肺內(nèi)病例回顧PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1肺內(nèi)病例回顧肺內(nèi)病例回顧 病例一患者：樊XX，女，63歲，胸背部疼痛3天，患者有胃惡性腫瘤病史。第1頁/共142頁第2頁/共142頁第3頁/共142頁第4頁/共142頁第5頁/共142頁圖像表現(xiàn)： 雙肺支氣管血管束增粗、模糊，右肺下葉背段見局限性結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界模糊，病灶周邊密度高，中心密度低，其內(nèi)見裂隙狀空泡影及支氣管氣象。雙窗對(duì)比，病灶變化明顯。第6頁/共142頁 診斷：1、肺內(nèi)良性病灶 2、慢性肺炎 病理診斷：胃癌肺轉(zhuǎn)移第7頁/共142頁誤診分析1、胃癌的病理 胃癌常分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，早期胃癌指癌組織僅限于黏膜或黏膜下層，而不論其大小或有無轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌亦稱中晚期

2、胃癌或侵襲性胃癌，是指癌組織越過黏膜下層已侵及肌層以下者，常有近處癌細(xì)胞浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第8頁/共142頁 早期胃癌多見于竇部和胃體部，尤以小彎側(cè)最多，早期胃癌依肉眼形態(tài)分為三個(gè)基本類型與三個(gè)亞型。型：隆起型，癌腫隆起高度5mm，呈息肉狀外觀；型：淺表型，癌灶比較平坦，不形成明顯隆起或凹陷，可分為三個(gè)亞型： a型：淺表隆起型，癌灶隆起高度5mm; b型：淺表平坦型，癌組織與周圍粘膜幾乎同高，無隆起或凹陷； c型:淺表凹陷型，癌灶凹陷深度5mm;型：凹陷型，癌灶深度 5mm，形成潰瘍，瘤組織不越過粘膜下層。第9頁/共142頁 進(jìn)展期胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、幽門前區(qū)、小彎、賁門、胃體胃底等，病理上

3、通常分為四型：型：胃癌主要向腔內(nèi)突起，形成蕈傘狀、巨塊狀、息肉狀或結(jié)節(jié)狀，基底部較寬，但胃壁浸潤不明顯，表現(xiàn)可呈菜花狀、多有潰瘍或小糜爛，外形不整，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，此型也稱巨塊或蕈傘型。型：胃癌向壁內(nèi)生長，中心形成大潰瘍，潰瘍呈火山口樣，潰瘍底部不平，邊緣隆起，質(zhì)硬，呈環(huán)堤狀或結(jié)節(jié)狀，與正常鄰近胃壁境界清楚，附近胃壁浸潤較少，此型也稱潰瘍型。第10頁/共142頁型：癌灶也有較大潰瘍，形狀不整，環(huán)堤較低或欠完整，寬窄不一，與鄰近胃壁境界不清，腫瘤呈浸潤性生長，此型也稱作浸潤型潰瘍。型：主要為胃癌在壁內(nèi)彌漫性浸潤性生長，使胃壁彌漫性增厚，但不形成腔內(nèi)突起的腫塊，也不形成大潰瘍，此型亦稱為浸潤型。因

4、病變可累及胃的一部分或全部，故此型胃癌又可分為兩個(gè)亞型：癌組織只限于胃竇及幽門管致使幽門管變窄癌組織累及胃的大部或全部致使整個(gè)胃壁彌漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔狹窄，又稱皮革胃。第11頁/共142頁第12頁/共142頁胃癌組織學(xué)病理學(xué)常分為四種：1、腺癌：最常見，癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，排列成腺管稱管狀腺癌；有些向腺腔內(nèi)突起成乳頭狀結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀腺癌。2、粘液癌：癌細(xì)胞多呈圓形，胞漿內(nèi)和細(xì)胞外有大量粘液分泌，可形成印戒樣細(xì)胞，更易廣泛浸潤。3、低分化癌：癌細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，胞漿少，胞核有明顯的異型性，很少有腺管。4、未分化癌：癌細(xì)胞呈圓形，體積小，胞漿少，核深染，細(xì)胞游散分布。此種胃癌常不易于肉瘤鑒別

5、。第13頁/共142頁 2、胃癌肺轉(zhuǎn)移的影像學(xué)改變 肺是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，所有惡性病變中有30%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，原發(fā)惡性腫瘤向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑有血行轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和腫瘤直接侵犯，其中血行轉(zhuǎn)移最為常見，且轉(zhuǎn)移灶多出現(xiàn)在肺血管末梢部位。 肺血行轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)主要是瘤栓到達(dá)肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管后，可浸潤并穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長形成肺轉(zhuǎn)移瘤。第14頁/共142頁 胃癌是異質(zhì)性較強(qiáng)的惡性腫瘤，不同生物學(xué)特性的胃癌有向特定器官轉(zhuǎn)移的傾向，其中浸潤型、低分化且靜脈瘤栓陽性是胃癌發(fā)生肺及骨轉(zhuǎn)移的病理生物學(xué)特征，胃癌肺轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移最多見，但發(fā)生率10%，且病灶以空泡肺轉(zhuǎn)移居多。 影像上胃癌肺轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為

