三、消化內(nèi)科

1、三、消化內(nèi)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注1.急診內(nèi)鏡（胃鏡、纖維結(jié)腸鏡）檢查已充分開展已完成消化內(nèi)科內(nèi)鏡室郗健偉毛吉波2.內(nèi)鏡下你行胰膽管造影（ERCP）已充分開展已完成肝膽外科內(nèi)鏡室梁金榮毛吉波3.肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）（放射科導(dǎo)管造影）已充分開展已完成DSA消化內(nèi)科付立君郗健偉4.早期胃癌的發(fā)現(xiàn)已充分開展已完成內(nèi)鏡室消化內(nèi)科毛吉波郗健偉5.膽道鏡檢查（可配合肝膽外科）已充分開展已完成肝膽外科梁金榮6.超聲引導(dǎo)下肝穿刺活體組織檢查術(shù)可以開展消化內(nèi)科B超室郗健偉鄭笑娟7.消化道激素測(cè)定，內(nèi)分泌試驗(yàn)未開展8.小肝癌診斷可以開展

2、選擇合適病歷DSA消化內(nèi)科傅立軍郗健偉9.選擇性腹腔動(dòng)脈造影，腹腔鏡診療（可配合外科）已開展DSA普外科傅立軍梁金榮10.治療內(nèi)鏡：食管靜脈曲張出血硬化療法；急診內(nèi)鏡止血術(shù)；黏膜切除法（早期胃、結(jié)腸癌）（可選）；食管狹窄擴(kuò)張術(shù)；超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（可選）除、項(xiàng)外，其余均已開展內(nèi)鏡室普外科毛吉波梁金榮11.超聲或CT引導(dǎo)下胰腺穿刺活體組織檢查術(shù)未開展12胰膽管造影支架（ERCP+ST）充分開展肝膽外科內(nèi)鏡室梁金榮毛吉波13消化道動(dòng)力學(xué)測(cè)定（液體、固體）未開展四、血液內(nèi)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注一般?？贫喟l(fā)性骨髓瘤的診治開展再生

3、障礙性貧血的診治（骨髓病理診斷）骨髓病理未開展需病理科配合免疫性血液病的診治開展骨髓異常增生綜合征的診治開展T細(xì)胞亞類測(cè)定開展白血病診斷：免疫分型、染色體檢測(cè)、血小板相關(guān)抗體及血小板功能檢測(cè)部分開展（染色體檢測(cè)未正常開展）需檢驗(yàn)科配合干細(xì)胞移植、骨髓移植未開展因準(zhǔn)入、規(guī)模效益等原因重點(diǎn)?？埔呻y、罕見血液病的診治開展急性白血病的診治（MIC分型）部分開展（染色體檢測(cè)未正常開展）專門進(jìn)修出血及血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診治開展免疫性血液病的實(shí)驗(yàn)室檢查及診治開展血漿置換術(shù)在血液病的應(yīng)用前期因機(jī)器壞未開展，現(xiàn)已修好，待合適病人開展病例數(shù)可能不足10例單克隆抗體的臨床應(yīng)用開展五、內(nèi)分泌內(nèi)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容

4、及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人一般?？?.腎上腺皮質(zhì)功能危象、高鈣及低鈣血癥的診治已開展2.嗜鉻細(xì)胞瘤及其危象的診治已開展3.原發(fā)性醛固酮增多癥的診治已開展4.腎上腺皮質(zhì)的測(cè)定：血清皮質(zhì)醇、醛固酮醛固酮測(cè)定未開展建議開展檢測(cè)2010.6.30檢驗(yàn)中心內(nèi)分泌科方國安於松達(dá)5.內(nèi)分泌激素測(cè)定尿游離皮質(zhì)醇、尿17-羥類固醇、尿17-酮類固醇、血ACTH、尿羥脯氨酸排量、血尿兒茶酚胺測(cè)定未開展建議開展檢測(cè)2010.6.30檢驗(yàn)中心內(nèi)分泌科方國安於松達(dá)6.甲狀腺吸碘131功能檢查未開展建議開展檢測(cè)放射科內(nèi)分泌科張鐵英於松達(dá)7.內(nèi)分泌腺B超檢查已開展8.血清

5、HbA1c測(cè)定已開展9.尿蛋白排率、血清胰島素及c肽測(cè)定尿蛋白排率未開展建議開展檢測(cè)檢驗(yàn)中心內(nèi)分泌科方國安於松達(dá)10.開展糖尿病系統(tǒng)性、有效性的防治及宣傳教育已開展內(nèi)分泌科於松達(dá)11.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的同位素未開展建議開展檢測(cè)放療科內(nèi)分泌科盧健於松達(dá)重點(diǎn)?？?.垂體瘤及其危象的診治已開展2.代謝性骨病的診治已開展3.侏儒癥的診治成人侏儒癥診治未開展內(nèi)分泌科於松達(dá)4.性腺功能減低及性分化異常癥的診治未開展內(nèi)分泌科於松達(dá)5.異位內(nèi)分泌綜合征的診治未開展內(nèi)分泌科於松達(dá)6.性染色體的測(cè)定未開展建議開展檢驗(yàn)科、內(nèi)分泌科於松達(dá)7.內(nèi)分泌腫瘤的定位已開展六、腎臟內(nèi)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要

