血液透析中感染預(yù)防與控制

1、1 一般而言，血液透析室的感染來源，主要是通過血管通路部位，經(jīng)血液以及透析液的透析器的污染所致。因此，血液透析室的醫(yī)院感染預(yù)防及管理，就是要控制感染源和切斷傳播途徑，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，操作過程嚴格按技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。 2 血液凈化室應(yīng)自成體系，并按功能嚴格劃區(qū)。 1限制區(qū)； 2半限制區(qū)； 3非限制區(qū)。 3（一）透析用水的質(zhì)控 水處理可除去水中各種有害成分，盡量使其凈化，將其對人體和設(shè)備的損害降到最低程度。水處理是由多個環(huán)節(jié)部分組成的系統(tǒng)，其中每個部分之間相互聯(lián)系，并相互提供保護。為保證透析患者的安全和減少對水處理設(shè)備的損害，定期對反滲水進行水質(zhì)監(jiān)測和分析尤為重要。至少每月一次。水質(zhì)分析結(jié)果可告

2、知所用自來水水質(zhì)變化及反滲水是否合乎透析用水的標準。 4 1透析用水的質(zhì)量標準 目前我國尚無透析用水的質(zhì)量標準，國內(nèi)醫(yī)院均參照美國人工臟器協(xié)會（ASAIO）和美國醫(yī)療器械促進協(xié)會（AAMI），透析用水的質(zhì)量標準執(zhí)行，AAMI血液透析用水的質(zhì)量標準見附表。 56 2. 透析用水處理流程的質(zhì)量監(jiān)控 透析用水的處理流程： 自來水粗濾前級泵砂濾活性炭濾軟水器再生鹽罐紗芯濾過反滲透機儲水箱 后級泵紫外線通往透析機7 （1）粗濾：可濾除1100m的顆粒狀雜質(zhì)和懸浮物。應(yīng)根據(jù)自來水水質(zhì)定期更換，一般13天反沖一次，2周更換一次。 （2）砂濾器：主要清除自來水中25100m的顆粒物及膠體物質(zhì)，需隔日沖洗，每次

3、2030min，砂石至少每年更換1次。 （3）活性炭吸附器：主要吸附水中的氯和氯胺，這兩種物質(zhì)對患者有嚴重的危害，且不被反滲膜清除。一般13天進行正反面沖洗1次，36個月更換1次。8 （4）軟水器：由鈉離子樹脂組成。當(dāng)樹脂吸附鈣、鎂飽和后，需經(jīng)注入高濃度的鈉溶液再生，恢復(fù)其置換鈣鎂的能力。樹脂也有利于細菌的生長，一般要求每次用后要將軟水器再生1次，再生時進行反沖可減少細菌的生長。 （5）紗芯濾過：主要去除水中的細菌或活性碳罐脫下的顆粒。9（6）反滲機：反滲機的反滲膜是水處理的關(guān)鍵部件，其主要功能是清除水中細菌,致熱源及懸浮顆粒。反滲機應(yīng)經(jīng)常保持濕潤，每日通水1次，每周清洗消毒1次。反滲膜應(yīng)2年

4、更換1次，破損時應(yīng)及時更換。10 （7）儲水箱：水箱的設(shè)計要與輸送管路一體化，水箱內(nèi)的水要與管道內(nèi)的水循環(huán)流動，管路必須是一個密閉循環(huán)系統(tǒng)，盡量減少旁路引起的水滯留。水箱應(yīng)每月清洗消毒1次。 （8）紫外線燈：紫外線燈可以殺滅多種微生物，殺菌的效果取決于紫外線燈的強度和微生物對紫外線的敏感性。紫外線燈每半年監(jiān)測強度一次，不得低于70 w/cm2，否則更換。11 （9）每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測 。 透 析 器 入 口 液 的 細 菌 菌 落 總 數(shù) 必 須200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。 （10）細菌生物膜的清除：細菌不可避免的附著

5、在水箱和管道的內(nèi)表面，細菌的繁殖在附著物體的表面形成了生物膜。預(yù)防和消除生物膜是一個重要問題。定期使用過氧乙酸等消毒劑可以去除管壁內(nèi)生物膜，達到消毒水箱、管道目的。12（二）透析器的消毒質(zhì)控 1. 透析機的消毒 透析機每透析1次均需根據(jù)不同的型號和要求選擇不同的清洗和消毒方法，對使用碳酸透析者，應(yīng)每天用25%枸櫞酸酸洗，主機內(nèi)部管道應(yīng)定時清洗去污。 （1）化學(xué)消毒 a. 過氧乙酸 b. 5次氯酸鈉或其他含氯消毒劑 c. 福爾馬林（含甲醛3740%） d . Renalin13 （2）熱消毒： 利用機內(nèi)加熱器將水溫提高到8597，保持循環(huán)2030min。 2. 透析液的分布系統(tǒng)至少每周消毒1次。