6、病灶沿完整的肺泡壁球形生長，類似于肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌，病灶常為含空泡的結(jié)節(jié)，部分有支氣管氣相的實(shí)變影，腫瘤有時(shí)還可表現(xiàn)為局灶或廣泛的磨玻璃樣密度影。第15頁/共142頁3、結(jié)合圖像分析 肺轉(zhuǎn)移瘤常為肺內(nèi)多發(fā)、大小不等的軟組織結(jié)節(jié)影，邊界清楚；淋巴道轉(zhuǎn)移的腫瘤常為小葉間隔的串珠狀改變及不規(guī)則增粗，小葉中心見結(jié)節(jié)灶并有胸膜下結(jié)節(jié)；肺轉(zhuǎn)移瘤病人常有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液征象。而本病例中僅見右肺下葉背段團(tuán)塊狀磨玻璃樣密度影，邊界欠清，病灶內(nèi)部還可見小空泡征，雙窗對(duì)比病灶變化明顯；不具備肺轉(zhuǎn)移瘤的任何一項(xiàng)典型表現(xiàn)。第16頁/共142頁4、誤診教訓(xùn)A、不具有肺癌的典型臨床癥狀的患者，但肺內(nèi)出現(xiàn)局

7、限性團(tuán)塊狀磨玻璃密度病灶，且患者有原發(fā)惡性腫瘤病史者，肺轉(zhuǎn)移瘤不能完全排除；B、肺內(nèi)單發(fā)的孤立性結(jié)節(jié)，病灶沿完整的肺泡壁生長，類似于肺炎性細(xì)支氣管肺泡癌，且其內(nèi)有含氣空泡時(shí)，應(yīng)考慮空泡型肺轉(zhuǎn)移瘤；第17頁/共142頁C、并非所有的肺轉(zhuǎn)移瘤患者都會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶、咯血和胸痛等典型癥狀，在影像學(xué)上肺轉(zhuǎn)移瘤也可以不合并胸腔積液和縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。D、胃癌的轉(zhuǎn)移傾向與其病理學(xué)特征有無關(guān)系目前尚無明確定論。第18頁/共142頁病例二患者：胡XX，女，68歲，左肺占位，性質(zhì)待查。第19頁/共142頁第20頁/共142頁第21頁/共142頁第22頁/共142頁圖像表現(xiàn)： 左肺上葉尖后段見類圓形

8、團(tuán)塊狀密度增高影，邊界欠清，鄰近肺野縱隔胸膜明顯增厚呈長條狀改變，其內(nèi)見支氣管走行，病灶肺門側(cè)支氣管通暢，遠(yuǎn)端肺野見阻塞性肺不張及肺氣腫征象，縱隔內(nèi)及主動(dòng)脈弓旁見多發(fā)淋巴結(jié)影。第23頁/共142頁診斷：慢性肺炎病理穿刺結(jié)果：肺高分化惡性腫瘤第24頁/共142頁肺部腫瘤種類很多，通常按以下幾種方法分類：1、根據(jù)來源：原發(fā)性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤2、根據(jù)生物學(xué)特性：良性腫瘤、惡性腫瘤3、根據(jù)組織形態(tài)：上皮性腫瘤、軟組織腫瘤、 間皮細(xì)胞腫瘤 最常見的肺部惡性腫瘤為原發(fā)性支氣癌（約占90%），其次為肺轉(zhuǎn)移性癌，其它腫瘤少見，原發(fā)性支氣管癌（肺癌）為最常見的惡性腫瘤。誤診分析誤診分析第25頁/共142頁 原發(fā)

9、性支氣管肺癌是指原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，90從支氣管上皮化生而來,又叫支氣管肺癌，簡稱肺癌。男性女性351，40歲以上發(fā)病，多在60-79歲。第26頁/共142頁一、病理及分型（一）病變發(fā)生部位 1、中央型中央型：病變發(fā)生在肺段及肺段以上支氣管，占3/4 左右，主要為鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌，少數(shù)為腺癌。 2 2、周圍型：、周圍型：病變發(fā)生在肺段以下的支氣管，占1/4 左右，主要是細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，也見于鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌。 3、彌漫型：彌漫型：是指腫瘤在肺內(nèi)彌漫型分布，一般為細(xì)支氣管肺泡癌。第27頁/共142頁（二）組織學(xué)類型1、非小細(xì)胞肺癌（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）:

10、最常見,占肺癌4050，多為中央型，生長較緩慢，有向管腔內(nèi)生長傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對(duì)放化療較敏感。組織學(xué)上分為高分化、中分化和低分化三型。第28頁/共142頁（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見，與吸煙關(guān)系不大。多屬周圍型，有向管腔外生長傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。腺癌特殊類型包括：細(xì)支氣管肺泡癌（彌漫型和多結(jié)節(jié)型，癌細(xì)胞沿肺泡壁、細(xì)支氣管壁生長）、瘢痕癌和黏液癌。 瘢痕癌的特征是肺腺癌中心區(qū)有纖維化或瘢痕灶（玻璃樣變），并有大量炭末沉著，約10%的腺癌的中心有纖維化或瘢痕灶形成。第29頁/共142頁 （3）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）：包括

11、巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，發(fā)生肺門附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會(huì)比小細(xì)胞未分化癌多。 2、小細(xì)胞肺癌：占肺癌20%，包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。多為中央型，生長快，惡性程度高，對(duì)放化療最敏感，但預(yù)后最差。具體神經(jīng)內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)，可引起類癌綜合征。第30頁/共142頁中心型肺癌： a、腫塊 b、支氣管：狹窄、閉塞、截?cái)?c、周圍改變：血管受侵、遠(yuǎn)端阻塞性滲出及肺不張 d、轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)、胸膜二、肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)二、肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)第31頁/共142頁第32頁/共142頁第33頁/共142頁周圍型肺癌： 1、病灶本身