6、差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注1原發(fā)性腎小球疾病的診治開展2腎小管疾病的診治檢查項(xiàng)目不齊檢驗(yàn)科開展檢查項(xiàng)目（尿可滴定酸、尿酶等項(xiàng)目測(cè)定）視檢驗(yàn)科開展情況檢驗(yàn)科、腎內(nèi)科方國安、張亮3間質(zhì)性腎臟疾病的診治開展4繼發(fā)性腎臟疾病的診治部分開展需要檢驗(yàn)科開展部分項(xiàng)目（比如ANCN、anti-GBM等）視檢驗(yàn)科開展情況腎內(nèi)科、檢驗(yàn)科方國安、張亮5慢性腎衰竭的診斷與非透析治療開展6腹膜透析開展少于10例增加腹膜透析治療病例9月份腎內(nèi)科張亮7血液凈化開展8經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查及腎組織的病理檢查（光鏡、免疫熒光或免疫組化）開展，但病理科無熒光顯微鏡建議購買熒光顯微鏡6月份病理科李春生

7、、張亮9腎小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）檢查部分開展，尿蛋白成分分析未開展檢驗(yàn)科開展檢查項(xiàng)目（尿蛋白電泳）視檢驗(yàn)科開展情況檢驗(yàn)科、腎內(nèi)科方國安、張亮10腎小管功能（濃縮等）檢查部分開展，尿蛋白成分分析未開展檢驗(yàn)科開展檢查項(xiàng)目（尿可滴定酸、尿酶等項(xiàng)目測(cè)定）視檢驗(yàn)科開展情況檢驗(yàn)科、腎內(nèi)科方國安、張亮11腎臟移植的內(nèi)科治療（可選）部分開展，血藥濃度尚不能測(cè)定藥劑科開展血藥濃度測(cè)定（如環(huán)孢素濃度測(cè)定）視血藥濃度檢測(cè)項(xiàng)目開展情況藥劑科、腎內(nèi)科童立年、張亮七、神經(jīng)內(nèi)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注危重病人的監(jiān)護(hù)和搶救每年開展例數(shù)不少于

8、10例符合評(píng)審內(nèi)容及要求神經(jīng)內(nèi)科唐維國呼吸肌麻痹的搶救每年開展例數(shù)不少于10例符合評(píng)審內(nèi)容及要求，但是有關(guān)資料需要從ICU科總匯及提供有關(guān)資料ICU科總匯及提供二月內(nèi)完成神經(jīng)內(nèi)科唐維國全腦血管造影（DSA）在神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用每年開展例數(shù)不少于10例符合評(píng)審內(nèi)容及要求神經(jīng)內(nèi)科唐維國二維或三維經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）每年開展例數(shù)不少于10例符合評(píng)審內(nèi)容及要求神經(jīng)內(nèi)科唐維國誘發(fā)電位、肌電圖（包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度）、腦電地形圖、眼震電圖等檢查每年開展例數(shù)不少于10例誘發(fā)電位、肌電圖（包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度）、腦電地形圖、符合評(píng)審內(nèi)容及要求，但是眼震電圖機(jī)器已壞，不能使用建議修復(fù)眼震電圖機(jī)器及提供使用場(chǎng)所二月內(nèi)完成

9、神經(jīng)內(nèi)科唐維國肌肉、神經(jīng)、腦組織活體組織檢查每年開展例數(shù)不少于10例目前未開展這些項(xiàng)目可以與神經(jīng)外科結(jié)合，由他們提供神經(jīng)、腦組織活體組織標(biāo)本，肌肉活體組織檢查需要骨科協(xié)助二月內(nèi)完成神經(jīng)內(nèi)科唐維國腦血管病的防治與實(shí)驗(yàn)室研究每年開展例數(shù)不少于10例符合評(píng)審內(nèi)容及要求神經(jīng)內(nèi)科唐維國八、普外科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注重點(diǎn)?？祁i動(dòng)脈及體動(dòng)脈瘤切除術(shù)我院無血管外科，該手術(shù)未開展腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)無合適病源，此類手術(shù)無法開展病歷書寫存在記錄不規(guī)范、字跡草現(xiàn)象根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求，科內(nèi)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，請(qǐng)質(zhì)管科指導(dǎo)梁金榮合理使用抗生

10、素抗生素使用適應(yīng)癥控制，圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用未達(dá)標(biāo)定期抽查，科內(nèi)自查，醫(yī)療組長把關(guān)梁金榮院感醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類方面，洗手依從性、無菌操作規(guī)范性還存在差距梁金榮九、胸心外科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求限制情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間責(zé)任部門責(zé)任人一般專科體外循環(huán)下常見心臟病心內(nèi)直視手術(shù)，如房間隔缺損、室間隔缺損、單瓣膜替換等每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，雖然我們都已開展，但去年總手術(shù)量不超過10例，另外部分為外院專家主刀手術(shù)。今年盡可能多開展體外循環(huán)手術(shù)，盡可能本院自己力量開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科和心超室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂

11、涵波起搏器植入術(shù)（心外膜）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，雖然我們都已開展，但去年總手術(shù)量不超過10例，另外部分為外院專家主刀手術(shù)。今年盡可能多開展體外循環(huán)手術(shù)，盡可能本院自己力量開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科和心超室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波心包大部切除術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們?cè)?jīng)開展過，但開展例數(shù)不多假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波動(dòng)脈導(dǎo)管未閉切斷縫合或結(jié)扎術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，

12、但開展例數(shù)每年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波縱隔腫瘤切除術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上能獨(dú)立完成無爭取2010年9月前心胸外科樂涵波支氣管成形術(shù)（袖式肺切除術(shù)）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，但開展例數(shù)每年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波食道癌根治術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上能獨(dú)立完成，有可能個(gè)別年度獨(dú)立完成不超過10例假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟

