(shí)現(xiàn)了搶救、治療、康復(fù)一體化，針對腦血管疾病不同時(shí)期給予相應(yīng)的綜合治療，使神經(jīng)功能障礙降低到最小程度。（1）腦血管病急性期（2周內(nèi)）：中風(fēng)急性期患者進(jìn)入本科室住院后，首先在12小時(shí)內(nèi)，經(jīng)過腦病科、針灸科、康復(fù)科醫(yī)師的集體會(huì)診，作出綜合的專業(yè)的診斷、制定出搶救治療、超早期針灸、超早期康復(fù)的綜合方案，治療病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行長久的康復(fù)治療方案，使患者神經(jīng)功能達(dá)到最大程度的恢復(fù)。急性期療程中，如涉及到其他學(xué)科的問題，可以立即通知相關(guān)科室專家會(huì)診；康復(fù)治療項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、吞咽治療、功能評定，ADL訓(xùn)練、言語治療等，由康復(fù)科負(fù)責(zé)。（2）腦血管病恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）

20、：康復(fù)治療的黃金時(shí)期。在積極進(jìn)行二級預(yù)防的基礎(chǔ)上（由腦病科醫(yī)師執(zhí)行），首先通過專業(yè)評估（包括運(yùn)動(dòng)功能、ADL、吞咽功能、語言功能、認(rèn)知功能、心理等結(jié)合神經(jīng)電生理、功能神經(jīng)影像的評估），了解目前患者主要存在的問題（如運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等）預(yù)期恢復(fù)情況，對不同預(yù)后患者給予針對性的康復(fù)治療與訓(xùn)練（由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)）。（3）腦血管病恢復(fù)期（6個(gè)月以上）：在積極進(jìn)行二級預(yù)防（由腦病科醫(yī)師執(zhí)行）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估患者目前主要存在的問題（如運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)），給予針對性治療和指導(dǎo)，對遺留肢體功能障礙嚴(yán)重且預(yù)期恢復(fù)較差的患者，制作合適的矯形

21、器，提高患者生活質(zhì)量等等。（4）在整個(gè)療程中、患者出院前，針對患者的關(guān)鍵慢性疾病，請相關(guān)學(xué)科專家會(huì)診制定長久的康復(fù)治療方案，以完善二級預(yù)防方案。5.一體化診療會(huì)診制度會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出申請并填寫會(huì)診申請單，經(jīng)本科住院總醫(yī)師以上醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。被邀請科室一般應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成普通會(huì)診工作；急會(huì)診隨叫隨到10分鐘內(nèi)到位。為保證會(huì)診質(zhì)量，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由住院總或主治及以上醫(yī)師擔(dān)任（急會(huì)診除外）。在會(huì)診中如遇到診療難題，應(yīng)逐級向上級醫(yī)師匯報(bào)，以便及時(shí)得到解決。我院中風(fēng)病一體化診療可能涉及會(huì)診的科室及專家名單內(nèi)二科：內(nèi)一科：中醫(yī)外科：骨一科：骨二科：ICU：外科：缺血性中風(fēng)病中醫(yī)一體化治療流程圖腦梗

22、死A：迅速開通靜脈通道、吸氧等B:迅速評估靜脈溶栓指證C:符合指證立刻進(jìn)行溶栓程序D:不符合者立即進(jìn)入下一個(gè)程序A：立即予抗自由基治療，抗血小板治療活血通絡(luò)劑等藥物治療程序B：根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及主要病因制定相關(guān)治療方案及護(hù)理診療方案。C：必要時(shí)請相關(guān)學(xué)科專家會(huì)診12小時(shí)內(nèi)請針灸科、康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診經(jīng)過腦病科、針灸科、康復(fù)科醫(yī)師的集體會(huì)診，共同對患者病情進(jìn)行評估，作出綜合的專業(yè)的診斷、制定出搶救治療、超早期針灸、超早期康復(fù)的綜合方案。1-2周內(nèi)請康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診在藥物治療的同時(shí)，重新制定針對患者病情的長久康復(fù)治療方案，治療項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、吞咽治療、功能評定，ADL訓(xùn)練、言語治療等，由康