12、：分葉、毛刺、空泡征（支氣管管征）、鈣化、空洞 2、周圍：遠(yuǎn)端阻塞（炎癥或不張）、胸膜凹陷征、胸腔及心包積液、胸壁和肋骨侵犯 3、遠(yuǎn)端：淋巴結(jié)、肺、腎上腺、肝臟、骨骼及胸膜轉(zhuǎn)移第34頁/共142頁分葉征分葉征病理基礎(chǔ)： 1、腫瘤細(xì)胞分化程度不一，內(nèi)部滋養(yǎng)血管分布不均，使向各方向生長速度不等。 2、肺結(jié)締組織間隔和進(jìn)入腫瘤的血管支氣管分支的阻擋，使腫瘤生長受限。第35頁/共142頁腫瘤邊緣腫瘤邊緣：毛刺征、棘狀突起 毛刺征是指腫瘤邊緣數(shù)量眾多的線狀陰影，呈放射狀或毛刺狀改變，是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或周圍肺纖維結(jié)締組織增生所致。 棘狀突起病理基礎(chǔ)是腫瘤間質(zhì)、血管向瘤外生長，腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤、蔓

13、延。第36頁/共142頁第37頁/共142頁第38頁/共142頁空泡征、小泡征：空泡征、小泡征： 1、未被腫瘤組織占據(jù)的含氣腔隙。 2、未閉合的或擴(kuò)張的含氣支氣管。 3、乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣腔隙。 4、沿肺泡壁生長的癌組織未封閉肺泡腔 5、局部溶解、破壞擴(kuò)大的肺泡。 第39頁/共142頁第40頁/共142頁 空洞：為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排除后形成，洞壁可以是壞死組織、肉芽組織、纖維組織及腫瘤組織所組成。第41頁/共142頁細(xì)支氣管充氣征，蜂窩征細(xì)支氣管充氣征，蜂窩征： 1、未閉合或擴(kuò)張的細(xì)支支氣管。 2、癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，未封閉肺泡腔，腔內(nèi)遺留粘液使其擴(kuò)張。磨玻璃征磨玻璃征：腫

14、瘤沿肺泡壁生長、肺泡壁增厚，肺泡腔未閉塞，其內(nèi)可有少量粘液及脫落的腫瘤細(xì)胞。第42頁/共142頁血管聚集征血管聚集征：又稱支氣管血管切跡征 1、與腫瘤內(nèi)成纖維反映有關(guān)。 2、腫瘤的供血血管增粗。 3、肺血管受腫瘤侵犯。胸膜凹陷征胸膜凹陷征： 腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像，發(fā)生率約50%，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見，通常由于瘤體方向的纖維化收縮致使胸膜受牽拉而形成。第43頁/共142頁第44頁/共142頁鈣化鈣化：呈沙礫樣，常在病灶中心或邊緣，發(fā)生率約為6-8%。 1、瘤體營養(yǎng)不良性鈣化。 2、發(fā)生于先前存在的肉芽腫性病變或陳舊TB瘢痕惡變。 3、腫瘤對(duì)鄰近已鈣化的血管壁或淋巴結(jié)的包繞。 4、

15、腫瘤的原發(fā)性鈣化。第45頁/共142頁1、縱隔型肺癌縱隔型肺癌形成機(jī)制： a、癌灶發(fā)生在縱隔內(nèi)大支氣管，腫瘤向縱隔內(nèi)生長并完全位于縱隔內(nèi)； b、中央型肺癌導(dǎo)致肺大葉完全性不張并緊貼縱隔，同時(shí)包裹肺門腫塊及縱隔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)； c、發(fā)生在縱隔胸膜下的周圍型肺癌同時(shí)向肺內(nèi)及縱隔發(fā)展，以向縱隔內(nèi)生長為主； d、原發(fā)于肺內(nèi)的腫瘤惡性程度高，在原發(fā)癌灶很小甚至觀察不到時(shí)即向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、融合形成腫塊。特殊類型肺癌第46頁/共142頁CT診斷要點(diǎn)：縱隔型肺癌大部分位于肺內(nèi)并與縱膈相交成銳角，縱膈與腫塊邊界之間因存在胸膜外脂肪組織而顯示透亮的分隔帶（脂肪線影），腫塊與縱膈貼近的基底部往往小于腫塊的最大徑線

16、；縱隔型肺癌外緣常常呈分葉狀，而縱隔腫瘤邊緣常較光滑，分葉征少見；縱隔型肺癌的邊緣常常因不同程度的毛糙而呈“毛刺征象”；與縱隔型肺癌鄰近肺野可出現(xiàn)肺氣腫、肺不張和阻塞性肺炎等合并癥；受累支氣管常常出現(xiàn)狹窄、阻塞現(xiàn)象，且管腔內(nèi)外有軟組織塊影，而縱隔腫瘤支氣管受累少，或僅表現(xiàn)為受壓推移性改變。增強(qiáng)掃描后，腫塊呈輕度強(qiáng)化，有時(shí)可顯示一支或數(shù)支增粗、迂曲的血管或受侵情況。第47頁/共142頁2、肺段性肺癌肺段性肺癌 肺段性肺癌是周圍型肺癌的一種特殊表現(xiàn)，癌腫發(fā)生于肺段或亞肺段支氣管，癌腫的本身體積較小，未形成明顯的腫塊影，或癌腫與其遠(yuǎn)端的阻塞性肺炎混在一起，因而不易被發(fā)現(xiàn)。由于阻塞了支氣管，引起肺段的

