繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1第1頁/共36頁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療進展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！第2頁/共36頁異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死第3頁/共36頁Floege J, et al. Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955n=7,970 歐洲血液透析患者21 個月鈣PTH磷第4頁/共36頁隨時間變化的血清堿性磷酸酶 U/L11. Kovesdy CP, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011；2. Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol.

2、 2008 Nov;19(11):2193-203. n=1,158 男性 CKD 15（非透析）單中心1990.1.12007.6.30 隨訪到2009.4.1Log危險度95% CI-有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2第5頁/共36頁心血管疾病死亡率全因死亡率對444 例eGFR 60 mL/min/1.73 m2的患者進行前瞻性觀察，中位隨訪期為 9.4 年 25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 30 ng/mL25(OH)D 30 ng/mLPilz S, et al. Nephrol Dial Transp

3、lant 2011;26:36033609累計生存累計生存率率累計生存累計生存率率隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）隨訪時間（年）第6頁/共36頁孤立的單個指標(biāo)不能反映全部情況第7頁/共36頁慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)第8頁/共36頁孫世仁等主編。血液透析患者手冊第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版臨床研究顯示：透析頻率2次周的患者死亡率為2次/周患

4、者的6倍；透析頻率每減少1次/ 周，死亡風(fēng)險增加40.7第9頁/共36頁第10頁/共36頁非選擇性維生素D受體激動劑HNF3CCH3HCl骨化三醇 1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex package insert. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2007.Zemplar package insert. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2009.Hectorol package insert. Cambridge, MA: Genzyme Corp.;

5、 2008.Sensipar package insert. Thousand Oaks, CA: Amgen, Inc.; 2010.選擇性VDR激動劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性VDR激素溉純溉純 (Calcijex, 靜脈靜脈IV)羅蓋全 (Rocaltrol, 口服Oral)仿制藥 (靜脈及口服, IV & Oral)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2對分子的支鏈進行修飾阿法迪三One AlphaHectorol 帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對分子的支鏈和A環(huán)進行修飾勝普樂 (Zemplar)西那卡塞鈣敏感受體激動劑Sensipar

6、Mimpara 勝普樂勝普樂 （帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素（帕立骨化醇注射液）國內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動劑受體激動劑* 在在WHO分類中列為分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素，與維生素D3非同類藥物非同類藥物溉純溉純 國內(nèi)唯一的國內(nèi)唯一的VD針劑針劑第11頁/共36頁Reichel H, et al. Medical management of renal hyperparathyroidism. Pulse treatment with vitamin D metabolites or not? Nephrol Dial Transplant. 19

7、94; 1368-1370.第12頁/共36頁維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進展第13頁/共36頁除情況來決定給藥量及是否需要酌情補充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測下使用。丁小強，鄒建洲。中國醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15第14頁/共36頁進餐時與食物同服，才會有效果。n降壓藥要按時吃，定時測量、記錄血壓。透析時出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。n足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥

8、指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第15頁/共36頁CKD分分期期血鈣血鈣血磷血磷ALP(堿性磷酸酶堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素全段甲狀旁腺激素)CKD 1-2期期6-12月月6-12月月6-12月月根據(jù)基線水平和根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定進展情況決定CKD 3期期6-12月月6-12月月6-12月月根據(jù)基線水平和根據(jù)基線水平和CKD進展情況決定進展情況決定CKD 4期期3-6月月3-6月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加頻率升高可增加頻率6-12月月CKD 5期期1-3月月1-3月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加頻率升高可增加頻率6-12月月-17

9、-2013 CSN CKD-MBD診治指導(dǎo)診治指導(dǎo) 第16頁/共36頁體重監(jiān)測體重監(jiān)測H H每次透析前定時、定秤；每次透析前定時、定秤； 1 12 2次次/ /天天 原體重的原體重的5 5% %尿量監(jiān)測尿量監(jiān)測7 7點至次日早點至次日早7 7點點用帶刻度的量杯量取并記錄用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)，最后總結(jié) 2424小時尿量小時尿量第17頁/共36頁劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第18頁/共36頁劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第19頁/共36頁劉

10、法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第20頁/共36頁第21頁/共36頁低蛋白血癥低蛋白血癥體重迅速減輕體重迅速減輕食欲食欲差差營養(yǎng)不營養(yǎng)不良良據(jù)估計：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需要積極的營養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1第22頁/共36頁原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時注意控制水分的攝入和補充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的

11、營養(yǎng)素的量，即通過每日的飲食應(yīng)該要達到的營養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11第23頁/共36頁營養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.11.4g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)80%1.21.5g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)80%能量30-35kcal/kg理想體重3035kcal/kg理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500700ml）；或兩次透析間期體重增加5%每天至少2000ml+尿排出量鈉23g24g鉀40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗結(jié)果確定40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗結(jié)果確定磷17mg/kg理想體重17mg/kg理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗結(jié)果確

12、定；大約為1000mg根據(jù)血鈣化驗結(jié)果確定；大約為1000mg成年透析患者每日營養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因為攝每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因為攝入太多的蛋白質(zhì)會使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血入太多的蛋白質(zhì)會使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會導(dǎo)致營養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12第24頁/共36頁透析患者每日飲食磷攝入：透析患者每日飲食磷攝入：80080010001000 毫克毫克第25頁/共36頁q 有機磷：動物蛋白

13、：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%）q 無機磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收第26頁/共36頁2021-12-11早餐牛奶1份，120ml晚餐米飯240g雞蛋1個草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉 85g；芹菜 100g蘋果110g烹食用油15g午餐米飯240g點心藕粉22.5g清蒸青魚塊88g獼猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120ml烹食用油15g藕粉22.5g第27頁/共36頁適當(dāng)運動的益處運動注意事項減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮促進血液循環(huán)，提高機

14、體免疫系統(tǒng)功能改善睡眠、緩解緊張情緒、減輕焦慮防止抑郁改善患者的體能，改善心功能，改善全身機體狀況，使透析更加充分。透析患者應(yīng)每日戶外活動23小時，而且經(jīng)常曬太陽還可以增加身體內(nèi)維生素D的生成，促進鈣吸收感覺良好時運動；感冒或發(fā)熱后應(yīng)在臨床痊愈2天以上才能恢復(fù)運動運動宜在飯后2小時進行；空腹不要運動根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運動穿著舒適、透氣的運動衣和運動鞋運動時注意自我感覺，不可勉強；若有不適立即中止運動前后測脈搏、血壓，并做好記錄指導(dǎo)血透SHPT患者進行適當(dāng)?shù)倪\動第28頁/共36頁哪些運動適合透析患者？哪些患者不適合運動治療伸展腰身運動、活動肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進行：游泳、羽毛球、飛盤、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運動的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴(yán)重，心率快；嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編。血液透析患者手冊第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147第29頁/共36頁血透SHPT病患的心理特征疲憊疲憊 / / 與末期腎病長期血液透析有關(guān)與末期腎病長期血液透析有關(guān)無望感與長期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)無望感與長期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會支持需求社會支持需求( (精神精神/ /經(jīng)濟經(jīng)濟) )1.2.3.第30頁/共36頁困擾血透SH