23、復(fù)科負(fù)責(zé)。6個(gè)月以后請康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診二級預(yù)防（由腦病科醫(yī)師執(zhí)行）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估患者目前主要存在的問題（如運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽、日常生活能力、大小便管理等由康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)），給予針對性治療和指導(dǎo)，對遺留肢體功能障礙嚴(yán)重且預(yù)期恢復(fù)較差的患者，制作合適的矯形器，提高患者生活質(zhì)量等等。四、“一體化”服務(wù)管理制度為了適應(yīng)醫(yī)療體制改革的需要,切實(shí)做好“三好一滿意”，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，把“病人圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)”改為“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)”，避免患者反復(fù)輾轉(zhuǎn)于多科室診治，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作治療同時(shí)患有多學(xué)科疾病的患者，我院將中風(fēng)病科作為“一體化”服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)。成立“一體化”服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及多學(xué)科合作小組。具體規(guī)定如下：1、

24、“一體化”服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：成員：中風(fēng)病科、腦外科、針灸康復(fù)科全體醫(yī)護(hù)人員2、 各學(xué)科小組：（1） 中風(fēng)病科小組：組長：成員：中風(fēng)病科全體醫(yī)護(hù)人員（2） 腦外科小組：組長：成員：腦外科全體醫(yī)護(hù)人員（三）針灸康復(fù)科小組：組長：成員：針灸康復(fù)科全體醫(yī)護(hù)人員3、 工作流程：患者來院后，接診醫(yī)生要立即對患者詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行認(rèn)真查體，并查頭顱CT，確診為腦出血者，根據(jù)出血量大小及患者病情評估情況，需腦外科介入者要立即請腦外科會(huì)診，會(huì)診考慮需手術(shù)治療者立即轉(zhuǎn)腦外科行手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后及時(shí)介入針灸康復(fù)治療；需保守治療者，繼續(xù)在中風(fēng)病科治療，病情穩(wěn)定后及時(shí)請針灸康復(fù)科會(huì)診，需針灸康復(fù)治療者及時(shí)予以針灸

25、康復(fù)治療。如確診為缺血性卒中，接診醫(yī)生要根據(jù)患者實(shí)際情況，適合溶栓治療的要及時(shí)予以溶栓治療，并及時(shí)請針灸康復(fù)科會(huì)診，介入針灸康復(fù)治療。如患者梗塞面積較大，出現(xiàn)意識障礙、昏迷等，要及時(shí)請腦外科會(huì)診，需手術(shù)治療者及時(shí)予手術(shù)治療。各科室在患者診治過程中要積極合作，嚴(yán)禁推諉患者，被邀請會(huì)診科室接到會(huì)診通知后要立即到場，否則由此引起的不良后果均由相關(guān)科室及當(dāng)事人負(fù)責(zé)。五、缺血性中風(fēng)一體化中醫(yī)診療方案腦梗死診療規(guī)范腦梗死（cerebral infarction）是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。主要是由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局部灶性急性

26、腦供血不足而發(fā)?。灰灿幸?yàn)楫惓Ｎ矬w(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動(dòng)脈硬化性血栓形成（atherothrombotic braininfarction）,占本病的40%-60%。后者稱為腦栓塞（cerebral embolism）占本病的15%-20%。此外，尚有一種腔隙性腦梗死（lacunar infarct），系高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深度支閉塞形成的微梗死，也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞引起。由于CT/MRI的普及應(yīng)用，其發(fā)病率相當(dāng)高，約占腦梗死的20

27、%-30%。腦梗死是腦血管病中最常見類型，約占75%，死亡率平均10-15%。致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。本病中醫(yī)稱“中風(fēng)病”之缺血性中風(fēng)病，是由于氣血逆亂，陰陽失調(diào)產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等，導(dǎo)致腦脈痹阻，以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言語不利、半身不遂，或者沒有昏倒而突然出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病，是對急性缺血性腦血管病的統(tǒng)稱。一、診斷（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年中國腦血管病防治指南（試行）1.一般性診斷 （1）臨床特點(diǎn) 1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA 發(fā)作。 2）病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患