17、慢性炎癥和肺不張，易被誤診為肺段慢性炎癥，而忽略了癌腫的存在。第48頁/共142頁三、結(jié)合圖像分析 中央型肺癌常發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管,腫瘤位于肺門，其生長特點(diǎn)主要有管腔內(nèi)腫瘤侵犯管壁向腔外生長、管壁上病灶向腔內(nèi)外生長、或者腔外腫塊侵犯管壁向腔內(nèi)生長,管腔內(nèi)外腫塊可融為一體形成結(jié)節(jié)或腫塊,并且相鄰的支氣管壁呈不規(guī)則增厚狹窄，病灶鄰近肺野見阻塞性炎癥、不張、氣腫,有的晚期肺癌患者可見大量胸腔積液形成；周圍型肺癌通常分腫塊、結(jié)節(jié)、炎癥、彌漫4型，其病理基礎(chǔ)就是發(fā)生于肺段以下的支氣管-細(xì)支氣管的腫塊、結(jié)節(jié)、片狀腫瘤,這就決定了其形態(tài)學(xué)有一定的征象：病灶內(nèi)部有小泡征或小管征;厚壁偏心空洞及壁內(nèi)結(jié)節(jié)

18、，病灶邊緣有分葉征,短毛刺征,胸膜凹陷征,磨沙玻璃征,蜂房征等，而周圍型炎型肺癌常在肺內(nèi)形成片狀密度增高影，但病灶常在有效的抗感染治療后無明顯好轉(zhuǎn)。第49頁/共142頁 本例肺高分化惡性腫瘤患者圖像中，左肺上葉尖后段肺癌腫塊與鄰近明顯增厚的縱隔胸膜形成不規(guī)則片狀密度增高影，邊界尚清，病變近端支氣管通暢，僅于病灶處見左肺上葉尖后段支氣管的小分支阻塞截?cái)?，遠(yuǎn)端肺野可見輕度肺氣腫征象。第50頁/共142頁病例二患者：胡XX，女，68歲，左肺占位，性質(zhì)待查。第51頁/共142頁第52頁/共142頁第53頁/共142頁第54頁/共142頁四、誤診分析1、對(duì)病灶的觀察只注重整體分析，未進(jìn)行薄層多方位多角度

19、進(jìn)行細(xì)節(jié)觀察，以至于對(duì)末端小氣道受阻觀察不清楚；2、對(duì)間接征象觀察不夠，本病例左肺上葉尖后段局部肺組織明顯有局限性肺氣腫及條索狀不張存在，未引起重視，更沒有分析原因；3、從本病例教訓(xùn)要足夠引起大家對(duì)后處理工作站應(yīng)用的重要性，特別是對(duì)陽性病及有疑惑的病例要多進(jìn)行后處理分析；4、早晨讀片及選擇病例工作不夠細(xì)致，該病例如詳細(xì)觀察不至于引起誤診。第55頁/共142頁患者1：宋XX，男，38歲，咳嗽、胸痛3年伴加重1周，查體聽診未見明顯異常，臨床上經(jīng)治療后病灶縮小，癥狀消失。病例三第56頁/共142頁第57頁/共142頁第58頁/共142頁第59頁/共142頁圖像所見： 左肺上葉尖后段見結(jié)節(jié)狀密度增高影

20、，邊界尚清，邊緣可見長毛刺和棘狀突起，近病灶邊緣處可見支氣管氣象，鄰近肺野支氣管血管束稍增粗。第60頁/共142頁原診斷：周圍型肺癌病理穿刺結(jié)果：肺內(nèi)肉芽腫第61頁/共142頁患者2：祁瑞仙，女，61歲，咳嗽，無痰，全身乏力1月；查體：體溫37-38.3，ESR54mml/h，胸片示左肺占位性病變。第62頁/共142頁第63頁/共142頁第64頁/共142頁第65頁/共142頁第66頁/共142頁第67頁/共142頁圖像所見 左肺上葉尖后段見片狀實(shí)變影，邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管斷面，鄰近肺野見磨玻璃樣滲出影，病變以左肺葉間裂為界，增強(qiáng)掃描病灶呈輕度延遲強(qiáng)化，并可見小血管進(jìn)入其內(nèi)，邊緣亦可見小血

21、管繞行。第68頁/共142頁原診斷：肺癌伴阻塞性肺炎病理穿刺結(jié)果：肺內(nèi)肉芽腫第69頁/共142頁 肺內(nèi)肉芽腫性病變肺內(nèi)肉芽腫性病變是由某些病變演變而成的復(fù)雜的新生組織，主要是血管結(jié)締組織再生的肉芽組織，有學(xué)者認(rèn)為肉芽腫主要是由組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞聚集而成的特異性增生性炎癥。第70頁/共142頁 肺內(nèi)肉芽腫性病變共同的病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)是由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局限性浸潤和增生形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。 根據(jù)病因不同分為三類： 1 1、感染性肉芽腫、感染性肉芽腫：是指由生物病原體（細(xì)菌、梅毒螺旋體、真菌、寄生蟲）等感染引起的肉芽腫，能形成具有特殊結(jié)構(gòu)的細(xì)胞結(jié)節(jié)。如結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引

