膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診治進展

1、2021-12-12膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療進展膝關(guān)節(jié)骨膝關(guān)節(jié)骨性性關(guān)節(jié)炎診治進展關(guān)節(jié)炎診治進展麗水市人民醫(yī)院骨科麗水市人民醫(yī)院骨科溫州醫(yī)學院附屬六院溫州醫(yī)學院附屬六院王濟緯王濟緯 主任醫(yī)師主任醫(yī)師2021-12-121定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因?qū)W但是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學、形態(tài)卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。周圍肌肉。202

2、1-12-1222021-12-1232021-12-124骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性退行性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎，也稱之為，也稱之為骨關(guān)節(jié)病骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為現(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎， 2021-12-125流行病學骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人主要見于老年人。骨性關(guān)。骨性關(guān)節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質(zhì)量

3、，并成為我們社會的一者的生活質(zhì)量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道報道60歲以上的人，歲以上的人，80%以上以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中線征象，其中20%有疼痛有疼痛和活動受限和活動受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。老年人病殘的最主要原因。 2021-12-126 病 因從發(fā)病原因本病分為從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性原發(fā)性和和繼發(fā)性繼發(fā)性兩種。兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱原

4、發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎節(jié)炎 。2021-12-127分類原發(fā)性原發(fā)性局部性：髖、膝、足局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：繼發(fā)性：

5、外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病）外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體病）代謝性（痛風、假性痛風等）代謝性（痛風、假性痛風等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥2021-12-128發(fā)病因素（一）危險因素危險因素：年齡年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變理、生化改變種族種族：西方人髖：西方人髖OA多，東方人膝多，東方人膝OA多多肥胖肥胖：關(guān)節(jié)負重過度：關(guān)節(jié)負重過度性別性別：女性的發(fā)病率為男性的：女性的發(fā)病率為男性的8倍倍關(guān)節(jié)先天關(guān)節(jié)先天/后天畸形后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當：關(guān)節(jié)受力不當

6、引起軟骨變形引起軟骨變形2021-12-129發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復受壓：關(guān)節(jié)反復受壓：日本人日本人,僧人僧人關(guān)節(jié)過度活動關(guān)節(jié)過度活動加重因素加重因素關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變代謝代謝/內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙2021-12-1210 病理及生化改變 骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨軟骨損傷。損傷。疾病的第一征象是疾病的第一征象是膠原纖維支架膠原纖維支架

7、的分離。破損軟的分離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發(fā)生較多的應力而發(fā)生微骨折微骨折。修復后的骨組織失去。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。正常的彈性，引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的進一步損傷。2021-12-1211 生化改變骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋軟骨基質(zhì)蛋白多糖白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物短

8、鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨中逸出，導致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的繼發(fā)反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應。骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應。2021-12-12122021-12-1213 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形疼痛、腫脹、畸形和功能障礙和功能障礙等。等。 2021-12-1214 1.、疼痛、疼痛 幾乎所有病例

9、都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度從輕微到嚴重可分為五度活動痛活動痛 持續(xù)痛持續(xù)痛 夜間痛夜間痛2021-12-12151度：不痛度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛度：輕度疼痛: 各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。3度：中度疼痛度：中度疼痛: 步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消步行時疼痛，短

10、時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。2021-12-12164度：重度疼痛度：重度疼痛: 負重和作各種動作時強烈疼痛，負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛度：劇烈疼痛:無論休息

11、還是作何種動作都強烈無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。2021-12-1217疼痛特點疼痛特點 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重。重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。痛部位不定

12、，經(jīng)常變換者也不少見。2021-12-1218活動痛活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛負重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲由于座位限

13、制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征戲劇院膝痛征，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。就會減輕或不痛。 2021-12-1219主動活動痛主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體

14、位或夜間睡覺時疼痛，又稱為覺時疼痛，又稱為休息痛休息痛。與靜脈血液回流不暢，。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。體位，才得緩解。2021-12-12202.腫脹腫脹 由于由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。膝腫脹。腫脹分為三度腫脹分為三度

