健康教育工作日常記錄表(參考用表)

1、健康教育工作日常記錄表 （參考使用） 2015年12月健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組名單領(lǐng)導(dǎo)小組成員姓 名職 務(wù)職 稱分 工聯(lián)系電話組 長副組長成員存檔材料附后成立文件 人員調(diào)整文件備注：每年更新，如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。院內(nèi)各科室健康教育工作網(wǎng)絡(luò)名單序號(hào)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)絡(luò)員職務(wù)/職稱聯(lián)系電話備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。轄區(qū)健康教育工作網(wǎng)絡(luò)名單（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站序號(hào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長聯(lián)系電話健教人員聯(lián)系電話備注備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。（二）社區(qū)及行政村序號(hào)社區(qū)（行政村）戶數(shù)人口數(shù)分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話健教人員聯(lián)系電話備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。（三）轄區(qū)學(xué)校序號(hào)學(xué)校名稱在校學(xué)生人

2、數(shù)分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話健教人員聯(lián)系電話是否健康促進(jìn)學(xué)校備注：人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。（四）轄區(qū)單位序號(hào)單位名稱分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話健教人員聯(lián)系電話單位性質(zhì)備注備注：1、單位性質(zhì)按如下選擇依次對(duì)號(hào)填寫： 機(jī)關(guān)事業(yè)1，企業(yè)2，大中型商場(chǎng)3，客運(yùn)站場(chǎng)4，其他5。 2、人員如有變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。健康教育經(jīng)費(fèi)投入登記表序號(hào)時(shí)間項(xiàng)目內(nèi)容數(shù)量金額用 途備注備注：所有用于健康教育服務(wù)投入的經(jīng)費(fèi)均可登記，主要包括：1、健康教育設(shè)備、器材；2、健康教育資料印刷、資料征訂、小禮品制作；3、媒體協(xié)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)；4、其他健康教育活動(dòng)經(jīng)費(fèi)。健康教育培訓(xùn)（活動(dòng)）場(chǎng)所登記表序號(hào)場(chǎng)所名稱面積容納人數(shù)用 途配備的設(shè)備備

3、注：健康教育培訓(xùn)（活動(dòng)）場(chǎng)所包括健康教育室、孕產(chǎn)婦培訓(xùn)室、心理咨詢室等多種場(chǎng)所。健康教育設(shè)備及器材登記表序號(hào)設(shè)備器材名稱數(shù)量使用場(chǎng)所使用人或保管人設(shè)備狀況（是否正常維護(hù)）備注：用于健康教育服務(wù)的設(shè)備和器材均可登記，主要包括：1、電化設(shè)備電腦：數(shù)碼相機(jī)、多媒體投影儀、電視機(jī)、VCD或DVD；2、模型模具：人體模型、急救模具、計(jì)生模具、其他模型；3、基本健康檢查設(shè)備：血壓計(jì)、體重稱、量高尺；4、其它：宣傳欄、電子屏、黑板報(bào)、宣傳架、資料架等。健康教育培訓(xùn)情況登記表（一）院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員健康教育技能培訓(xùn)培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容主講人參與人數(shù)培訓(xùn)率備注：后附培訓(xùn)相關(guān)資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測(cè)試

4、、總結(jié)等）。（二）網(wǎng)絡(luò)單位健康教育專業(yè)人員技能培訓(xùn)培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)內(nèi)容主講人受益人數(shù)備注：后附培訓(xùn)相關(guān)資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測(cè)試、總結(jié)等）。健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者： 參加活動(dòng)工作人員：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育活動(dòng)匯總表序號(hào)活動(dòng)日期地點(diǎn)主 題活動(dòng)形式出動(dòng)工作人員數(shù)主要對(duì)象人 群對(duì)象人群參與人數(shù)發(fā)放資料類型及數(shù)量備注：（1）活動(dòng)形式

5、按選擇依次對(duì)號(hào)填寫：咨詢1,義診2,展板3, 錄像4,互動(dòng)游戲5,其它6。 （2）發(fā)放資料類型按選擇依次對(duì)號(hào)填寫：折頁1,手冊(cè)2,處方3,傳單4,宣傳品5,其它6。健康教育講座記錄表講座時(shí)間：講座地點(diǎn)：講座主題：組織者： 授課人：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：講座內(nèi)容：講座總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后通知 講課材料 現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)照片 發(fā)放資料樣張 簽到表 其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日健康教育講座匯總表序號(hào)日期地點(diǎn)講座主題授課人主要對(duì)象人群聽課人數(shù)發(fā)放資料類型及數(shù)量備注：發(fā)放資料類型按選擇依次對(duì)號(hào)填寫：1折頁, 2手冊(cè), 3處方