13、科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波人工血管移植術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上本院未開展無合適病人，假如有合適病人，希望外院專家能協(xié)助開展?fàn)幦?010年9月前心胸外科樂涵波頸部血管瘤切除術(shù)（可選）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上我科未開展，但我院骨科開展過屬于可選項(xiàng)目爭取2010年9月前心胸外科樂涵波胸腔鏡應(yīng)用每年開展十例以上，本院自己開展50%以上能獨(dú)立完成無爭取2010年9月前心胸外科樂涵波重點(diǎn)?？茝?fù)雜性先天性心臟病的外科治療（包括法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口、房室管畸形、肺靜脈畸形每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，雖然我們都已開展，

14、但每年總手術(shù)量不超過10例，另外部分為外院專家主刀手術(shù)。今年盡可能多開展體外循環(huán)手術(shù)，盡可能本院自己力量開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科和心超室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波復(fù)雜性先天性心臟病的外科治療（包括法洛氏四聯(lián)癥、右室雙出口、房室管畸形、肺靜脈畸形引流、合并重度肺動(dòng)脈高壓的左向右分流的先天性心臟病等每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，雖然我們都已開展，但每年總手術(shù)量不超過10例，另外部分為外院專家主刀手術(shù)。今年盡可能多開展體外循環(huán)手術(shù)，盡可能本院自己力量開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科和心超室大力支持爭取2010年9月前心臟多瓣膜替換術(shù)及瓣膜成形術(shù)、

15、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，雖然我們都已開展，但每年總手術(shù)量不超過10例，另外部分為外院專家主刀手術(shù)。今年盡可能多開展體外循環(huán)手術(shù)，盡可能本院自己力量開展，希望兄弟科室特別是心內(nèi)科和心超室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波胸主動(dòng)脈瘤切除（包括降主動(dòng)脈瘤與升主動(dòng)脈瘤Bentall或Cabrol手術(shù)等）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上本院未開展無合適病人，假如有合適病人，希望外院專家能協(xié)助開展?fàn)幦?010年9月前心胸外科樂涵波復(fù)雜縱隔腫瘤切除術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，但開展

16、例數(shù)近幾年年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波氣管支氣管成形術(shù)（包括隆突切除術(shù)）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，但開展例數(shù)近幾年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波頸及胸上段食道癌切除術(shù)每年開展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，但開展例數(shù)每年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波復(fù)雜食道癌切除術(shù)每年開

17、展十例以上，本院自己開展50%以上由于本地區(qū)病人來源不足，我們雖然獨(dú)立開展過，但開展例數(shù)近幾年沒有超過10例。假如有合適病人，我們盡可能多開展，希望兄弟科室大力支持爭取2010年9月前心胸外科樂涵波心臟移植（可選）每年開展十例以上，本院自己開展50%以上我科未開展屬于可選項(xiàng)目爭取2010年9月前心胸外科樂涵波十、骨科一般專科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人人工股骨頭置換術(shù)開展外5科趙嘉懿斷肢（指、趾）再植開展外5科趙嘉懿選擇性血管造影術(shù)開展外5科趙嘉懿選擇性髖脫位的治療與手術(shù)未開展、發(fā)病率低、病例少難開展外5科趙嘉懿B超引導(dǎo)下穿刺活

18、體組織檢查術(shù)、骨密度測(cè)定開展外5科趙嘉懿骨、關(guān)節(jié)惡性腫瘤的治療部分開展、病例少、發(fā)病率低有病例可繼續(xù)開展外5科趙嘉懿創(chuàng)傷性截癱的手術(shù)治療開展外5科趙嘉懿圍神經(jīng)損傷（缺損）的修復(fù)術(shù)開展外5科趙嘉懿椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)開展外5科趙嘉懿骨盆骨折手術(shù)治療開展外5科趙嘉懿關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜損傷手術(shù)治療開展外5科趙嘉懿經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)有患者，無切吸設(shè)備購置切吸設(shè)備，外出學(xué)習(xí)外5科趙嘉懿重點(diǎn)?？脐P(guān)節(jié)置換術(shù)，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有患者、病人接受程度差加強(qiáng)溝通、可開展2011.12外5科趙嘉懿脊柱側(cè)變矯形術(shù)發(fā)病率低、患者少難開展外5科趙嘉懿帶血管指（趾）再造術(shù)開展外5科趙嘉懿特殊部位骨關(guān)節(jié)巨大腫瘤切除術(shù)技術(shù)難度大、病例少、愈后

19、差難開展外5科趙嘉懿骶骨腫瘤根治術(shù)，半骨盆切除術(shù)（可選）發(fā)病率低、病例少較難開展外5科趙嘉懿臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)有患者，專家不愿外出手術(shù)（需神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀）極難開展，無法完成外5科趙嘉懿惡性骨腫瘤保肢術(shù)發(fā)病率低，病例少，需特制假體極難開展，無法完成外5科趙嘉懿脊髓型頸椎病前后路手術(shù)開展外5科趙嘉懿上頸椎損傷手術(shù)開展外5科趙嘉懿經(jīng)胸、肺、胸椎管減壓內(nèi)固定術(shù)開展外5科趙嘉懿十一、神經(jīng)外科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改負(fù)責(zé)部門整改負(fù)責(zé)人顱內(nèi)壓檢測(cè)開展且每年大于10例開展例數(shù)不夠降低測(cè)壓管價(jià)格以便廣范開展9月前設(shè)備科、神經(jīng)外科劉華波蔣峰動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)開展且每年大于10例