28、者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 （2）輔助檢查 1）血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 頭顱CT 平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。

29、在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT 可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT 血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。 頭顱磁共振（MRI） 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%。 灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改

30、變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意見。 血管影像 雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 磁共振血管成像（MRA）、CT 血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。 其他 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描

31、（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。 2.臨床分型（OCSP 分型） 由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（36h 內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI 尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有重要價(jià)值。 OCSP 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)： (1) 完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識障礙、失語、失算、空

32、間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA 近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 (2) 部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI 局限。提示是MCA 遠(yuǎn)段主干、各級分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。 (3) 后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。 (4) 腔隙性梗死（LA

33、CI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。 (二) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）1、主癥：偏癱、神志昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。2、次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。3、急性起病，病發(fā)多有誘因，常有先兆癥狀。4、好發(fā)年齡在40歲以上。具有2個(gè)主癥以上,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。二、中醫(yī)治療方案（一）急性

34、期（發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑類最長病期可至1個(gè)月）1、應(yīng)急措施腦梗死急性期出現(xiàn)意識昏蒙或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)積極采取措施予以救治。痰熱內(nèi)閉清竅者，可灌服安宮牛黃丸，每次1丸，每68小時(shí)1次，鼻飼。痰濕蒙閉清竅者，可灌服蘇合香丸，每次1丸，每68小時(shí)1次，鼻飼。出現(xiàn)脫證的患者，可選擇使用具有扶正作用的中藥注射液，如生脈注射液、參脈注射液、參附注射液。腑氣不通，大便閉結(jié)者，急用大承氣湯煎服，每日1劑，分2次口服或鼻飼。嘔血、便血者，予云南白藥0.51g，或加用大黃顆粒劑3g，每日3次，沖服或鼻飼。高熱不退者，予紫雪口服液口服或鼻飼。呃逆頻繁，腑氣不通者，予大承氣湯煎服。也可配合針刺或藥物穴位注射或耳針治療

35、。2.辨證論治（1）中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰瘀血，痹阻經(jīng)絡(luò)口眼歪斜，語言不利，口角流涎，半身不遂，偏身麻木，肌膚不仁，頭暈?zāi)垦?，舌暗淡苔薄白，脈弦滑或澀。治法：祛風(fēng)化痰，散瘀通絡(luò)。方劑：化痰通絡(luò)湯加減舌苔黃膩或痰多色黃者，加全瓜蔞、浙貝母、天竺黃以清熱化痰；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花、赤芍以活血通絡(luò)；頭暈、頭痛，加菊花、夏枯草以清利頭目。中成藥：選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射液：三七總皂甙注射液（血塞通或血栓通）、丹參注射液（或丹參粉針）、川芎嗪注射液、燈盞細(xì)辛注射液等。肝腎不足，肝陽上擾證癥狀：頭暈耳鳴，心煩失眠，視物昏瞀甚則目眩，神疲健忘，腰膝酸軟，半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，舌紅苔白或薄黃，

36、脈弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽。方劑；鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹瀝、川貝母清熱化痰；陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩。中成藥：醒腦靜注射液20-40ml加入0.9%生理鹽水注射液或5%葡萄糖注射液500ml靜滴，每日1次。（2）中臟腑（包括閉證和脫證） 痰熱壅盛，閉阻清竅證癥狀：起病急驟，神識昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，煩躁不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚羊角湯加減配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸或菖蒲郁金湯加減。羚羊角沖服，生石決明先煎，夏枯

37、草，丹皮，天竺黃，石菖蒲，郁金，遠(yuǎn)志等。如大便數(shù)日未行，可合用星蔞承氣湯或大承氣湯治療以通腑泄熱。痰多者，加鮮竹瀝、膽南星。中成藥：安宮牛黃丸，每次1丸，口服或鼻飼，每68小時(shí)1次。醒腦靜注射液，2040ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水注射液250ml500ml靜滴，每日1次。 痰濁瘀閉證癥狀：神識昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，痰聲漉漉，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸加減。制半夏，茯苓，枳實(shí)，橘紅9g，膽南星，石菖蒲，遠(yuǎn)志，竹茹，丹參等。病情演化迅速，或肢體抽搐，如

