腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)

1、腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)丁正年 于布為 馬虹 王祥瑞 葉鐵虎 田玉科 劉進(jìn) 江偉（共同執(zhí)筆人）李立環(huán) 李剛 吳新民 岳云 趙國(guó)棟 姚尚龍 顧爾偉 徐建國(guó)（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人） 黃文起 熊利澤 薛張綱                目  錄        一、糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制和生理、藥理作用        二、糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用 

2、       三、GCs的不良反應(yīng)及禁忌證腎上腺皮質(zhì)激素是圍術(shù)期廣泛使用的藥物。為了更好地指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在圍術(shù)期的合理應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家撰寫(xiě)了腎上腺糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)。一、糖皮質(zhì)激素的作機(jī)制和生理、藥理作用糖皮質(zhì)激素（glucocortids，GCs）是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，屬甾體類(lèi)化合物，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HAP）軸調(diào)節(jié)。下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，ACTH調(diào)節(jié)腎上腺束狀帶作用。人體內(nèi)源性GCs最主要的是氫化可的松（皮質(zhì)醇），次要的是可

3、的松（皮質(zhì)酮）。外源性的GCs包括潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）、倍的米松、地塞米松等?？傻乃珊蛷?qiáng)的松須在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強(qiáng)的松龍后才能發(fā)揮作用。（一）作用機(jī)制1、基因效應(yīng)：GCs隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官，通過(guò)彌散方式進(jìn)入靶細(xì)胞，與胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，活化的GCs-GR復(fù)合體迅速進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與特異基因的激素反應(yīng)元件相結(jié)合，促進(jìn)或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過(guò)調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生理學(xué)效應(yīng)或毒性反應(yīng)。任何治療劑量反應(yīng)都與基因組效應(yīng)有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點(diǎn)作用，需要1h或更長(zhǎng)時(shí)間。2、非基因組效應(yīng)：GCs濃度較高時(shí)產(chǎn)生的效應(yīng)，由生物膜介導(dǎo)，效應(yīng)在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)

4、出現(xiàn)。3、總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)的總和。（二）生理和藥理作用1、生理作用  生理狀態(tài)下分泌的GCs為生命所必需，主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程。（1）糖代謝：升高血糖；（2）蛋白質(zhì)代謝；促進(jìn)分解，抑制合成，負(fù)氮平衡；（3）脂肪代謝：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的鹽皮質(zhì)激素作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可以給其它激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，即允許作用。如糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2、藥理作用  藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制

5、、抗微生物毒素和抗休克作用，還包括對(duì)間葉組織、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)骨骼的作用等，應(yīng)用廣泛。不同的GCs因分子結(jié)構(gòu)變化，藥物的活性、藥效和代謝不同，根據(jù)生物半衰期長(zhǎng)短，也有短效、中效和長(zhǎng)效之分（表1）。二、糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用本共識(shí)涉及的GCs圍手術(shù)期應(yīng)用的適應(yīng)證包括：1、圍手術(shù)期替代治療（perioperative replacement therapy）；2、術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治；3、抑制高氣道反應(yīng)（anti-inflammation and inhibition of hyper-reactive a

6、irway）；4、輔助鎮(zhèn)痛（analgesia adjunct）治療；5、過(guò)敏反應(yīng)（anaphylaxis）的治療；6、膿毒血癥和膿毒癥休克的治療；7、肺水腫的防治；8、其它：深低溫停循環(huán)和心臟手術(shù)的應(yīng)用；腦復(fù)蘇中的應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的其它適應(yīng)證如在急性脊髓損傷和急性排斥反應(yīng)的處理等，不在本共識(shí)中詳細(xì)討述。（一）圍手術(shù)期替代治療（rerioperative replacement therapy）1、腎上腺皮質(zhì)功能不全（adrenal insufficiency，AI）  正常人每天分泌1525mg皮質(zhì)醇，大手術(shù)時(shí)可增加到75200mg或更多。GCs合成不足即可導(dǎo)致AI。AI