20、單獨(dú)開展例數(shù)不夠購置動(dòng)脈瘤夾，加強(qiáng)宣傳9月前神經(jīng)外科蔣峰動(dòng)靜脈畸形團(tuán)塊切除達(dá)4/5以上甚至全切開展且每年大于10例開展例數(shù)不夠加大宣傳力度 9月前神經(jīng)外科蔣峰聽神經(jīng)瘤切除術(shù)開展且每年大于10例開展例數(shù)不夠加大宣傳力度9月前神經(jīng)外科蔣峰選擇性脊神經(jīng)后根切除術(shù)開展且每年大于10例開展例數(shù)不夠加大宣傳力度9月前神經(jīng)外科蔣峰內(nèi)鏡下微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)開展且每年大于10例已開展購置多角度內(nèi)鏡以提高質(zhì)量9月前設(shè)備科、神經(jīng)外科劉華波蔣峰腦垂體瘤切除術(shù)：開展且每年大于10例，切除腫瘤體積達(dá)1/2該類病較少，手術(shù)例數(shù)不夠購置經(jīng)蝶手術(shù)器械9月前設(shè)備科、神經(jīng)外科劉華波蔣峰顱腦損傷手術(shù)開展較好無健全NICU9月前設(shè)備科、

21、神經(jīng)外科劉華波、蔣峰功能神經(jīng)外科開展且每年大于10例開展例數(shù)不夠加大宣傳力度9月前神經(jīng)外科蔣峰腦血管造影術(shù)開展且每年大于10例無加大宣傳力度，吸引更多病人9月前神經(jīng)外科蔣峰顱內(nèi)外各種腫瘤開展且每年大于10例無加大宣傳力度，吸引更多病人9月前神經(jīng)外科蔣峰十二、泌尿外科 評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整 改完成時(shí)間整 改責(zé)任部門整 改責(zé)任人備注腎鏡取石術(shù)達(dá)到要求 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)但腎癌根治及膀胱癌根治的后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)開展較多（睪丸癌需要后腹膜淋巴結(jié)清掃的病源極少）技術(shù)條件已達(dá)到 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)達(dá)到要求 膀胱陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)有二例

22、開展（因病源有限）技術(shù)條件已達(dá)到 腎上腺髓質(zhì)腫瘤切除術(shù)達(dá)到要求 腎上腺癌根治術(shù)已開展二例（因病源有限）技術(shù)條件已達(dá)到體外震波碎石療法近三年停開展（因無體外碎石機(jī)）技術(shù)條件已成熟建議馬上購買體外碎石設(shè)備十九、感染科考核內(nèi)容一般?？?. 乙肝肝炎3各抗原抗體系統(tǒng)5項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)2. 甲型肝炎病毒抗體（抗-HAV IgM）檢測(cè)3. 丙型肝炎病毒抗體（抗-HCV）檢測(cè)4. 丁型肝炎病毒抗體（抗-HDV）檢測(cè)（可選）5. 肝穿刺細(xì)胞學(xué)診斷6. 流行性出血熱的透析療法（可選）7. 纖維結(jié)腸鏡鑒別診斷細(xì)菌性痢疾與阿米巴痢疾開展開展開展開展開展未開展（本地區(qū)無出血熱病人）開展（內(nèi)窺鏡室）

23、重點(diǎn)?？?.乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、DNA-P及PCR法檢測(cè)HBV-DNA2.丙型肝炎病毒RNA（HCV-RNA）的檢測(cè)3.丁型肝炎病毒（HDV）的檢測(cè)4.甲型、戊型肝炎糞便檢測(cè)病毒顆粒（可選）5.流行性出血熱的血液透析療法6.肝活體組織穿刺診斷7.血漿置換術(shù)治療重癥肝炎8.各型肝病免疫病理檢測(cè)部分開展（檢驗(yàn)科DNA-P檢測(cè)已取消）開展開展未開展（本院無電子顯微鏡）未開展（本地區(qū)無出血熱病人）開展部分開展（血漿供應(yīng)緊張）部分開展（病理科條件所限）一般?？疲洪_展6個(gè)，部分開展0個(gè)，未開展1個(gè) 重點(diǎn)?？疲洪_展3個(gè)，部分開展3個(gè)，未開展2個(gè)未列入考核內(nèi)容，但水平相當(dāng)?shù)捻?xiàng)目請(qǐng)列出： 腹水

24、濃縮回輸術(shù)，治療各類頑固性腹水。二十五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注1. .運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肺功能、老年常見病種和傷殘的康復(fù).運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。ㄑ话Y、頸椎病、四肢骨折）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ酗L(fēng)后遺癥）、老年糖尿病的康復(fù)治療本科已開展中醫(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁2. 一般肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定、步態(tài)分析、認(rèn)知功能及語言功能評(píng)定（可選）、臨床心理功能評(píng)定（可選）。（1）肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定腦電圖室已開展（2）肺功能測(cè)定呼吸科已開展（3）認(rèn)知功能及心理功能評(píng)定神經(jīng)內(nèi)科已開展（4）運(yùn)動(dòng)功能及

25、日常生活能力評(píng)定本科已開展中醫(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁3.康復(fù)治療（1）物理療法：矯正體操、水療、中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法、冷療、電療、磁療等；（2）作業(yè)治療：工藝療法、認(rèn)知功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、畸形矯正；（3）言語治療：常見言語交流障礙的治療（可選）（4）心理治療（可選）物理療法：矯正體操、水療本科已開展傳統(tǒng)療法 本科已開展；作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練 畸形矯正本科部分開展；心理治療：神經(jīng)內(nèi)科已開展。1. 康復(fù)病種尚需完善、并需系統(tǒng)整理2. 作業(yè)治療 部分無場(chǎng)地，部分無設(shè)備3. 物理治療 部分無場(chǎng)地4. 康復(fù)工程 假肢安裝制作等無條件1. 選擇合適場(chǎng)地，開展康復(fù)治療2. 引進(jìn)1名康復(fù)治療師，拓展、完善康復(fù)項(xiàng)