15、:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。2021-12-12213.畸形畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖）膝內(nèi)翻畸形（見圖） 2021-12-12224.功能障礙功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常調(diào)性異常及及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。很少見到關(guān)節(jié)功能永久性

16、完全喪失者。2021-12-12231、關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關(guān)，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔憂。由于不穩(wěn)而擔憂。2021-12-12242、運動能力減弱：運動能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬，系

17、指經(jīng)過休息，尤其是當膝關(guān)節(jié)，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。膝關(guān)節(jié)活動范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強直不能活動。2021-12-1225 實驗室檢查全身全身狀況多屬正常。狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可

18、以達到幾千，以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑 2021-12-1226 X線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨是骨性關(guān)節(jié)炎的性關(guān)節(jié)炎的基本基本X線特征線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。呈不勻稱改變。2021-12-1227在標

19、準在標準X線片上，線片上，成人成人膝關(guān)節(jié)間隙膝關(guān)節(jié)間隙為為4mm，小于，小于3mm即為關(guān)節(jié)間即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小，小于于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。以消失。2021-12-1228軟骨下骨板致密、軟骨下骨板致密、硬化硬化，如象牙質(zhì)狀。，如象牙質(zhì)狀。負重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見負重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性囊性改變。這種囊性變常改變。這種囊性變常為多個，一般直徑不超過為多個，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣關(guān)節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊

20、緣實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有及軟組織止點可有骨贅骨贅形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端形成?；蛞婈P(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。肥大，軟組織腫脹陰影等。2021-12-1229 膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）2021-12-1230 X線分度 根據(jù)根據(jù)X線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為五線檢查可將骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為五度度:1度度:關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄(50%關(guān)節(jié)軟骨磨損關(guān)節(jié)軟骨磨損);2度度:關(guān)節(jié)間隙消失關(guān)節(jié)間隙消失;3度度:輕度骨磨損輕度骨磨損;4度度:中度骨磨損中度骨磨損(磨損造成骨喪失磨損造成骨喪失0.5-lcm);5度度;嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位

21、。嚴重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位。2021-12-1231膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷2021-12-1232關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度0 度：正常關(guān)節(jié)軟骨度：正常關(guān)節(jié)軟骨I 度：軟骨表面纖維化度：軟骨表面纖維化II 度：軟骨纖維束樣改變度：軟骨纖維束樣改變III度：軟骨脫落，軟骨下骨外露度：軟骨脫落，軟骨下骨外露2021-12-12332021-12-1234膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療一、非手術(shù)療法一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法二、手術(shù)療法2021-12-1235 骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療病人教育和咨詢病人教育和咨詢適當休息、功能鍛煉適當休息、功能鍛煉 消除關(guān)節(jié)勞損因素消除關(guān)節(jié)勞損因素 理療理療 、激光照射、激光照射

22、針刺療法針刺療法輔助工具輔助工具注射療法注射療法藥物藥物2021-12-1236病人教育和咨詢 通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕措施，如休息

23、和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。體重能夠減輕癥狀、改善功能。 2021-12-1237 應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當?shù)?、可能進行適當形式的活動，避免一些不適當?shù)?、可能加重關(guān)節(jié)退變的活動。加重關(guān)節(jié)退變的活動。2021-12-1238 適當休息 在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不久坐、久站。不應使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長

24、久不動，應適當活動關(guān)節(jié)。動，應適當活動關(guān)節(jié)。2021-12-1239有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動2021-12-1240消除關(guān)節(jié)勞損因素肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重肥胖病人應節(jié)制飲食，減少體重;2021-12-1241堅持多乘車堅持多乘車 (包括騎自行車包括騎自行車)少走路，尤其少上下少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。臺階及走不平的路。 2021-12-1242 理 療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血