38、天麻，鉤藤后下以平肝熄風(fēng)；痰聲漉漉，舌苔厚膩者加蘇子，瓜蔞以化痰降濁。中成藥：蘇合香丸，鼻飼，每次1丸，每日23次。醒腦注射液，2040ml加入0.9%生理鹽水注射液或5%葡萄糖注射液250ml500ml靜滴，每日1次。 脫證癥狀：昏聵不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。治法：扶助正氣，回陽固脫。方藥：參附注射液，每次2060ml，用5%10%葡萄糖注射液250500ml稀釋后使用。3 針灸治療:一般在腦梗死患者病情相對穩(wěn)定后，可給予針灸治療。(1) 中經(jīng)絡(luò)主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中治法：醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)。肝陽暴亢者

39、，加太沖、太溪；風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆、合谷；痰熱腑實(shí)者，加曲池、內(nèi)庭；氣虛血瘀者，加氣海、足三里；陰虛風(fēng)動(dòng)者，加太溪、風(fēng)池等。吞咽障礙加風(fēng)池、完骨、天柱；語言不利加廉泉、金津、玉液、啞門；手指握固加八邪、后溪；足內(nèi)翻加丘墟、照海。(2) 中臟腑主穴：內(nèi)關(guān)、水溝治法：醒腦開竅，啟閉固脫。閉證加十二井穴、太沖、合谷；脫證加關(guān)元、氣海、神闕。（二）恢復(fù)期（發(fā)病2周或1個(gè)月至6個(gè)月） 發(fā)病2周以后病情平穩(wěn)者辨證選用益氣活血、育陰通絡(luò)的方藥治療，此階段應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，并配合針灸治療。1辨證論治（1）氣虛血瘀證癥狀： 半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀不語，偏身麻木，面色晄白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，

40、舌質(zhì)暗淡，有赤痕，舌苔白膩，脈沉細(xì)。治法： 益氣活血。方藥： 補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪，全當(dāng)歸，桃仁，紅花，赤芍，川芎，地龍等。若見心悸胸悶，脈沉緩或結(jié)，可合用生脈散，加黨參，麥冬，五味子，以補(bǔ)益心氣；動(dòng)則氣短，乏力便溏，肢體松懈癱軟，加黨參，白術(shù)，以益氣健脾；肢體痙攣，加木瓜，伸筋草，以柔肝緩急；舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫，加莪術(shù)，水蛭，雞血藤，以破血通絡(luò)。中成藥：生脈注射液，每次20ml60ml，用5葡萄糖注射液250500ml稀釋后使用，每日1次。參麥注射液，每次10ml60ml，用5葡萄糖注射液250ml500ml稀釋后使用，每日1次。（2）肝腎陰虛證癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀

41、或不語，偏身麻木，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝熄風(fēng)。方藥：左歸丸合地黃飲子加減。生地黃，山萸肉，枸杞補(bǔ)腎益精；天麻、鉤藤、平肝熄風(fēng)；當(dāng)歸、丹參，白芍養(yǎng)血活血和絡(luò)等。口干加石斛，麥冬以滋陰潤燥；大便干燥加肉蓯蓉，火麻仁以潤腸通便；心煩失眠者加黃連，山梔，夜交藤，珍珠母先煎以清心除煩。2.針灸治療 恢復(fù)期應(yīng)加強(qiáng)針灸治療，并注意與康復(fù)評價(jià)相結(jié)合，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合針灸治療，需注意防止誘發(fā)或加重肢體痙攣。具體見缺血性中風(fēng)針灸治療規(guī)范。3.推拿治療按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法。避免對痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。