26、目中醫(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁4.各種低中頻電療（間動(dòng)、干擾、痙攣）電療及低中頻治療 本科及理療科已開展中醫(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁5.功能性電刺激治療。功能性電刺激治療 理療科已開展中醫(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁6.設(shè)心理衛(wèi)生科設(shè)心理衛(wèi)生科門診有心理咨詢?？浦嗅t(yī)康復(fù)科（內(nèi)六科）張國梁（六）護(hù)理管理100分評(píng)審項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注護(hù)理管理組織護(hù)理管理組織體系缺科護(hù)士長院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理會(huì)診制度跨科重病人護(hù)理會(huì)診未實(shí)施非本病區(qū)專科重病人及時(shí)請(qǐng)?？谱o(hù)理會(huì)診，并形成書面記錄。3月份開始實(shí)施各病區(qū)護(hù)理單元病區(qū)護(hù)士長護(hù)理人員配置實(shí)際開放床位與在崗

27、護(hù)士數(shù)之比1：0.75，普通病房實(shí)際開放床位數(shù)與護(hù)士數(shù)之比1:0.45均未達(dá)到（其中在崗護(hù)士數(shù)缺130余人）院領(lǐng)導(dǎo)2009年等級(jí)醫(yī)院預(yù)檢查標(biāo)準(zhǔn)ICU、手術(shù)室實(shí)際開放床位（手術(shù)臺(tái)）與護(hù)士數(shù)之比1：3目前ICU缺9人、手術(shù)室缺5人增加護(hù)士6月前補(bǔ)足院領(lǐng)導(dǎo)層面人力資源部護(hù)理部院領(lǐng)導(dǎo)徐方明袁惠萍2009年等級(jí)醫(yī)院預(yù)檢查標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)、外、婦、急診、手術(shù)室、ICU等主要科室有副主任護(hù)師以上職稱ICU、婦科、部分主要內(nèi)、外科室無副主任護(hù)師院內(nèi)和院區(qū)間調(diào)整6月份前院領(lǐng)導(dǎo)層面人力資源部護(hù)理部院領(lǐng)導(dǎo)徐方明袁惠萍2009年等級(jí)醫(yī)院預(yù)檢查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理制度醫(yī)院護(hù)理制度齊全（結(jié)合本院護(hù)理工作）部分制度和流程欠缺1.修訂和完善2.匯

28、編成冊(cè)5月份前護(hù)理部袁惠萍顧向軍核心護(hù)理制度落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度未按制度巡查、記錄按制度執(zhí)行2月份討論如何落實(shí)并制定分級(jí)護(hù)理巡視卡；3月份始在感染科、內(nèi)6科試點(diǎn)；4月份普及到全院病區(qū)護(hù)理部各病區(qū)護(hù)理單元袁惠萍病區(qū)護(hù)士長2009年等級(jí)醫(yī)院預(yù)檢查標(biāo)準(zhǔn)管理制度教學(xué)查房一輪一次，科室在實(shí)施中有些實(shí)習(xí)生未參與1.按制度要求執(zhí)行2.護(hù)理部定期督查3月份開始各護(hù)理單元姚惠娟各護(hù)士長查對(duì)制度口服藥整瓶發(fā)給住院病人1.可以拆分的藥物取消開處方藥，藥房根據(jù)醫(yī)囑分裝藥2.不可拆分的藥物病區(qū)護(hù)士憑藥牌分次發(fā)藥5月份前藥劑科、護(hù)理部、病區(qū)護(hù)理單元童立年袁惠萍病區(qū)護(hù)士長考核護(hù)士能熟練使用本科室設(shè)備部分護(hù)士和新錄用護(hù)士不能熟練

29、使用儀器1.護(hù)理部制訂具體計(jì)劃對(duì)常用儀器組織全院性培訓(xùn)和抽考2.科內(nèi)加強(qiáng)培訓(xùn)和考核2月份至檢查前護(hù)理部、各護(hù)理單元袁惠萍搶救儀器、設(shè)備性能良好呼吸皮囊使用后消毒備用欠規(guī)范（包括麻醉科等）；科室設(shè)備缺專人負(fù)責(zé)。制訂呼吸皮囊消毒規(guī)范；明確設(shè)備專人負(fù)責(zé)并有記錄。院感處護(hù)理部杜文杰袁惠萍護(hù)理人力資源有與本院相關(guān)?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃及具體實(shí)施方案、?？谱o(hù)士作用發(fā)揮良好目前醫(yī)院無明確的?？谱o(hù)士1.制訂?？谱o(hù)士的培養(yǎng)計(jì)劃 2.4-5月份根據(jù)省?？谱o(hù)士培訓(xùn)要求選拔和選送相應(yīng)專科護(hù)士去基地培訓(xùn) 3.完成省級(jí)、院級(jí)?？谱o(hù)士的選拔4月10日前完成計(jì)劃4月底完成省級(jí)?？谱o(hù)士選拔 5月底完成院級(jí)專科護(hù)士選拔，每科一人 護(hù)理

30、部、各科護(hù)理單元袁惠萍夜班、中班要求2人或2人以上護(hù)理人員不夠新護(hù)士招收后重點(diǎn)科室實(shí)施6月份前護(hù)理部、各病區(qū)護(hù)理單元袁惠萍護(hù)士同工同酬合同護(hù)士與編制護(hù)士有區(qū)別院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量管理成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)未發(fā)文成立護(hù)士長調(diào)整后黨辦護(hù)理部樓世峰袁惠萍重點(diǎn)問題有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（病區(qū)）護(hù)士長對(duì)待持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法掌握不夠準(zhǔn)確、成效差請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院護(hù)理專家講課；護(hù)理部指導(dǎo)；護(hù)士長間交流3月份培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)理部、各科護(hù)理單元袁惠萍、姚惠娟、顧向軍、護(hù)士長臨床護(hù)理管理基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)欠到位、質(zhì)量需提高1.培訓(xùn)和規(guī)范常用基礎(chǔ)護(hù)理操作2.落實(shí)衛(wèi)生部規(guī)定的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目3.創(chuàng)建2個(gè)示范病房3月份培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)理部、