7、可分為原發(fā)性，繼發(fā)性和第三源性（醫(yī)源性）三類(lèi)。原發(fā)性或繼發(fā)性AI相對(duì)少見(jiàn)，第三源性最常見(jiàn)（表2）。 圍手術(shù)期一般不需給予替代治療，但AI患者可能無(wú)法對(duì)麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)做出適當(dāng)反應(yīng)，在圍手術(shù)期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。對(duì)具有AI險(xiǎn)因素的患者，可給予經(jīng)驗(yàn)性治療。外源性GCs對(duì)HPA軸的抑制程度與藥物劑量、給藥方式、療程和患者的個(gè)差異有關(guān)，通常分為三類(lèi)（表3），類(lèi)和類(lèi)患者也常需GCs替代治療。 實(shí)驗(yàn)室檢查的常用方法為腎上腺皮質(zhì)功能激發(fā)試驗(yàn)，獲得該實(shí)驗(yàn)報(bào)告約需1h，由于存在著一定的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，故實(shí)驗(yàn)僅作為臨床用藥的參考。2、圍手術(shù)期腎上腺功能不全的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)

8、0;（1）臨床表現(xiàn)：AI的臨床是非特異性的，如原因不明的低血壓、大汗和低血糖、心動(dòng)過(guò)速、電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、酸中毒）；心臟收縮減弱以及清醒患者的惡心嘔吐、腹痛等、尤其是術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓或休克，患者的臨床體征與疾病嚴(yán)重程度不一致，應(yīng)考慮AI。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)AI常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括ATCH激發(fā)實(shí)驗(yàn)，胰島素耐受試驗(yàn)和甲吡酮試驗(yàn)?；蠥TCH激發(fā)試驗(yàn)應(yīng)用較多。3、圍術(shù)期GCs替代治療方案  目前尚無(wú)固定的GCs替代治療方案。GCs補(bǔ)充量根據(jù)外科手術(shù)類(lèi)型和時(shí)間、圍術(shù)期GCs用藥劑量和對(duì)HPA的抑制情況而定，推薦以下給藥方案（表4）。 

9、;4、特殊疾病的圍手術(shù)期GCs治療方案（1）腎上腺皮質(zhì)腺瘤：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程的GCs替代治療。在術(shù)前12d即開(kāi)始補(bǔ)充，如醋酸可的松50mg，1次/6h，肌肉注射或全效劑量的氫化可的松。切除相關(guān)病灶時(shí)皮質(zhì)醇分泌銳減，但手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)GCs的需求量增加，故應(yīng)在麻醉前或腫瘤摘除前靜滴氫化可的松100mg，以后100mg/6h。（2）Cushing病經(jīng)垂體手術(shù)：垂體瘤導(dǎo)致ACTH分泌過(guò)多，引起氫化可的松水平過(guò)高，稱(chēng)Cushing病。垂體手術(shù)后患者垂體功能恢復(fù)需一定的時(shí)間。手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)充200mg氫化可的松，以后每天分別減到100mg、75mg和50mg，之后小劑量GCs口服維持，大部分患者手術(shù)后1年

10、左右都需要GCs的替代治療。（3）急性腎上原功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100 mg靜注為首選治療，也可使甲基強(qiáng)的松龍20mg，不建議使用含乙醇制劑的氫化可的松，可能導(dǎo)致危險(xiǎn)的血管擴(kuò)張和降血壓效應(yīng)。地塞米松和倍他米松的鹽皮質(zhì)激作用微弱，不宜作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代療法。（二）術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting，PONV）的防治PONV的不良影響、發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素見(jiàn)術(shù)后惡心嘔吐防治專(zhuān)家意見(jiàn)（2012）臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（4）：413-416。預(yù)防PONV的指南包括評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，選擇適宜的麻醉方法，避免術(shù)中出現(xiàn)缺血、缺

11、氧，選用適當(dāng)?shù)目箛I吐藥，對(duì)中度危險(xiǎn)以上患者均應(yīng)預(yù)防用藥。GCs的抗嘔吐機(jī)制未完全闡明，已知GCs對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對(duì)5-HT的通透性并降低5-HT作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度。地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注地塞米松510mg。甲基強(qiáng)的松龍2040mg起效較快，可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予。（三）抑制氣道高反應(yīng)性GCs抑制氣道高反應(yīng)性的機(jī)制是抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏，抑制2腎上腺素能受體下調(diào)。麻醉中常見(jiàn)誘發(fā)氣道高反應(yīng)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素為：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反復(fù)氣管插管或拔管，氣道手術(shù)，慢