22、起肉芽腫性炎，其病變特征是形成典型的結(jié)核性肉芽腫，即結(jié)核結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)的中央為干酪樣壞死，周圍伴有增生的上皮樣細(xì)胞核朗格漢斯多核巨細(xì)胞，并伴有淋巴細(xì)胞核成纖維細(xì)胞圍繞。第71頁/共142頁 2 2、非感染性肉芽腫、非感染性肉芽腫：依據(jù)病理檢查時(shí)是否伴有血管炎，肺部非感染性肉芽腫分為兩型：a、不合并肺部血管炎者以結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎相對(duì)常見；b、合并血管炎者包括韋氏肉芽腫病、支氣管中心性肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、淋巴瘤樣肉芽腫等。 3 3、異物性肉芽腫、異物性肉芽腫：是指由異物（外科縫線、粉塵、滑石粉、木刺等）引起的肉芽腫，病變以異物為中心，周圍有多量巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞核淋巴細(xì)胞等

23、包繞形成結(jié)節(jié)狀病灶。第72頁/共142頁 肉芽腫性肺疾病的臨床癥狀以咳嗽為多見，其次為咳痰，還有發(fā)熱、胸悶、體重減輕。近 1/3 的結(jié)核感染肉芽腫、近 1/2 的真菌感染肉芽腫患者無自覺癥狀，均為體檢發(fā)現(xiàn)。各種肉芽腫性疾病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。第73頁/共142頁 肺肉芽腫病變的影像學(xué)表現(xiàn)肺肉芽腫病變的影像學(xué)表現(xiàn)在分布上既有單發(fā)性，又有多發(fā)性，可表現(xiàn)為單側(cè)肺多發(fā)或雙肺多發(fā)。多為單側(cè)肺受累，最常見的病灶部位為右下肺，其次為右上肺和左上肺。在形態(tài)方面呈多樣性，以結(jié)節(jié)為主，也可為腫塊( 團(tuán)塊) 、實(shí)變。感染性肉芽腫( 包括結(jié)核感染、曲霉感染、隱球菌感染) 可見空洞。結(jié)節(jié)病和韋格納肉芽腫可見縱隔淋巴結(jié)

24、和肺門淋巴結(jié)腫大。少數(shù)單發(fā)腫塊影的形狀不規(guī)則，伴有毛刺征，或呈分葉狀。第74頁/共142頁 1、毛刺征毛刺征是指腫瘤邊緣數(shù)量眾多的線狀陰影，呈放射狀或毛刺狀改變，是腫瘤細(xì)胞向各個(gè)方向蔓延或周圍肺纖維結(jié)締組織增生所致。結(jié)合圖像分析：患者1第75頁/共142頁2、棘狀突起：是肺癌的重要征象，指結(jié)節(jié)或腫塊邊緣呈尖角狀突起，基底部稍寬，棘狀突起的病理基礎(chǔ)是腫瘤尖端的浸潤性生長，是在分葉的基礎(chǔ)上向外先行浸潤的腫瘤組織，也有可能是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。第76頁/共142頁3、分葉征 a、腫瘤細(xì)胞分化程度不一，內(nèi)部滋養(yǎng)血管分布不均，使向各方向生長速度不等。 b、肺結(jié)締組織間隔和進(jìn)

25、入腫瘤的血管支氣管分支的阻擋，使腫瘤生長受限。第77頁/共142頁4、空洞：為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排除后形成，洞壁可以是壞死組織、肉芽組織、纖維組織及腫瘤組織所組成。第78頁/共142頁5、胸膜凹陷征：腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影像，發(fā)生率約50%，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見，通常由于瘤體方向的纖維化收縮致使胸膜受牽拉而形成。6、血管聚集征：又稱支氣管血管切跡征 1、與腫瘤內(nèi)成纖維反映有關(guān)。 2、腫瘤的供血血管增粗。 3、肺血管受腫瘤侵犯。第79頁/共142頁第80頁/共142頁7、鋸齒征：是棘狀突起的一種，指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形，使病灶邊緣不規(guī)則，是介于分葉和毛

26、刺之間的的一種粗大而鈍的結(jié)構(gòu)。其病理基礎(chǔ)是腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻，尤其腫瘤周邊部的血管豐富、密度大、數(shù)量多（主要來源于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)來自肺動(dòng)脈及其他側(cè)枝血管），因而癌細(xì)胞增殖活躍；其次，鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成；第三，腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用。第81頁/共142頁第82頁/共142頁 通過對(duì)周圍型肺癌及本例肉芽腫性病灶的征象進(jìn)行分析，可得出： 1、周圍型肺癌具有的分葉、毛刺、空洞、血管集束征等征象在肉芽腫型病變中未見明確顯示； 2、胸膜凹陷征在周圍型肺癌及本病例的肉芽腫性病變中均有體現(xiàn)； 3、周圍型肺

27、癌發(fā)生棘狀突起的機(jī)率較肉芽腫型病變高，而鋸齒征是棘狀突起的一種表現(xiàn)形式，在周圍型肺癌及肉芽腫性病變中的發(fā)生概率尚待進(jìn)一步確定。第83頁/共142頁誤診教訓(xùn)1、重視臨床不夠，本病例年齡因素及臨床改變未引起重視；2、對(duì)周圍型肺癌的認(rèn)識(shí)不足，通過病例對(duì)比分析，本病例不具備周圍型肺癌的征象；3、對(duì)瘢痕與腫塊鑒別認(rèn)識(shí)不足，通過文獻(xiàn)回顧分析本病例的征象實(shí)質(zhì)上是瘢痕組織瘢痕組織；4、對(duì)本病例的診斷應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，會(huì)對(duì)確診有極大幫助；第84頁/共142頁5、讀片老師重視程度不夠，結(jié)合本病例是否可以考慮晨讀片形式的改變，可按以下幾種形式： A、典型病例講解； B、確診病例分享； C、疑難病例討論，讀片老師應(yīng)提出