25、液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脺p輕腫脹?？捎脽岱鬅岱螅詈檬菨駸岱?。，最好是濕熱敷。熱氣浴、熱氣浴、溫泉浴溫泉浴也可應用。也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入超短波、微波、離子透入均均有有消炎止痛消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。浴則效果更好。激光照射激光照射2021-12-1243 輔助工具手杖和助步器手杖和助步器的應用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增的應用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行加穩(wěn)定性，改善功能，

26、減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。改變家走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。常工作。護膝、矯形支具等護膝、矯形支具等2021-12-1244 注射療法分局部痛點注射分局部痛點注射和和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應嚴格兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹

27、，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。和激發(fā)疼痛。2021-12-1245 藥物治療使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化強調(diào)用藥個體化.按病情按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和：對關(guān)節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥病人耐受性而決定是否用藥.按部位按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀往可以緩解

28、癥狀.當然還要根據(jù)當然還要根據(jù)病人的反應性病人的反應性，避免副作用。，避免副作用。2021-12-1246(一)單純止痛藥物美國風濕病學會將美國風濕病學會將乙酰氨基酚（乙酰氨基酚（撲熱息痛）撲熱息痛）列為列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通癥狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。過正規(guī)服用方法獲得。臨床應用藥應掌握分寸，避免因臨床應用藥應掌握分寸，避免因

29、過分鎮(zhèn)痛過分鎮(zhèn)痛而導致而導致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。2021-12-1247乙酰氨基酚（乙酰氨基酚（撲熱息痛）撲熱息痛）可以取得如同應用可以取得如同應用NSAIDs一樣的效果而減少一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。所致的副作用。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運動痛方面不如在緩解休息痛和運動痛方面不如NSAIDs。2021-12-1248（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎

30、藥物雖能緩解癥狀，但緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。見。2021-12-1249非甾體類藥有非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡、莫比可等西樂葆、萬絡、莫比可等 2021-12-1250非甾體類藥高危因素非甾體類藥高危因素:有年齡有年齡65歲以上歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素.吸煙吸煙.嗜酒。嗜

31、酒。服用抗凝藥物。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個月以上。持續(xù)使用三個月以上。女性。女性。2021-12-1251（二）非甾體類藥2對非甾體類藥（對非甾體類藥（NSAIDs）的反應，）的反應，因人而異因人而異，患者通常會發(fā)現(xiàn)對一種患者通常會發(fā)現(xiàn)對一種NSAIDs有效，而對另一有效，而對另一種效果不佳或無效，種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動物實驗中，某些優(yōu)越性。在體外和動物實驗中，某些NSAIDs可可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應在人體內(nèi)未得到能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應在人體內(nèi)未得到證實，證實，但有證據(jù)表明消炎痛能加速

32、人髖關(guān)節(jié)的退但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。變。2021-12-1252環(huán)氧化酶（COX）所有的所有的NSAIDs藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化藥物都抑制可使花生四烯酸轉(zhuǎn)化成為前列腺素的環(huán)氧化酶（成為前列腺素的環(huán)氧化酶（COX）. COXII在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是在炎癥介質(zhì)的刺激下產(chǎn)生，是NSAIDs 治療作用的目標，而治療作用的目標，而COXI的存在能保護胃腸道的存在能保護胃腸道粘膜及腎功能，減少粘膜及腎功能，減少NSAIDs的副作用。的副作用。 2021-12-1253環(huán)氧化酶（COX） 1、NSAIDs藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主藥物的治療效果如緩解疼痛和炎癥主要是通過抑制

33、要是通過抑制COXII；2、典型的、典型的NSAIDs藥物副作用如胃腸道反應和腎藥物副作用如胃腸道反應和腎毒性主要是抑制毒性主要是抑制COXI所致；所致； 3、COXI是持續(xù)表達的，抑制是持續(xù)表達的，抑制COXI可影響正可影響正常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌常生理狀態(tài)，特別是胃腸道和腎臟，如粘膜分泌和血液灌注；和血液灌注；2021-12-12544、 COXII的表達是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白的表達是可調(diào)節(jié)的（被介質(zhì)抑制如白介素介素1或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重或內(nèi)毒素），其產(chǎn)生的前列腺素可加重疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時是必要的，但是在疼痛和炎癥，這在急性創(chuàng)傷時是必要的，但是