12、性阻塞性肺疾病，淺麻醉下氣管插管等。原因不明的氣道高反應(yīng)患者可給予甲強(qiáng)龍2040mg或氫化可的松琥珀酸鹽100200mg。哮喘和喉水腫患者的處理見(jiàn)下：1、哮喘患者的圍手術(shù)期處理流程 2、GCs預(yù)防氣管拔管后喉頭水腫（pretreatment with glucocorticoid for prevention of postextubation laryngeal oedema）  氣管拔管后的喉頭水腫常見(jiàn)于氣管插管或反復(fù)氣管插管損傷以及氣管導(dǎo)管過(guò)粗，長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管，采用俯臥位手術(shù)等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道狹窄。對(duì)有危險(xiǎn)因素的

13、患者，在拔管前給予20mg/4h的氫化可的松或當(dāng)量劑量的氫化可的松，有助于減輕拔管后喉頭水腫。（四）輔助鎮(zhèn)痛冶療目前尚無(wú)證據(jù)表明可直接抑制手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛。GCs的減輕水腫和消炎作用，對(duì)術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢、關(guān)節(jié)手術(shù)，可發(fā)揮延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間、降低運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分、減輕炎性反應(yīng)，有輔助鎮(zhèn)痛作用。不同制劑的GCs可應(yīng)用于肌肉、軟組織、腱鞘周?chē)㈥P(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)周?chē)蛴材ね馇蛔⑸?，但蛛網(wǎng)膜下腔給于任何劑型的GCs，都有毒性或潛在毒性。GCs在慢性疼痛治療的有關(guān)問(wèn)題詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應(yīng)用的專(zhuān)家意見(jiàn)（2007）（五）過(guò)敏反應(yīng)的治療圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的原因、機(jī)制

14、和臨床分級(jí)、治療等詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)，圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)診治的專(zhuān)家共識(shí)GCs作為麻醉期間預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，包括輸血過(guò)敏反的預(yù)防，其臨床獲益尚未證實(shí)。GCs起效較慢，在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克時(shí)不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補(bǔ)充，宜采用沖擊劑量的GCs，如甲基強(qiáng)的松龍1020mg/（kg· d），分4次用藥（每6h1次），或等效劑量氫化可的松琥珀酸鈉或游離醇型氫化可的松。（六）膿毒血癥和膿毒性休克GCs雖不能使所有全身炎性反應(yīng)綜合征或膿毒血癥、膿毒性休克患者受益，但對(duì)某些患者可能有益。膿毒癥或膿毒性休克患者可能存在陷匿性GCs分泌不足，在充分補(bǔ)液和應(yīng)用血管活性

15、藥物后，血壓仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)給氫化可的松琥珀酸鈉。在膿毒癥休克患者，不推薦根據(jù)ACTH刺激試驗(yàn)決定是否使用糖皮質(zhì)激素，病史和臨床證狀是決定用藥的最重要依據(jù)。氫化可的松琥珀酸鈉的治療作用優(yōu)于地塞米松，每日劑量不超過(guò)相當(dāng)于300mg的氫化可地松用量。當(dāng)不需要應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)停用GCs類(lèi)藥物治療。（七）防治腦水腫GCs作用是減輕腦毛細(xì)血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內(nèi)高壓癥狀，減緩腦水腫發(fā)展。缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用GCs，未證實(shí)細(xì)胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應(yīng)。（八）其它理論上GCs可減輕患者的全

16、身炎性反應(yīng)，改善周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)速度，可用于體外循環(huán)手術(shù)、肝移植手術(shù)、成人呼吸窘迫綜合征等治療。但仍缺乏大樣本多中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。麻醉醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否用藥。同樣，在急性神經(jīng)根損傷，有作者根據(jù)脊髓手術(shù)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，主張立即給予30mg/kg甲強(qiáng)龍。此外，在深低溫停循環(huán)和心肺復(fù)蘇中，也有使用大劑量GCs的主張，但尚未有循證醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈支持。（三）GCs的不良反應(yīng)及禁忌證1、不良反應(yīng)（1）長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用GCs，誘發(fā)和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂癥、出血傾向、骨質(zhì)疏松、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等不良反應(yīng)。（2）停藥反應(yīng)：醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全  長(zhǎng)期應(yīng)用GCs等患者，減量過(guò)快或突然停用可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時(shí)搶救。反跳現(xiàn)象  患者對(duì)GCs產(chǎn)生依賴(lài)性或病情尚未控制，突然停藥或減量過(guò)快致原