28、疑難的原因及詳細(xì)的臨床資料；第85頁/共142頁右肺上葉瘢痕右肺上葉瘢痕第86頁/共142頁肺部瘢痕組織及瘢痕癌肺部瘢痕組織及瘢痕癌 肺部瘢痕組織主要是繼發(fā)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、機(jī)化性肺炎、外傷或梗塞，其中繼發(fā)于結(jié)核瘢痕灶上形成的瘢痕癌最為常見。第87頁/共142頁 肺瘢痕癌是年由首次報(bào)導(dǎo)，瘢痕癌起源于肺 部 瘢 痕 組 織，位 于 肺 部 的 外 周 帶，直 徑 通 常，男性多見，多發(fā)生于兩肺上葉，病理學(xué)上表現(xiàn)為癌灶合并中心區(qū)的纖維灶或瘢痕灶（玻璃樣變），并以腺癌多見，約占所有肺腺癌的%，有研究表明部分肺瘢痕癌早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和小血管的侵犯，術(shù)后的年生存率 （）遠(yuǎn)低于腺癌和腺鱗癌

29、 （和），故對(duì)于原有瘢痕處新發(fā)生的病灶或局部瘢痕較老片明顯增大，需要考慮瘢痕癌的可能。第88頁/共142頁 瘢痕癌的病因尚不清楚，一般認(rèn)為是由瘢痕組織引起淋巴管阻塞，使大氣中的致癌物質(zhì)存留并聚集于瘢痕區(qū)，進(jìn)而導(dǎo)致癌變，或是在各種原因?qū)е碌姆尾狂：刍A(chǔ)上，在較長的時(shí)期里通過反復(fù)的損傷和修復(fù)過程刺激局部的支氣管及肺泡上皮，終致局部組織發(fā)生不典型增生或癌變。第89頁/共142頁肺瘢痕癌的表現(xiàn)： 1 1、病灶大小和位置、病灶大小和位置：文獻(xiàn)報(bào)道肺瘢痕癌大多，且多位于兩肺上葉和下葉背段，與結(jié)核的好發(fā)部位一致，可能與發(fā)生瘢痕癌的初始瘢痕常由結(jié)核性病變引起有關(guān)，病灶大小雖不能作為鑒別瘢痕癌和良性瘢痕組織的絕

30、對(duì)依據(jù)，但通過隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原有瘢痕組織增大，需高度警惕瘢痕癌的可能。第90頁/共142頁 2 2、病灶形態(tài)和密度：、病灶形態(tài)和密度：瘢痕癌起源于肺部瘢痕組織，由于病灶部位肺原有結(jié)構(gòu)的塌陷，局部炎癥機(jī)化或其它病因致局部肺組織損傷、修復(fù)過程中產(chǎn)生大量膠原纖維，或腫瘤刺激增生的纖維成分收縮、牽拉周圍結(jié)構(gòu)，致其形狀不規(guī)則、邊緣多見長條索灶，若鄰近胸膜受到牽連，則可顯示為胸膜凹陷征，同時(shí)在肺組織損傷修復(fù)過程中形成鈣化，但胸膜凹陷征均不能作為瘢痕癌和良性瘢痕組織的鑒別診斷依據(jù)，即病灶出現(xiàn)胸膜凹陷征并不代表惡性病灶的本質(zhì)，而是通過隨訪發(fā)現(xiàn)原先無胸膜凹陷的部位新出現(xiàn)該征象才有鑒別診斷價(jià)值。第91頁/共14

31、2頁 3 3、病灶邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)：、病灶邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)：肺瘢痕癌為周圍型肺癌的一種，故當(dāng)肺內(nèi)原有瘢痕組織新出現(xiàn)分葉、毛刺及血管集束征時(shí)需警惕癌變可能。瘢痕組織形成中的促結(jié)締組織增生的反應(yīng)，可能殘存大量氣腔，瘢痕癌起源于細(xì)支氣管或肺泡上皮，當(dāng)腫瘤細(xì)胞生長未封閉殘存的肺泡腔并與未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織可形成空泡征，若終末細(xì)支氣管受腫瘤侵犯后狹窄，致使肺泡腔過度充氣形成空泡征，而當(dāng)腫瘤細(xì)胞向周圍擴(kuò)散，未完全充滿肺泡腔，圖像上可顯示為病灶邊緣的淡薄磨玻璃影，研究表明空泡征和病灶邊緣磨玻璃影可作為良惡性鑒別的依據(jù)。良性瘢痕組織中空泡征及邊緣磨玻璃影的顯示率均明顯低于瘢痕癌，故當(dāng)病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃密度

32、影或新出現(xiàn)病灶內(nèi)部小空泡征時(shí)，需警惕瘢痕癌可能。第92頁/共142頁 綜上所述，僅憑一次檢查做出瘢痕癌的診斷較為困難，但如結(jié)合不同時(shí)間的圖像分析病灶的大小、形狀和密度的變化，即在隨訪過程中見原有 陳舊性病灶 增大，或新見邊緣淡薄的磨玻璃影以及原有病灶的變得更加密實(shí)，或新出現(xiàn)空泡、分葉、毛刺、胸膜凹陷及血管集束征時(shí)，則有利于做出瘢痕癌的診斷。第93頁/共142頁肺瘢痕癌肺瘢痕癌第94頁/共142頁肺瘢痕癌肺瘢痕癌第95頁/共142頁結(jié)合圖像分析：患者2第96頁/共142頁 周圍型肺癌病灶本身?？梢姺秩~、毛刺、空泡征（支氣管管征）、鈣化、空洞等，且在增強(qiáng)掃描情況下病灶常呈不均勻強(qiáng)化，肺癌常會(huì)引起胸

