繼發(fā)性甲旁亢的治療及生活護(hù)理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1第1頁(yè)/共36頁(yè)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！第2頁(yè)/共36頁(yè)異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死第3頁(yè)/共36頁(yè)Floege J, et al. Serum Nephrol Dial Transplant 2011;26:19481955n=7,970 歐洲血液透析患者21 個(gè)月鈣PTH磷第4頁(yè)/共36頁(yè)隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶 U/L11. Kovesdy CP, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:30033011；2. Regidor DL, et al. J Am Soc Nephrol.

2、 2008 Nov;19(11):2193-203. n=1,158 男性 CKD 15（非透析）單中心1990.1.12007.6.30 隨訪到2009.4.1Log危險(xiǎn)度95% CI-有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2第5頁(yè)/共36頁(yè)心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444 例eGFR 60 mL/min/1.73 m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為 9.4 年 25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 10 ng/mL25(OH)D 30 ng/mL25(OH)D 30 ng/mLPilz S, et al. Nephrol Dial Transp

3、lant 2011;26:36033609累計(jì)生存累計(jì)生存率率累計(jì)生存累計(jì)生存率率隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）第6頁(yè)/共36頁(yè)孤立的單個(gè)指標(biāo)不能反映全部情況第7頁(yè)/共36頁(yè)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)第8頁(yè)/共36頁(yè)孫世仁等主編。血液透析患者手冊(cè)第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版臨床研究顯示：透析頻率2次周的患者死亡率為2次/周患

4、者的6倍；透析頻率每減少1次/ 周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7第9頁(yè)/共36頁(yè)第10頁(yè)/共36頁(yè)非選擇性維生素D受體激動(dòng)劑HNF3CCH3HCl骨化三醇 1a,25-二羥維生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex package insert. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2007.Zemplar package insert. North Chicago, IL: Abbott Laboratories; 2009.Hectorol package insert. Cambridge, MA: Genzyme Corp.;

5、 2008.Sensipar package insert. Thousand Oaks, CA: Amgen, Inc.; 2010.選擇性VDR激動(dòng)劑擬鈣劑模擬內(nèi)源性VDR激素溉純溉純 (Calcijex, 靜脈靜脈IV)羅蓋全 (Rocaltrol, 口服Oral)仿制藥 (靜脈及口服, IV & Oral)激素原經(jīng)由肝臟催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羥基維生素D3/D2對(duì)分子的支鏈進(jìn)行修飾阿法迪三One AlphaHectorol 帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羥維生素D2對(duì)分子的支鏈和A環(huán)進(jìn)行修飾勝普樂(lè) (Zemplar)西那卡塞鈣敏感受體激動(dòng)劑Sensipar

6、Mimpara 勝普樂(lè)勝普樂(lè) （帕立骨化醇注射液）國(guó)內(nèi)唯一的選擇性維生素（帕立骨化醇注射液）國(guó)內(nèi)唯一的選擇性維生素D受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑* 在在WHO分類中列為分類中列為“拮抗甲狀旁腺藥物拮抗甲狀旁腺藥物”，與維生素，與維生素D3非同類藥物非同類藥物溉純溉純 國(guó)內(nèi)唯一的國(guó)內(nèi)唯一的VD針劑針劑第11頁(yè)/共36頁(yè)Reichel H, et al. Medical management of renal hyperparathyroidism. Pulse treatment with vitamin D metabolites or not? Nephrol Dial Transplant. 19

7、94; 1368-1370.第12頁(yè)/共36頁(yè)維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展第13頁(yè)/共36頁(yè)除情況來(lái)決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下使用。丁小強(qiáng)，鄒建洲。中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15第14頁(yè)/共36頁(yè)進(jìn)餐時(shí)與食物同服，才會(huì)有效果。n降壓藥要按時(shí)吃，定時(shí)測(cè)量、記錄血壓。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓者，透析前停服或減量服用一次降壓藥。n足量正確使用抗貧血藥，口服葉酸、維生素B12、鐵劑，服用鐵劑后出現(xiàn)黑便注意與上消化道出血鑒別。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥

8、指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第15頁(yè)/共36頁(yè)CKD分分期期血鈣血鈣血磷血磷ALP(堿性磷酸酶堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素全段甲狀旁腺激素)CKD 1-2期期6-12月月6-12月月6-12月月根據(jù)基線水平和根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定進(jìn)展情況決定CKD 3期期6-12月月6-12月月6-12月月根據(jù)基線水平和根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定進(jìn)展情況決定CKD 4期期3-6月月3-6月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加頻率升高可增加頻率6-12月月CKD 5期期1-3月月1-3月月6-12月，月，如如iPTH升高可增加頻率升高可增加頻率6-12月月-17