31、各病區(qū)護(hù)理單元袁惠萍姚惠娟顧向軍各護(hù)士長結(jié)合醫(yī)院制訂本院的護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范無護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范欠齊全修訂和完善省護(hù)理中心制訂的護(hù)理常規(guī)下發(fā)后護(hù)理部袁惠萍姚惠娟各科有自己?？铺攸c(diǎn)的?？谱o(hù)理常規(guī)欠齊全，部分科室缺乏針對(duì)性修訂和完善4月份各科護(hù)理單元護(hù)士長護(hù)士應(yīng)急考核符合要求部分護(hù)士尤其是年輕護(hù)士護(hù)理應(yīng)急能力差1.對(duì)各病區(qū)均有可能遇到的護(hù)理應(yīng)急由護(hù)理部組織培訓(xùn)和考核2.?？萍膊?yīng)急由護(hù)士長負(fù)責(zé)科內(nèi)培訓(xùn)與考核3月份始至檢查前護(hù)理部、各科護(hù)理單元袁惠萍、姚惠娟、顧向軍、護(hù)士長門診部門診輸液按要求設(shè)置輸液配制無層流設(shè)備在門診樓裝修時(shí)考慮。6月底基建處、護(hù)理部、門診部傅裕君門診輸液要求每小時(shí)巡視一次有記錄

32、目前無巡視記錄1.合理安排輸液巡視護(hù)士2.制定巡視記錄單4月份護(hù)理部、門診治療室袁惠萍、姚惠娟、董美媛ICU各項(xiàng)護(hù)理制度/規(guī)程/護(hù)理常規(guī)/應(yīng)急預(yù)案齊全具體內(nèi)容不明確聯(lián)系省ICU質(zhì)控中心明確具體內(nèi)容后制訂5月份底前護(hù)理部、ICU袁惠萍顧向軍顏波兒重病人專科護(hù)理方面部分年輕護(hù)士對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)掌握不全；?？谱o(hù)理措施欠缺1.調(diào)整ICU部分護(hù)士2. 將?？谱o(hù)理培訓(xùn)考核列為科室工作重點(diǎn)3.護(hù)理部加強(qiáng)督查與考核2月份始至檢查前護(hù)理部、ICU袁惠萍顧向軍顏波兒應(yīng)急能力方面（具體內(nèi)容詳見表）1.年輕護(hù)士全面掌握搶救技能有欠缺2. 缺部分應(yīng)急預(yù)案制訂和完善4月份護(hù)理部、ICU袁惠萍顧向軍顏波兒制度管理每床設(shè)床簾未

33、做到后勤中心吳阿淼高危藥品管理危險(xiǎn)藥品不明確，未做到專柜上鎖專人保管聯(lián)系相關(guān)部門明確危險(xiǎn)藥品目錄，增加柜子4月份護(hù)理部、藥劑科、后勤中心袁惠萍、顏波兒、童立年、吳阿淼配供中心洗手采用非觸式水龍頭開關(guān)不符要求建議安裝非觸式水龍頭開關(guān)后勤中心吳阿淼工作區(qū)域天花板、墻壁應(yīng)無裂隙天花板、墻壁脫落較多建議在8月份左右對(duì)供應(yīng)室的天花板、墻壁進(jìn)行全面檢查、修補(bǔ)。后勤中心吳阿淼供應(yīng)室的電源插座應(yīng)為防水安全型目前為非防水安全型建議醫(yī)院電工改裝防水安全型電源插座。6月份前后勤中心吳阿淼手術(shù)器械應(yīng)擺放在籃筐或有孔的盤中進(jìn)行配套包裝去年已打報(bào)告未落實(shí)建議醫(yī)院配備擺放手術(shù)器械的籃筐。6月份前設(shè)備物資采購中心、供應(yīng)室王惠

34、軍林歡兒滅菌包注明滅菌器編號(hào)、滅菌批次，標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性,發(fā)放記錄具有可追溯性無建議醫(yī)院購買電腦及軟件系統(tǒng)，在軟件未配之前建立臺(tái)帳4月底護(hù)理部信息處袁惠萍程洪植入物及植入性器械應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后,方可發(fā)放建議增加植入性器械的數(shù)量；骨科醫(yī)生配合護(hù)理部、設(shè)備物資采購中心、醫(yī)務(wù)處、院感處袁惠萍環(huán)氧乙烷滅菌間符合規(guī)范環(huán)氧乙烷滅菌間,放置生活區(qū)不符合規(guī)范建議氧氣站值班室改為環(huán)氧乙烷滅菌間院領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)室核對(duì)術(shù)前交接單目前無術(shù)前交接單制定術(shù)前病人交接記錄單；規(guī)范手術(shù)病人交接4月份開始護(hù)理部、外科病區(qū)、手術(shù)室袁惠萍、顧向軍、謝蓓蕾、外科護(hù)士長儀器設(shè)備定期測(cè)試無建議后勤中心定期派人測(cè)試并有記錄后勤中心護(hù)理部吳阿淼