33、廓、胸膜及淋巴結(jié)的繼發(fā)性改變；而本病例中左肺上葉尖后段的病灶密度較均勻且形態(tài)不規(guī)則呈片狀改變，病灶內(nèi)不存在明顯壞死區(qū)，其內(nèi)的支氣管分支尚通暢，增強(qiáng)掃描情況下病灶呈一致性均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見血管穿行且血管壁完整，鄰近的胸膜和縱隔淋巴結(jié)未見明顯破壞性改變，同時(shí)病灶邊緣未見周圍型肺癌的典型征象。第97頁/共142頁誤診教訓(xùn)1、腫塊的大小與相應(yīng)胸廓改變不成正比；2、腫塊內(nèi)不存在壞死區(qū)，應(yīng)想到是慢性病變或是急性病變所致；3、血管穿行其中且血管壁完整；4、不伴有鄰近組織的其它性破壞改變（如胸膜、淋巴）；5、腫塊邊緣特征性征象不強(qiáng)；6、病灶強(qiáng)化特征過于均勻。第98頁/共142頁病例四患者1：張XX，女，66歲

34、，X線發(fā)現(xiàn)右肺占位。第99頁/共142頁第100頁/共142頁第101頁/共142頁第102頁/共142頁圖像所見 右肺上葉近近縱隔旁見三角形片狀密度增高影，邊界欠清，病灶以寬基底與縱隔胸膜相連，冠狀位重建可見病灶內(nèi)支氣管穿行，縱隔內(nèi)見腫大淋巴結(jié)影。第103頁/共142頁原診斷：肺癌臨床診斷：慢性肺炎第104頁/共142頁患者2：周付民，男，62歲，咳嗽，咳痰三年，加重伴胸悶氣短三月。第105頁/共142頁第106頁/共142頁第107頁/共142頁第108頁/共142頁第109頁/共142頁圖像所見 左肺下葉見片狀密度增高影，邊界清楚，密度均勻，其內(nèi)可見支氣管氣象及空泡征，鄰近胸膜下脂肪線存

35、在。第110頁/共142頁原診斷：左肺軟組織腫塊影，建議穿刺病理穿刺結(jié)果：慢性肺炎第111頁/共142頁 炎癥炎癥是由外源性和內(nèi)源性損傷因子引起機(jī)體細(xì)胞和組織各種各樣的損傷性變化，與此同時(shí)機(jī)體的局部和全身也發(fā)生一系列復(fù)雜的反應(yīng)，以消滅和局限損傷因子，清除和吸收壞死組織和細(xì)胞，并修復(fù)損傷，機(jī)體這種復(fù)雜的以防御為主的反應(yīng)稱為炎癥，因此炎癥是損傷、抗損傷和修復(fù)的統(tǒng)一過程。炎癥的病理變化過程常包括變質(zhì)、滲出和增生，其中變質(zhì)是損傷性過程，滲出和增生是抗損傷及修復(fù)過程。第112頁/共142頁炎癥分型炎癥分型： 炎癥依其病程經(jīng)過分為急性炎癥和慢性炎癥，急性炎癥反應(yīng)迅速，持續(xù)時(shí)間短，常常僅幾天，一般不超過一個(gè)

36、月，以滲出性病變?yōu)橹?，炎癥細(xì)胞浸潤以中性粒細(xì)胞為主；慢性炎癥持續(xù)時(shí)間較長，為數(shù)月至數(shù)年，病變以增生變化為主，其內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。第113頁/共142頁慢性肺炎 慢性肺炎是急性肺炎的一種轉(zhuǎn)歸,急性肺炎由于病人年齡大,治療不及時(shí),病原體的耐藥性及免疫功能低下等因素可演變成慢性肺炎。有些慢性肺炎無明確急性肺炎史，在病理上慢性肺炎分為化膿性和非化膿性兩類。在臨床上以50歲以上男性多見,咳嗽、胸痛及痰中帶血多見,白細(xì)胞總數(shù)大多數(shù)在正常范圍內(nèi)。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為慢性炎性細(xì)胞即單核巨噬細(xì)胞浸潤,可有肺組織正常結(jié)構(gòu)的破壞。其組織學(xué)表現(xiàn)為滲出物機(jī)化,肺泡間隔或間質(zhì)增厚,慢性炎性細(xì)胞浸潤。第11

37、4頁/共142頁慢性炎癥起病原因較多，常見的病因病因有： 1、病原微生物的持續(xù)存在，激發(fā)機(jī)體遲發(fā)性過敏反應(yīng)，從而引起炎癥，部分表現(xiàn)為肺內(nèi)特異性肉芽腫性炎； 2、機(jī)體長期暴露于內(nèi)源性或外源性毒性因子狀態(tài)下而引起機(jī)體炎癥； 3、機(jī)體對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致機(jī)體炎癥的發(fā)生；第115頁/共142頁 1、炎癥病灶內(nèi)浸潤細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞，反應(yīng)了機(jī)體對(duì)損傷的持續(xù)反應(yīng)； 2、慢性炎癥主要由炎癥細(xì)胞引起的組織破壞； 3、慢性炎癥常出現(xiàn)較明顯的纖維結(jié)締組織、血管以及上皮細(xì)胞、腺體和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的增生，以替代和修復(fù)損傷組織。 4、慢性炎癥的纖維結(jié)締組織增生常伴有瘢痕形成，可造成管道性臟器的狹窄