42、具體見缺血性中風(fēng)推拿治療規(guī)范。4.康復(fù)訓(xùn)練 對于意識清醒并可以配合的患者可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行體位變化的適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練及抑制肢體痙攣的訓(xùn)練等。臥床患者仍應(yīng)注意良肢位的設(shè)定。（三）后遺癥期（發(fā)病6個(gè)月以后）腦梗死后遺癥期應(yīng)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，采取中藥、針灸、推拿等綜合治療方法，促進(jìn)語言和肢體功能的恢復(fù)。大部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)或陰虛血瘀的證候，仍可辨證選用補(bǔ)陽還五湯、育陰通絡(luò)方加減治療。見肝腎虧虛、腎陽不足者，給予滋補(bǔ)肝腎、溫腎助陽，可予六味地黃丸、金匱腎氣玩或地黃飲子加減治療。此期應(yīng)注意防治中風(fēng)后癡呆，以滋補(bǔ)肝腎、化痰開竅、活血通絡(luò)等法治療。腦梗死的二級預(yù)防至關(guān)重要。

43、若患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈、發(fā)作性偏身麻木、短暫性言語謇澀、一過性偏身癱軟、暈厥發(fā)作、瞬時(shí)性視歧昏瞀等，應(yīng)積極治療，防止再發(fā)腦梗死。（四）護(hù)理腦梗死以突然昏撲，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，言語謇澀，或不經(jīng)昏撲而僅見口眼歪斜為主癥。病位在心腦肝腎。多因素體痰熱內(nèi)盛、陰虛陽亢或氣血虧虛加之飲食、情場、勞倦等所致。臨床分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)。西醫(yī)學(xué)中腦血栓。1、一般護(hù)理：（1）、病房宜安靜，光線柔和，避免噪聲、強(qiáng)光等一切不良刺激，急性期危重患者住單間，室內(nèi)應(yīng)備有急救物品，必要時(shí)設(shè)特護(hù)。（2）、急性期臥床休息，取適宜體位，中經(jīng)絡(luò)者宜去枕平臥、中臟腑者頭部略高，應(yīng)避免搬動(dòng)，若嘔吐、流涎較多者可將頭側(cè)向一邊，

44、以防發(fā)生窒息。結(jié)煩燥不安者應(yīng)床欄保護(hù)。（3）、半身不遂者，注意患肢保暖防寒。實(shí)施早期保護(hù)性護(hù)理措施，保持肢體功能位置，防止患肢受壓，發(fā)生畸形。（4）、密切觀察患者意識、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、脈象、舌象變化及四肢活動(dòng)等變化，若發(fā)生頭痛、頸強(qiáng)直、嘔吐應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，并詳細(xì)記錄。2、臨床護(hù)理：（1）、陽閉癥多邪滯經(jīng)絡(luò)，突然昏撲，不省人事，高熱者，可予頭部冰袋冷敷，并將頭部墊高約2-3。遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉、豐隆、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、照海等穴位，具體見缺血性中風(fēng)針灸治療規(guī)范。（2）、脫癥為邪熱亢或痰濁淤血，日久化熱，則病熱加重，呈竅閉神昏之重癥，突然昏撲，不省人事，目合口開，手撒肢冷，脈微欲絕，可灸神闕

45、、氣海、關(guān)元穴，以益氣固脫，回陽救逆。（3）、有尿潴留的患者可按摩中極、關(guān)元、氣海穴等，虛者加艾灸，必要時(shí)行留置導(dǎo)尿。（4）、出現(xiàn)便秘的患者遵醫(yī)囑可給麻仁丸或給予大黃水灌腸或番瀉葉5 g泡水飲用或開塞露2支塞肛。3、用藥指導(dǎo)適用服藥，調(diào)節(jié)陰陽。老年人陰陽氣血業(yè)已失調(diào)、虧損，用些可適時(shí)服用有關(guān)扶助正氣調(diào)整機(jī)體陰陽的藥物，以提高機(jī)體抗病能力。服降壓藥不能隨意停藥，一定要遵守醫(yī)囑服用。4、飲食調(diào)護(hù)飲食應(yīng)清淡、少油膩，低糖易消化的食物，新鮮蔬菜水果為主，忌肥甘、辛、辣等刺激品，禁煙酒。昏迷和吞咽困難者應(yīng)給予鼻飼。5、健康指導(dǎo)1、對患者要進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒?？酥魄楦?，尤應(yīng)忌