6、 3. 盡可能使用一次性使用的透析器、管路及穿刺針，不得重復(fù)使用。特殊情況需重復(fù)使用的透析器，其處理需嚴格按照衛(wèi)生部頒血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行。14（三）預(yù)防隔離 1. 病毒性肝炎的預(yù)防隔離 乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）均主要經(jīng)血液傳播，此外，也可經(jīng)日常生活中的密切接觸傳染。為了防止交叉感染，血液透析室對HBV、HCV、HDV病人要采取區(qū)域性隔離、機器隔離，所使用的穿刺針、注射器、透析血路管、透析器等均應(yīng)經(jīng)處理后再棄去。并對室內(nèi)桌、椅、床、床頭柜、門把手、大件物品等各種物體表面、門窗、地面及室內(nèi)空氣等均應(yīng)消毒處理。15 （1）乙型病毒性肝炎、丙型病毒

7、性肝炎病人或其病毒攜帶者應(yīng)在隔離室透析，無條件時應(yīng)進行區(qū)域性隔離，使用專用透析機，若發(fā)生透析膜破損者，應(yīng)立即更換透析器，待病人透析結(jié)束后，應(yīng)將透析機吸入2%甲醛留置12h（室溫20），經(jīng)徹底清洗后再進行下一病人的透析； （2）每次透析結(jié)束，全部用過的一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)裝袋，置于防漏黃色袋內(nèi)，套上另外一個袋子后拿出室外放于固定地點，袋上應(yīng)有污染標識； （3）所有用過的注射針頭，應(yīng)置于利器盒內(nèi)，注射器置于黃色垃圾袋內(nèi)；16 （4）實驗標本用透明袋包裝，便于看清袋內(nèi)物而妥善裝卸，袋外應(yīng)有污染標識； （5）室內(nèi)需復(fù)用的污染物品，應(yīng)根據(jù)物品的性質(zhì)采取不同的處理方法，如耐濕、熱的物品可選擇煮沸消毒30m

8、in，或用流通蒸汽消毒30min或用0.20.3%二氯異氰尿酸鈉溶液（含有效氯12001800mg/L）浸泡1h。不耐濕、熱的物品可選用環(huán)氧乙烷消毒或用低溫蒸汽甲醛氣體消毒方法，消毒按每升體積100mg、滅菌按每升體積500mg計算藥量，作用時間2h以上，具體操作方法按說明書執(zhí)行。復(fù)用的器械經(jīng)過消毒、清洗后再選壓力蒸汽滅菌；17 （6）室內(nèi)各種物體表面（桌、椅、床、大件物品）：若無明顯污染用含有效氯500mg/L消毒液擦抹，若受到血液污染則用含有效氯2000mg/L消毒液或0.5%過氧乙酸溶液擦抹或噴霧，作用時間1530min，然后再用清水擦凈殘藥； （7）墻壁、門窗：處理方法同（6）；18

9、（8）地面：無明顯污染用含用效氯500mg/L消毒液噴灑地面后拖地，若受到病人的血液污染，則以二氯異氰尿酸鈉或漂白粉劑將地面的血液全部覆蓋，或用含有效氯1000mg/L消毒液或0.5%過氧乙酸溶液，作用1530min，然后再清潔地面。 （9）室內(nèi)空氣消毒：室內(nèi)無人情況下，可用紫外線燈照射30min以上； 室內(nèi)無人情況下用臭氧燈消毒，按20mg/m3計算臭氧濃度，作用時間30min， 過氧乙酸薰蒸法，將過氧乙酸稀釋或0.51.0%水溶液，加熱蒸發(fā)，在6080%相對濕度，室溫下，藥量按1g/m3計算， 薰蒸時間2h。 （10）醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)時應(yīng)換清潔工作鞋并消毒雙手。19 2醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防隔離