38、，在肺或其它臟器形成炎癥假瘤，炎癥假瘤本質(zhì)上是炎癥，是一種瘤樣病變。慢性炎癥的病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)：第116頁/共142頁 慢性肺炎慢性肺炎的影像缺少特征性表現(xiàn),其影像可分局限型局限型及彌漫型彌漫型。 局限型慢性肺炎局限型慢性肺炎在胸片上呈肺段、肺葉或腫塊陰影,以腫塊和肺段陰影較多見。腫塊型陰影腫塊型陰影的病理學(xué)基礎(chǔ)為纖維細(xì)胞及血管母細(xì)胞增生,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤,支氣管及肺泡上皮增生及肺不張,可有支氣管擴(kuò)張。肺段或肺葉表現(xiàn)的慢性肺炎肺段或肺葉表現(xiàn)的慢性肺炎病理基礎(chǔ)與腫塊陰影相同,肺段或肺葉陰影的近胸膜側(cè)密度較近肺門側(cè)密度高,支氣管擴(kuò)張較腫塊影多見。第117頁/共142頁慢性肺炎慢性肺炎

39、( (腫塊型腫塊型) )第118頁/共142頁慢性肺炎慢性肺炎第119頁/共142頁肺炎肺炎第120頁/共142頁 彌漫型慢性肺炎彌漫型慢性肺炎呈彌漫間質(zhì)性病變,多為慢性支氣管炎反復(fù)感染所致,以肺氣腫、兩肺外圍部蜂窩、網(wǎng)狀及線形陰影為主要表現(xiàn),少數(shù)可見較小結(jié)節(jié)。 化膿性限局型肺炎化膿性限局型肺炎常呈腫塊狀，增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化較明顯,部分病灶由于膿腔存在而密度不均勻。第121頁/共142頁影像學(xué)上表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)的炎性結(jié)節(jié)孤立性結(jié)節(jié)的炎性結(jié)節(jié)： 1、急性球性肺炎 2、球形機(jī)化性肺炎 3、炎性假瘤 4、某些炎性肉芽腫性病變第122頁/共142頁 急性球形肺炎急性球形肺炎是一種形態(tài)呈球形的急性炎癥,

40、常由肺炎雙球菌或葡萄球菌感染引起,病理基礎(chǔ)為炎性滲出性改變,一般認(rèn)為肺炎除經(jīng)支氣管蔓延外,還能通過肺泡孔進(jìn)行蔓延,這種蔓延方式可能與病灶呈球形有關(guān)。病變過程中肺泡壁和其他肺結(jié)構(gòu)沒有造成損壞或壞死。臨床上有感染病史，呈急性肺炎表現(xiàn),抗炎治療后常完全吸收。由化膿性細(xì)菌引起的急性肺膿腫早期未液化排出時(shí)其表現(xiàn)同急性球形肺炎。 第123頁/共142頁球形肺炎球形肺炎第124頁/共142頁 球形機(jī)化性肺炎球形機(jī)化性肺炎又稱局限性機(jī)化性肺炎,一般由肺炎遷延吸收而來,病理上除大量纖維組織增生外,并有輕度化膿性改變、支氣管炎癥和支氣管擴(kuò)張等,組織學(xué)上炎癥區(qū)域?yàn)樵錾慕Y(jié)締組織取代,肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化,肺泡間隔及支氣

41、管、血管周圍纖維化。因此該病常有明顯的肺炎病史，經(jīng)抗炎治療可有縮小但變化緩慢。 炎性假瘤炎性假瘤為一種增生性炎癥,常因某種組織或細(xì)胞的過度增生如組織細(xì)胞型與硬化性血管瘤型,甚至具有假性包膜,腫瘤特征不多,臨床上常無癥狀且?guī)缀踝匪莶坏较鄳?yīng)的感染史。一般經(jīng)抗炎治療不會(huì)有明顯縮小。第125頁/共142頁炎性假瘤炎性假瘤第126頁/共142頁炎性假瘤伴空洞及支氣管氣象炎性假瘤伴空洞及支氣管氣象第127頁/共142頁 慢性球形肺炎：慢性球形肺炎：將整個(gè)病程在1個(gè)月以上,無明顯急性肺炎的臨床表現(xiàn),且近期無急性肺炎病史,而影像學(xué)上表現(xiàn)為球形(圓形或類圓形)陰影,經(jīng)抗炎治療12個(gè)月病變完全或基本吸收者,稱為慢

42、性球形肺炎。慢性球形肺炎與機(jī)化性肺炎慢性球形肺炎與機(jī)化性肺炎第128頁/共142頁慢性球形肺炎慢性球形肺炎第129頁/共142頁慢性球形肺炎影像學(xué)表現(xiàn)慢性球形肺炎影像學(xué)表現(xiàn): 1、病灶呈球形,邊緣模糊或粗糙,邊緣可見假棘狀突起，實(shí)為病灶邊緣血管影；但未見長、短毛刺； 2、病灶內(nèi)可見更低密度,呈圓形,且低密度邊緣光整為其特征,增強(qiáng)后此更低密度區(qū)不強(qiáng)化。 3、病灶大多靠近胸膜,部分病灶長軸平行胸膜面,表現(xiàn)胸膜下類圓形病灶,寬基底緊貼胸膜,并伴局部胸膜增厚，但其胸膜下脂肪間隙清楚可見,不伴胸膜結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征； 4、大多數(shù)伴病灶周邊血管充血增粗,甚至類似周圍型肺癌的血管集束征,但其增粗的血管走向正常,無血管聚集現(xiàn)象； 5、部分病