9、-2013 CSN CKD-MBD診治指導(dǎo)診治指導(dǎo) 第16頁(yè)/共36頁(yè)體重監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)H H每次透析前定時(shí)、定秤；每次透析前定時(shí)、定秤； 1 12 2次次/ /天天 原體重的原體重的5 5% %尿量監(jiān)測(cè)尿量監(jiān)測(cè)7 7點(diǎn)至次日早點(diǎn)至次日早7 7點(diǎn)點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)，最后總結(jié) 2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量第17頁(yè)/共36頁(yè)劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第18頁(yè)/共36頁(yè)劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第19頁(yè)/共36頁(yè)劉

10、法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009 年3月第7卷 第5期139-141第20頁(yè)/共36頁(yè)第21頁(yè)/共36頁(yè)低蛋白血癥低蛋白血癥體重迅速減輕體重迅速減輕食欲食欲差差營(yíng)養(yǎng)不營(yíng)養(yǎng)不良良據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營(yíng)養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1第22頁(yè)/共36頁(yè)原則是：高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，同時(shí)注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的維生素、微量元素。指導(dǎo)患者管理每天需要重要的

11、營(yíng)養(yǎng)素的量，即通過(guò)每日的飲食應(yīng)該要達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)是什么？謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P11第23頁(yè)/共36頁(yè)營(yíng)養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.11.4g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)80%1.21.5g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)80%能量30-35kcal/kg理想體重3035kcal/kg理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500700ml）；或兩次透析間期體重增加5%每天至少2000ml+尿排出量鈉23g24g鉀40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定磷17mg/kg理想體重17mg/kg理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確

12、定；大約為1000mg根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000mg成年透析患者每日營(yíng)養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或貧血入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12第24頁(yè)/共36頁(yè)透析患者每日飲食磷攝入：透析患者每日飲食磷攝入：80080010001000 毫克毫克第25頁(yè)/共36頁(yè)q 有機(jī)磷：動(dòng)物蛋白

13、：如肉類、蛋類及乳制品植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）q 無(wú)機(jī)磷：食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸收第26頁(yè)/共36頁(yè)2021-12-11早餐牛奶1份，120ml晚餐米飯240g雞蛋1個(gè)草頭25g小餐包120g芹菜肉絲肉 85g；芹菜 100g蘋(píng)果110g烹食用油15g午餐米飯240g點(diǎn)心藕粉22.5g清蒸青魚(yú)塊88g獼猴桃120g炒青菜150g牛奶1份，120ml烹食用油15g藕粉22.5g第27頁(yè)/共36頁(yè)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的益處運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)

14、體免疫系統(tǒng)功能改善睡眠、緩解緊張情緒、減輕焦慮防止抑郁改善患者的體能，改善心功能，改善全身機(jī)體狀況，使透析更加充分。透析患者應(yīng)每日戶外活動(dòng)23小時(shí)，而且經(jīng)常曬太陽(yáng)還可以增加身體內(nèi)維生素D的生成，促進(jìn)鈣吸收感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)；感冒或發(fā)熱后應(yīng)在臨床痊愈2天以上才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)宜在飯后2小時(shí)進(jìn)行；空腹不要運(yùn)動(dòng)根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng)穿著舒適、透氣的運(yùn)動(dòng)衣和運(yùn)動(dòng)鞋運(yùn)動(dòng)時(shí)注意自我感覺(jué)，不可勉強(qiáng)；若有不適立即中止運(yùn)動(dòng)前后測(cè)脈搏、血壓，并做好記錄指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)第28頁(yè)/共36頁(yè)哪些運(yùn)動(dòng)適合透析患者？哪些患者不適合運(yùn)動(dòng)治療伸展腰身運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進(jìn)行：游泳、羽毛球、飛盤(pán)、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運(yùn)動(dòng)的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴(yán)重，心率快；嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編。血液透析患者手冊(cè)第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147第29頁(yè)/共36頁(yè)血透SHPT病患的心理特征疲憊疲憊 / / 與末期腎病長(zhǎng)期血液透析有關(guān)與末期腎病長(zhǎng)期血液透析有關(guān)無(wú)望感與長(zhǎng)期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)無(wú)望感與長(zhǎng)期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會(huì)支持需求社會(huì)支持需求( (精神精神/ /經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)) )1.2.3.第30頁(yè)/共36頁(yè)困擾血透SH