10、 （1）醫(yī)務(wù)人員不能在血液透析室吃、喝或吸煙，不與病人共餐； （2）進行透析前后，應(yīng)進行手消毒，用手消毒劑擦洗雙手。在監(jiān)護各個病人之間，應(yīng)更換手套，接觸每位病人后應(yīng)洗手。拿取分流器、插管針頭、更換或拆卸設(shè)備、抽血、注射生理鹽水或肝素、接觸透析機旋鈕調(diào)節(jié)流速及與病人或透析機及其附屬物接觸時均應(yīng)戴一次性手套，完成操作后不可戴污染的手套進行其他操作。工作人員在進行血液透析操作時，若手上有傷口，應(yīng)先包扎保護傷口再戴手套。20 （3）為了避免血液污染，必要時穿隔離衣，戴防護鏡和外科口罩，工作服若被血液污染，則必須立即更換。 （4）醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)口若被乙型肝炎病人的血清污染時，可使用高效價抗HBs免疫球蛋白

11、500mg立即注射，1個月后再注射1次。 （5）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷或類似染污的意外事件時，應(yīng)記錄發(fā)生時間、地點、涉及的病人、醫(yī)務(wù)人員名字及處理措施。21（四）動靜脈分流預(yù)防感染 （1）外瘺感染預(yù)防：由于外瘺感染機會多，目前國內(nèi)醫(yī)院多已不采用動靜脈外瘺手術(shù)方法作為血液透析的血管通路。處理外瘺進應(yīng)穿清潔工作服，戴帽子、口罩、無菌手套，使用滅菌器械；每次透析時要用消毒劑擦凈外瘺管和竇道出口周圍的皮膚；透析時覆蓋無菌紗布，避免暴露；接拆導(dǎo)管時注意無菌操作，嚴防污染和導(dǎo)管脫落；每次透析后均要更換無菌敷料，減少細菌污染。22 （2）內(nèi)瘺感染預(yù)防：操作時必須穿清潔工作服、戴帽子、口罩、無菌手套；注意內(nèi)瘺穿刺

12、部位皮膚消毒，平時病人應(yīng)保持皮膚清潔；重復(fù)使用的穿刺針須做到嚴格滅菌；穿刺時避免結(jié)痂皮下隱藏的細菌帶入體內(nèi)。另外，每次穿刺時應(yīng)更換新的穿刺點；透析結(jié)束時，壓迫止血需注意無菌操作；透析后須蓋上無菌敷料，在次日或下次透析時棄除；病人沐浴最好在下次透析前1日進行，穿刺部位應(yīng)貼上防水膠布。23 （3）經(jīng)皮靜脈插管感染預(yù)防：操作時必須穿清潔工作服、戴帽子、口罩； 插管部位每日消毒和更換無菌敷料，同時觀查局部有否紅腫壓痛和炎性分泌物； 提高注入導(dǎo)管的肝素濃度，以減少注入肝素的次數(shù)，降低感染率； 透析的導(dǎo)管連接動靜脈血路要嚴格執(zhí)行無菌操作，避免污染；導(dǎo)管留置時間不宜過長（一般不超過23周）。 24（五）血透

13、室的感染管理基本要求 （1）建立健全各項規(guī)章制度及制訂細化的操作技術(shù)規(guī)程，包括監(jiān)測、清洗、消毒、滅菌、隔離、衛(wèi)潔等方面，并裝訂成冊。要求本室醫(yī)務(wù)人員熟記，科領(lǐng)導(dǎo)要定期組織學(xué)習(xí)。任何人不得私自更改制度和操作規(guī)程，有建議可向護士長提出，經(jīng)討論研究后作出決定。 25 （2）護士長對各項制度及操作技術(shù)規(guī)程的執(zhí)行，具有督導(dǎo)和檢查的職責(zé)，須訂出可行的現(xiàn)場督查計劃。通過檢查，了解全體工作人員執(zhí)行制度和操作技術(shù)過程的情況，記錄每次檢查結(jié)果，從中分析問題，訂出改進措施。 （3）保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)、干燥、安靜，非本科工作人員，未經(jīng)許可不得隨意進出本室。病人的衣物不得隨意帶入透析室內(nèi)。進入血透室應(yīng)穿清潔工作服，換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。26 （4）透析室每日透析后進行空氣消毒，對一般透析室用含有效氯500mg/L消毒液擦拭門窗、桌椅、床、床頭柜、大件物品及地面等，定時開窗通風(fēng)。每周1次大掃除，徹底清潔、消毒透析室、走廊的地面和墻面（2m）。 （5）病人的床單位每人消毒、更換1次，被嘔吐物或血液污染應(yīng)及時更換，若為血液污染應(yīng)單獨放置，經(jīng)消毒處理后送洗洗衣房清洗。27 （6）不同區(qū)域應(yīng)備有專用的清潔工具，如抹布、掃帚、拖布等，須有明顯標識。 （7）做好醫(yī)療廢物分類，醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開裝運，嚴禁倒賣一次性使用的醫(yī)療