35、每周清潔手術(shù)間出入口出口由手術(shù)室負(fù)責(zé)清潔，入口在房頂難做到，未按要求清潔建議配備升降設(shè)備護(hù)理部后勤中心袁惠萍手術(shù)間環(huán)境整潔手術(shù)室內(nèi)多處有破損建議修補(bǔ)后勤中心護(hù)理部吳阿淼急救物品器械檢查少相關(guān)部門檢查記錄建議建立定期檢查制度并落實(shí)設(shè)備中心袁惠萍儀器設(shè)備有操作規(guī)程部分儀器設(shè)備進(jìn)手術(shù)室時(shí)無操作規(guī)程請(qǐng)?jiān)O(shè)備物資采購中心與廠方聯(lián)系采購中心王惠軍急診科急診布局無病房、復(fù)蘇室、重癥病房有待重新布局院領(lǐng)導(dǎo)急診分診目前位置不符要求、無通訊設(shè)備裝修后重新布局護(hù)理部、急診科袁惠萍、姚惠娟、鄒麗芳急診科急診搶救室、留觀室、急診ICU護(hù)士配備裝修后按要求配備護(hù)理部袁惠萍護(hù)士上崗證>70%差距較大派出護(hù)士參加學(xué)習(xí)后取

36、得上崗證分批派護(hù)士學(xué)習(xí)；9月份前達(dá)到護(hù)理部、急診科袁惠萍、姚惠娟、急診科護(hù)士長每月微生物監(jiān)測(cè)目前是每季監(jiān)測(cè)建每月監(jiān)測(cè)院感處、護(hù)理部、急診科杜文杰急診制度、規(guī)范齊全欠完善修訂5月份前急診科鄒麗芳血透室成立質(zhì)量管理小組無建議成立4月份前護(hù)理部、血透室袁惠萍、姚惠娟、張久血透室應(yīng)有CQI項(xiàng)目無制訂計(jì)劃并實(shí)施4月份始血透室、護(hù)理部張久、顧向軍人員配備合理根據(jù)病人數(shù)排班，護(hù)士能勝任CRRT護(hù)士人員不足、病人監(jiān)護(hù)欠到位存在安全隱患增加1名血透室護(hù)士或血透室資源整合、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士CRRT培訓(xùn)院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部院領(lǐng)導(dǎo)、袁惠萍便民服務(wù)，持續(xù)性服務(wù)欠缺增加便民措施、添置輪椅4月份前血透室、后勤中心張久、吳阿淼血透記錄、

37、健康教育資料、院感制度、病人安全管理制度等均不齊全重新制定4月份前完成血透室、護(hù)理部院感處督查張久、袁惠萍、姚惠娟有應(yīng)急預(yù)案，重病人搶救配合流程制定水、電應(yīng)急預(yù)案和重病人搶救流程；護(hù)士搶救能力訓(xùn)練和考核4月份后勤中心、血透室張久、吳阿淼（七）院感管理50分評(píng)審項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容及要求現(xiàn)在情況及存在的主要差距整改措施及建議整改完成時(shí)間整改責(zé)任部門整改責(zé)任人備注組織機(jī)構(gòu)落實(shí)，積極開展感染預(yù)防與控制工作醫(yī)院感染管理三級(jí)組織每3-6個(gè)月召開一次會(huì)議并有記錄。醫(yī)院感染管理有年度計(jì)劃與總結(jié)，并有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 有年度計(jì)劃與總結(jié)，但缺乏質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；病區(qū)院感護(hù)士更換較頻繁，不利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對(duì)年度計(jì)劃和總結(jié)進(jìn)行修

38、正，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 2 與護(hù)理部配合相對(duì)固定病區(qū)院感護(hù)士。2010年6月院感科護(hù)理部杜文杰袁惠萍檢查標(biāo)準(zhǔn)采用2009年醫(yī)院感染管理三級(jí)醫(yī)院部分成立獨(dú)立醫(yī)院感染管理科，并配備專職人員。1000張以上床位配備不少于5名專職人員，500張床位的醫(yī)院不得少于3人。缺一名院感專職人員用于開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及院感數(shù)據(jù)的輸入和上報(bào)。請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)考慮增加一名院感專職人員。人事科徐方明專職人員需進(jìn)行崗位培訓(xùn) 已達(dá)標(biāo)發(fā)現(xiàn)感染病例及時(shí)報(bào)告，對(duì)流行事件及時(shí)發(fā)現(xiàn)、調(diào)查與報(bào)告，并提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施院感病例存在漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象。加強(qiáng)院感病例上報(bào)制度，執(zhí)行醫(yī)院安全管理獎(jiǎng)懲辦法。2010年6月院感科杜文杰開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全培訓(xùn)，

39、制定職業(yè)安全制度，開展職業(yè)暴露報(bào)告制度職業(yè)安全培訓(xùn)參加人員不齊，無培訓(xùn)總結(jié)與科教處合作開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全培訓(xùn)，做好培訓(xùn)記錄臺(tái)帳。2010年6月院感科科教科杜文杰胡曉斐積極開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、反饋。未全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)在增加人員到位后，全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)人事科院感科徐方明杜文杰每年公布全院感染菌株以及耐藥譜的統(tǒng)計(jì)未能公布全院感染菌株耐藥譜的統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)院感管理軟件的使用，公布全院感染菌株耐藥譜的統(tǒng)計(jì)2010年6月院感科杜文杰對(duì)MRSA等多重耐藥菌株開展

40、監(jiān)測(cè)與控制，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識(shí)）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教對(duì)病人的宣教做得不夠。加強(qiáng)病人的宣教護(hù)理部袁惠萍定期對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室與部門開展有意義的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查已達(dá)標(biāo)醫(yī)院感染管理相應(yīng)措施落實(shí)情況手衛(wèi)生：有正確的洗手設(shè)施與用品，有洗手圖，干手方法正確；醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性與洗手方法正確，配備速干手消毒劑醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性還需要強(qiáng)化，洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量，消耗量與實(shí)際床位相比不足；加強(qiáng)督查，特別是針對(duì)使用量不足的科室。2010年6月院感科杜文杰掌握消毒滅菌原則及用過的醫(yī)療器材和物品的消毒滅菌程序，掌握消毒劑的選用原則，常用消毒