34、在風濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；風濕性疾病如關(guān)節(jié)炎中就不合適了；5、對類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研、對類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者滑膜組織研究表明炎癥介質(zhì)可增加究表明炎癥介質(zhì)可增加COXII的表達，而的表達，而COXI不受其影響；不受其影響；2021-12-12556、 NSAIDs藥物如抑制藥物如抑制COXII作用強于作用強于COXI可降低毒副反應，同時保持療效；可降低毒副反應，同時保持療效；7、 NSAIDs藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選藥物的研究方向即是發(fā)展具有高度選擇性抑制擇性抑制COXII的新藥。的新藥。2021-12-1256環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶2特異性抑制劑特異性抑制劑（C

35、OX-2 specific inhibitor）羅非昔布羅非昔布 （rofecoxib、萬絡）退出市場、萬絡）退出市場塞來昔布（塞來昔布（celecoxib、西樂葆）、西樂葆）莫比可莫比可 是全球第一個上市的是全球第一個上市的COX-2選擇性抑制選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。安全性而著稱。2021-12-1257（三）鎮(zhèn)痛藥物因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使因為骨關(guān)節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于較好，對于中度以

36、上疼痛的控制優(yōu)于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較較NSAIDs類藥物好。類藥物好。2021-12-1258（四）皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮作用有限，在嚴格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不

37、超過質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。數(shù)周。2021-12-1259關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：并發(fā)癥：1、反復的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成、反復的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險關(guān)節(jié)感染的危險；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導致關(guān)節(jié)過度導致關(guān)節(jié)過度使用使用，加重損傷。，加重損傷。3、可造成軟骨、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨對軟骨有磨損作用。有磨損作用。2021-12-1260因此，因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在間斷性

38、關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議，反復多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。爭議，反復多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。2021-12-1261（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較藥物合用，才能較好的緩解癥狀。好的緩解癥狀。2021-12-12621、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（

39、hyaluronic acid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有補充療法已有20多年歷史多年歷史，至今全球用量已超過，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。萬人次，效果良好。自自20世紀世紀70年代起，年代起，Peyron首次應用透明質(zhì)酸首次應用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數(shù)效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數(shù)認為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)認為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射注射1次，連續(xù)次，連續(xù)5周。周。2021-12-1263

40、2、氨基葡萄糖、氨基葡萄糖 是一種氨基單糖，是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥人軟骨細胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害，同時引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害，同時本品能影響炎癥過程。本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進程的作用。程的作用。2021-12-1264 （六） 外用藥物膏藥類膏藥類軟膏類軟膏類敷貼類敷貼類噴霧類噴霧類2021-12-1265骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

41、及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)骨贅切除術(shù)應行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：應行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)截骨術(shù)組織細胞工程組織細胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2021-12-1266關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形成形術(shù)，術(shù)術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下中用刨刀刨

42、削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生循環(huán)，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化化)，從而，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面形成新生的代償關(guān)節(jié)面。2021-12-12672021-12-12682021-12-1269 骨贅切除術(shù)很少單獨使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時進行。近來有很少單獨使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時進行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅人用小鉆頭經(jīng)小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅所致，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，所致，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、解除粘連、壓迫

43、和阻擋壓迫和阻擋，又可使，又可使髓腔內(nèi)減壓髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。而消腫止痛。2021-12-12702021-12-1271 游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應離體引起的頻繁交鎖，應行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)節(jié)鏡手術(shù)，或，或切開施術(shù)切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法可用套圈法:用事先準備好用事先準備好的套圈將游離體套壓按住，的套圈將游離體套壓按住，嚴密消毒，施以局麻，然嚴密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取或用艾力斯鉗將其夾住取出。出。2021-12-1272 半月板切除術(shù)若半月板撕裂或磨損，成若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除?？尚惺中g(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不形，單純切除半月板是不夠的。若