6、, 4傳單, 5宣傳品, 6其它。健康教育印刷資料提供一覽表序號(hào)資料類別主要內(nèi)容制作單位備注：資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊(cè)、處方等。健康教育資料接收登記表日期資料名稱資料類別數(shù)量接收人資料來源備注：1、資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊(cè)、處方等；2、資料來源包括單位自制、上級(jí)單位領(lǐng)取等。健康教育資料分發(fā)使用登記表 日期資料名稱資料類別數(shù)量單位簽名聯(lián)系電話備注：資料類別包括折頁、傳單、海報(bào)、手冊(cè)、處方等。健康教育宣傳視頻播放登記表序號(hào)周次播放時(shí)間播放地點(diǎn)播放內(nèi)容播放人簽字健康教育宣傳欄更換記錄表宣傳欄地址期數(shù)更換日期更換內(nèi)容更換人簽字健康教育宣傳欄內(nèi)容登記表期數(shù)： 更換日期： 地點(diǎn)： 更換

7、人： 拍攝人：內(nèi)容：照片：個(gè)體化健康教育干預(yù)宣教活動(dòng)記錄表姓名性別年齡聯(lián)系電話現(xiàn)住址干預(yù) 宣教方式門診診療 預(yù)防接種指導(dǎo) 婦幼保健指導(dǎo) 產(chǎn)后訪視 高血壓隨訪 糖尿病隨訪 老年人保健指導(dǎo) 精神疾病隨訪 發(fā)放宣傳材料面對(duì)面訪談 飲食（用藥）指導(dǎo) 其他 干預(yù)/宣教對(duì)象（人群）類型門診診療病人 高血壓病人 糖尿病人 產(chǎn)后訪視病人 兒童孕產(chǎn)婦 老年人 精神問題患者及家屬 其他 干預(yù)/宣教現(xiàn)場(chǎng)工作人員干預(yù)/宣教時(shí)間 分鐘干預(yù)/宣教地點(diǎn)（場(chǎng)所名稱）患者家中 門診 體檢室 健康咨詢室 健康教育活動(dòng)室預(yù)防接種門診 婦幼保健門診 其他 現(xiàn)存主要健康問題 健康指導(dǎo)意見按時(shí)服藥 按時(shí)接種 按時(shí)檢查 建議轉(zhuǎn)診 防跌倒措

8、施 防骨質(zhì)疏松 自救 注意生長發(fā)育 疾病預(yù)防預(yù)防傷害 保持心理平穩(wěn) 其他 危險(xiǎn)因素控制戒煙 健康飲酒 飲食 鍛煉注意衛(wèi)生自我監(jiān)測(cè) 注意護(hù)理減體重（目標(biāo) ） 建議接種疫苗 其他 干預(yù)/宣教單位 干預(yù)/宣教醫(yī)生個(gè)體化健康教育記錄表咨詢內(nèi)容：1、高血壓防治知識(shí) 2、糖尿病防治知識(shí) 3、癌癥防治知識(shí) 4、傳染病防治知識(shí) 5、艾滋病防治知識(shí) 6、結(jié)核病防治知識(shí) 7、預(yù)防接種知識(shí) 8、地方病防治知識(shí) 9、精神病防治知識(shí) 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控?zé)熤R(shí) 13、膳食指導(dǎo) 14、其它：填寫相應(yīng)的內(nèi)容。采取方式：1、門診健康教育 2、上門訪視 3、其它工作方法：1、解釋疑惑 2、指導(dǎo)與建議 3

9、、健康教育處方 4、其它年/月/日姓 名性別年齡咨詢內(nèi)容采取方式工作方法指導(dǎo)時(shí)間（不少于5分鐘）存在的主要健康問題指導(dǎo)意見單位： 醫(yī)生： 嘉善縣學(xué)校健康教育工作指導(dǎo)記錄表被指導(dǎo)學(xué)校（蓋章）： 指導(dǎo)內(nèi)容工作要求指導(dǎo)記錄組織網(wǎng)絡(luò)有健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，分管領(lǐng)導(dǎo)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，專人負(fù)責(zé)，各年級(jí)設(shè)兼職健康教育人員將健康教育工作納入教學(xué)計(jì)劃，有健康教育工作年度計(jì)劃、總結(jié)開設(shè)健康教育課按教育部中小學(xué)健康教育指導(dǎo)綱要要求，開設(shè)健康教育課 每周不少于0.5課時(shí)，其中慢性病防治相關(guān)內(nèi)容每學(xué)期不少于2課時(shí)健康教育課做到教師、教材、教案、課時(shí)、測(cè)試“五齊全”陣地建設(shè)征訂及自制健康教育資料有固定的健康教育宣傳欄（不少于6塊版面），宣傳欄每2個(gè)月更新1期（每學(xué)期至少3期）班級(jí)出刊健康教育黑板報(bào)或宣傳欄，全年不少于12期電子屏及其他宣傳陣地情況宣傳活動(dòng)結(jié)合衛(wèi)生日及季節(jié)性防病要求，開展多種形式的宣傳活動(dòng)，每學(xué)年不少于8次開展控?zé)熜麄骰顒?dòng)，全校禁煙，無煙灰缸，會(huì)議室、電梯、食堂等公共場(chǎng)所有禁煙標(biāo)識(shí)學(xué)