46、怒，盡量避免與減少情緒刺激，防止過度情緒波動(dòng)。保持心情舒暢，增強(qiáng)活動(dòng)信心，密切配合治療與護(hù)理。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，起居有常。飲食有節(jié)，避免疲勞和情感所傷。防止復(fù)發(fā)。3、定期門診隨訪。三西醫(yī)治療方案（參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2010）（一） 一般處理：1 吸氧與呼吸支持 合并低氧血癥患者(血氧飽和度低于92% 或血?dú)夥治鎏崾救毖?應(yīng)給予吸氧, 氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2心臟監(jiān)測與心臟病變處理 腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查, 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù), 以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理; 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)

47、的藥物。3體溫控制 對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因, 如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫>38. 的患者應(yīng)給予退熱措施。4血壓控制 高血壓 約70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高, 原因主要包括: 疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低。準(zhǔn)備溶栓者, 應(yīng)使收縮壓<180mmH g、舒張壓< 100mmHg。缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高, 收縮壓/ 200mmH g或舒張壓/ 110mmHg, 或伴有嚴(yán)重心

48、功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病, 可予謹(jǐn)慎降壓治療, 并嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等) , 最好應(yīng)用微量輸液泵, 避免血壓降得過低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者, 如病情平穩(wěn), 可于腦卒中24 小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。低血壓 腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因, 給予相應(yīng)處理，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。5血糖控制 高血糖 約40%的患者存在腦卒中后高血糖, 對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進(jìn)行控制, 血糖超過11. 1mmo

49、l/L 時(shí)給予胰島素治療。低血糖 腦卒中后低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重, 對預(yù)后不利, 故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖低于2. 8mmo l/L 時(shí)給予10% 20%葡萄糖口服或注射治療。6 營養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良, 可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估, 必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。二 .特異性治療： 特異性治療包括改善腦血循環(huán)的多種措施，如溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纖、擴(kuò)容及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。主要為：靜脈溶栓治療：尿激酶100萬-150萬IU, 溶于生理鹽水100 2

50、00ml 持續(xù)靜脈滴注30分鐘, 用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；（靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證: 適應(yīng)證: A. 年齡18 80歲; B. 發(fā)病4. 5小時(shí)以內(nèi)( rtPA )或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶); C. 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí), 且比較嚴(yán)重; D. 腦CT 已排除顱內(nèi)出血, 且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變; E. 患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證: A. 既往有顱內(nèi)出血, 包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血; 近3個(gè)月有頭顱外傷史; 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血; 近2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù); 近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B. 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史, 但不包括陳舊小腔隙梗

51、死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D. 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.已口服抗凝藥, 且INR > 1. 5; 48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療( APTT 超出正常范圍)。F. 血小板減少, 血糖< 2. 7mmo l/L。G. 血壓: 收縮壓>180mmH g, 或舒壓>100mmH g。H. 妊娠。I. 不合作）?？寡“澹簩τ诓环先芩ㄟm應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150 300mg /d。急性期后可改為預(yù)防劑量( 50 150mg /d) , 溶栓治療者, 阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在

52、溶栓24小時(shí)后開始使用。 對不能耐受阿司匹林者, 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者, 特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療；神經(jīng)保護(hù)：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、抗氧化劑和自由基清除劑依達(dá)拉奉、細(xì)胞膜穩(wěn)定胞磷膽堿等的運(yùn)用。其他療法如丁基苯酞的應(yīng)用等。三 .急性期并發(fā)癥的處理 腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理：臥床, 避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素, 如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。可使用甘露醇靜脈滴注; 必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等。對于發(fā)病48小時(shí)內(nèi), 60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、

