安全標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表2012

1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請申請企業(yè)： 申請行業(yè)： 專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：年 月 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)安全管理機 構(gòu)員工總數(shù)人專職安全 管理人員人特種作業(yè) 人員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù) 及方式法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本次申請初次評審延期一級二級三級本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級：一級 一級 二級 無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名

2、稱和發(fā)證機構(gòu)：本企 業(yè)安 全牛 產(chǎn)標(biāo) 準(zhǔn)化 自評 小組 主要 成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長成員、企業(yè)重要信息表1企業(yè)概況:52. 近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:3. 安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：有無特殊危險區(qū)域或限制的情況:6二、其他事項表1. 企業(yè)是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？是 否2. 企業(yè)在提交申請書時，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機構(gòu)及安全管理人員名錄工廠平面布置圖重大危險源資料自評報告自評扣分項目匯總表

3、評審需要的其他材料3. 企業(yè)自評評分:4. 企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)蓋章）年 月 日5. 上級主管單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（主管單位蓋章）年 月 日6. 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（安全監(jiān)管部門蓋章）年 月 日申請材料填報說明（1）“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。（2）“申請行業(yè)” 按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫。 “專業(yè)” 按行業(yè)所 屬專業(yè)填寫， 有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的， 按標(biāo)準(zhǔn)確定的專業(yè)填寫， 如“冶金” 行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)， “有色”行業(yè) 中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等。（3）“申請性質(zhì)”為“初次評審”或“延期” 。“等級”為“一級”、“二級” 或“三級”。（4）“企業(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。（5）“本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等級和時 間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級， 如“冶金煉鋼，一級， 2010年 3月 5日”。（6）“企業(yè)概況” 包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、 經(jīng)營范圍、 企業(yè)規(guī)模 （包括職工 人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等 ） 、發(fā)展過程、組織機構(gòu)、主營業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企 業(yè)規(guī)模 （產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入 ） 、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特