41、液的名稱、濃度、配置方法及注意事項(xiàng)各個(gè)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員參差不齊加強(qiáng)培訓(xùn)2010年7月院感科病區(qū)護(hù)士長杜文杰袁惠萍氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等醫(yī)療用品清洗消毒方法正確已達(dá)標(biāo)掌握手的清潔、消毒及各項(xiàng)診療操作的無菌概念已達(dá)標(biāo)采購的消毒滅菌藥械有必要證件并登記。自配消毒藥劑應(yīng)按操作程序配制正確，并按要求做好有關(guān)登記，配制環(huán)境要清潔無塵（藥劑管理）已達(dá)標(biāo)檢查一次性醫(yī)療用品購置的登記、有關(guān)證件及外包裝符合要求（設(shè)備管理）設(shè)備科醫(yī)療廢物管理符合國家要求。*1.使用后的銳器處理正確，防針刺傷。2.醫(yī)療廢物不得與生活垃圾混放，防滲透，運(yùn)送正確。3.醫(yī)院醫(yī)療廢物存放處設(shè)置正確，標(biāo)志明顯，沖洗設(shè)備完善，交接正確。（

42、總務(wù)管理）醫(yī)療廢物與生活垃圾混放加強(qiáng)監(jiān)督2010年7月病區(qū)護(hù)士長杜文杰袁惠萍加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，杜絕惡性暴發(fā)事件的發(fā)生（一）新生兒室無加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，杜絕惡性暴發(fā)事件的發(fā)生（二）ICU1.根據(jù)需要配備單間隔離病房ICU無單間隔離病房設(shè)立單間隔離病房2010年7月院感科后勤中心杜文杰吳阿淼2.非觸摸式洗手設(shè)施符合國家要求，配備快速手消液，最好每床配備含酒精的快速手消液.手消液消耗量符合臨床需要。洗手設(shè)施不夠。改善洗手設(shè)施2010年7月院感科后勤中心杜文杰吳阿淼3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。已達(dá)標(biāo)4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施：呼吸機(jī)管路的消毒與

43、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有規(guī)范，措施執(zhí)行到位（無禁忌征床頭抬高30°），呼吸機(jī)管路至少一周更換，若有污染及時(shí)更換，及時(shí)傾倒冷凝水。已達(dá)標(biāo)5.有預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的措施：穿刺點(diǎn)護(hù)理有規(guī)范，措施執(zhí)行到位，有記錄（穿刺點(diǎn)應(yīng)無紅腫熱痛、膿性分泌物等感染征象，留取培養(yǎng)方法正確，敷料清潔干燥，有創(chuàng)導(dǎo)管拔除時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)）已達(dá)標(biāo)6.有預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的措施：護(hù)理有規(guī)范，措施執(zhí)行到位，有記錄（尿道口應(yīng)無紅腫熱痛、膿性分泌物等感染征象，留取培養(yǎng)方法正確，敷料清潔干燥）已達(dá)標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，杜絕惡性暴發(fā)事件的發(fā)生（三）血透室1.區(qū)域劃分清楚，區(qū)分清潔區(qū)、相對(duì)污染區(qū)和污染區(qū)。血透

44、室區(qū)域劃分不清楚，2.消毒、無菌物品標(biāo)明有效期限并定期更換，無菌物品擺放合理。已達(dá)標(biāo)3.每班透析后透析機(jī)進(jìn)行有效的消毒，消毒液配制與使用符合要求。已達(dá)標(biāo)4.透析后對(duì)環(huán)境進(jìn)行有效的清潔消毒。已達(dá)標(biāo)5.透析液配制有操作常規(guī),透析液配制符合要求。已達(dá)標(biāo)6.初次血透病人進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋病的檢查，并定期復(fù)查，對(duì)艾滋病人和有傳染性的乙肝、丙肝病人應(yīng)當(dāng)隔離透析。未能做到嚴(yán)格的專機(jī)專用。加強(qiáng)督查，分流病人2010年7月院感科血透室杜文杰陳學(xué)波7.對(duì)透析用水和透析液的細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，且合格。已達(dá)標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，杜絕惡性暴發(fā)事件的發(fā)生（四）口腔科1.設(shè)器械清潔室和消毒室。已達(dá)標(biāo)2.操作前后

45、洗手或手消毒，操作時(shí)戴口罩、帽子等職業(yè)防護(hù)用品。已達(dá)標(biāo)3.器械清洗消毒滅菌應(yīng)按照“去污染清洗再消毒（或滅菌）”的原則。已達(dá)標(biāo)4.接觸病人傷口和血液的器械用后滅菌；常用口腔科檢查器、填充器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。已達(dá)標(biāo)5.器械盡量采用物理方法滅菌，并做好監(jiān)測(cè)；使用化學(xué)滅菌劑，每周進(jìn)行濃度的監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。器械滅菌仍采用浸泡方法。器械統(tǒng)一由供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌。2010年7月院感科口腔科杜文杰章功杰6. 修復(fù)技工室的模型及各種修復(fù)體應(yīng)進(jìn)行有效消毒。已達(dá)標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，杜絕惡性暴發(fā)事件的發(fā)生（五）內(nèi)鏡室1.設(shè)有候診區(qū)、診查室、洗滌消毒室；已達(dá)標(biāo)2.保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理；已達(dá)標(biāo)3.工作人員經(jīng)過院感管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；已達(dá)標(biāo)4.按衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；胃鏡消毒時(shí)間不夠增加區(qū)域面積，增加胃鏡數(shù)量，分流病人。2010