53、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者, 及對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者行腦部外科手術(shù)減壓處理。外科治療推薦意見：對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(III級推薦，C級證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(II級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(III級推薦，C級證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II級推薦，B級證據(jù))；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(II級推

54、薦，B級證據(jù))；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率，極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(II級推薦，B級證據(jù))；對于72小時(shí)內(nèi)的中-較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(II級推薦，B級證據(jù))。 癲癇的處理：急性期癇性發(fā)作予抗癲癇對癥處理控制后, 不長期使用抗癲癇藥物。 腦卒中后2 3個(gè)月再發(fā)的癲癇,按癲癇常規(guī)治療, 進(jìn)行長期藥物治療。腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài), 按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。肺炎的治療：早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題, 對意識障礙患者特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療, 但不預(yù)防性使用抗生素。四針灸治療方案缺血性中風(fēng)急性期的針

55、灸治療以醒腦開竅針刺法和頭針療法為主，體針治療根據(jù)Brunstrom分期選用不同的針刺方法。針灸治療在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合辯證取穴。中醫(yī)辨證分型、癥狀、治法同缺血性中風(fēng)的中醫(yī)診療規(guī)范。療效評估同缺血性中風(fēng)的中醫(yī)診療規(guī)范。一、辯證取穴（一）中經(jīng)絡(luò)（無意識障礙）1、肝陽暴亢： 風(fēng)池、外關(guān)、太沖、太溪、合谷2、風(fēng)痰瘀阻： 百會(huì)、合谷、曲池、陽陵泉、行間、豐隆3、痰熱腑實(shí)：百會(huì)、合谷、曲池、陽陵泉、行間、外水道、外歸來、豐隆4、氣虛血瘀：心腧、膈腧、脾腧、氣海、足三里、三陰交5、氣虛痰阻：心腧、豐隆、脾腧、氣海、足三里、三陰交6、痰瘀阻絡(luò)：心腧、脾腧、豐隆、足三里、三陰交7、陰虛風(fēng)動(dòng)：風(fēng)池、外關(guān)、太沖

56、、太溪、合谷（二）中臟腑（有意識障礙）脫證不予針灸治療1、痰熱內(nèi)閉：“醒腦開竅”針刺法+十宣放血2、痰蒙淸竅：“醒腦開竅”針刺法+十宣放血二、“醒腦開竅”針刺法“醒腦開竅”針刺法在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，并強(qiáng)調(diào)針刺手法量學(xué)規(guī)范，有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺方法。對于各種并發(fā)癥，配用相應(yīng)的穴位。具體方法如下：（一）選穴 主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。 輔穴：極泉、委中、尺澤。（二）、手法 內(nèi)關(guān)：直刺0.51寸，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1分鐘。 人中：向鼻中隔方向斜刺0.30.5寸，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度。 三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺，進(jìn)針11.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)

57、3次為度。 極泉：原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺11.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度。 委中：仰臥直腿抬高取穴，直刺0.51寸，施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。 尺澤：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度。（三）、治療時(shí)間 每日針2次，10天為1療程，持續(xù)治療35個(gè)療程。三、頭針療法頭針療法，又稱頭皮針療法、顱針療法，是根據(jù)大腦皮層的功能定位的理論，在頭皮劃分出皮層功能相應(yīng)的刺激區(qū)，在有關(guān)刺激區(qū)進(jìn)行扭虧為持續(xù)、快速捻針以治療疾病的一種方法。 （一）取穴方法    1.前后正中線：從眉心至枕外粗隆下緣的頭部正中連線。    2.眉枕線：從眉毛上緣中點(diǎn)至枕外粗隆尖端的頭部側(cè)面水平連線。    此兩條線為臨床上頭皮針穴位定位取穴的標(biāo)準(zhǔn)線。（二）選穴原則    1.單側(cè)肢體病，一般選用病肢對側(cè)的刺激區(qū)。雙側(cè)肢體病，選用雙側(cè)刺激區(qū)。內(nèi)臟或全身性疾病，選用雙側(cè)刺激區(qū)。    2.一般針對不同疾病在腦部的定位，選用該代表刺激區(qū)為主，還可