心內(nèi)科值班教訓(xùn)

1、華西 心內(nèi)科值班教訓(xùn)*心內(nèi)科值班教訓(xùn)（1）*（一）嗜鉻細(xì)胞瘤我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當(dāng)時不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時應(yīng)先行使用受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg，HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當(dāng)時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，聯(lián)系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg，50滴/分，

2、我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認(rèn)真過去看看（二）主動脈夾層幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡沫樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmHg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞

3、。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請示主任考慮還是傾向于“主動脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。（三）肥厚性心肌病剛進(jìn)入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當(dāng)時以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當(dāng)時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分?fù)責(zé)，

4、首先再次對病人進(jìn)行檢查，然后問我?guī)讉€問題：1 病人心前區(qū)有沒有聽到雜音？2 見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？3 肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥物？應(yīng)注意什么？我這下意識到問題的嚴(yán)重性，首先，接收病人時不應(yīng)該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨(dú)立值班的醫(yī)生中很常見，因?yàn)椴桓疫^于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應(yīng)該詳細(xì)檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）；其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容，從而造成重復(fù)給藥（該病人在急診12小時內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0. 4+0.4mg！最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記

5、錄！）。第三，因?yàn)樽约夯竟Σ辉鷮?shí)，對疾病認(rèn)識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應(yīng)于不同的治療前者被認(rèn)為是洋地黃類藥物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點(diǎn)”下，重新檢查病人，幸好最終確認(rèn)沒有雜音）。第四，應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示或匯報，特別是剛剛進(jìn)入臨床獨(dú)立值班的醫(yī)生，不應(yīng)有其他顧慮，這是對病人的負(fù)責(zé)，也是對自己的保護(hù)。萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。這次教訓(xùn)對于我記憶深刻，不過我也確實(shí)學(xué)到了從書本上學(xué)不到或容易忽視的東西畢竟教訓(xùn)要比背書本記得牢。(四)急性廣泛前壁心梗一次在急診，一個患者急性廣泛

6、前壁心梗，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，患者意識清晰還可以說話，我不知說措，30s后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復(fù)為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識恢復(fù)，哇塞，此兄的大腦就是反應(yīng)較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？看來只要病人出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)的異常，不管病人有沒有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時候，一定要密切觀察，及時處理，不然就會釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時處理低血糖的危險性是以秒來計(jì)算的，高血糖的危險是以年來計(jì)算的低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊。（五）肺癌晚期伴心包積液前一段時間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次

7、左右，由于恰巧是10.1放長假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細(xì)又查一下體。覺得患者心音較低、遠(yuǎn)。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動后加重呼吸困難，開始不同意。后強(qiáng)烈建議行心超檢查，結(jié)果回報果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時減輕一下患者的痛苦也是值得做的。（六）心包積液（心包填塞）有一個周五下午三點(diǎn)多了，收了一個心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm，這時候已經(jīng)下午四點(diǎn)，

8、醫(yī)生和檢驗(yàn)科都要下班了，本來是周未想早點(diǎn)回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬沒說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進(jìn)一步診治方案，感覺在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會班，周未的病人更要處理好再走?。ㄆ撸┲鲃用}夾層好多年前，有一次在急診科值班遇到一個40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，

9、測血壓升高（180/110mmHg），當(dāng)時感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動脈彈開。高度懷疑主動脈夾層，當(dāng)時還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個胸片就收住院了，由于這個病人是外地經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點(diǎn)都不緊張，我就說了一句“這個病人可能會死的”，并向他的朋友再三強(qiáng)調(diào)該病的危險性，他們才答應(yīng)通知家屬。因?yàn)楫?dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識到這病的危險性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計(jì)是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急

10、診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計(jì)通知到。（八）急性心梗（“腹痛”易誤診）其實(shí)腹痛要做心電圖是常規(guī)，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個月的時間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點(diǎn)能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個護(hù)士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個心電圖吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滯度增高吧。教訓(xùn)：1

11、急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒錯的，雖然有時操作起來困難。還有一次一個四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個心電圖，好險，又是心梗2急診有腹痛的診斷一律打腹痛待查，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄3老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會導(dǎo)致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯的。（九）外科換瓣術(shù)后（注意是否有“腦部并發(fā)癥”）有一天晚上，病房值班，病房里有一個心臟外科雙瓣膜置換術(shù)后出院再入院病人，男，70歲，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動力學(xué)還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。

12、晚上8點(diǎn)，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動不利。囑護(hù)士加大升壓藥，適當(dāng)補(bǔ)液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF（室顫），馬上進(jìn)行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無術(shù)。當(dāng)時家屬只有老伴，說其他家屬半小時后到，強(qiáng)烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設(shè)靈堂，我向行政總值班匯報，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫(yī)院的差錯，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴(yán)），最后由院長出面在早晨6點(diǎn)才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多

13、說了。從這件事我總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1）外科術(shù)后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因?yàn)槿A法林抗凝），年紀(jì)大的要注意是否會有腦部并發(fā)癥，如有預(yù)兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很被動。2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。（十）冠心病心絞痛（腿痛也肯能是心絞痛）冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時候疼痛不會只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個病人因?yàn)橥韧醋≡?，疼痛發(fā)生在大腿根部區(qū)域。

14、每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動時發(fā)作。一位老教授查房，在面對年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點(diǎn)時，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對骨關(guān)節(jié)病展開檢查治療。結(jié)果當(dāng)然是屢治不愈。直到實(shí)在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。還想再談?wù)劜灰罁笗?，一定要結(jié)合臨床的故事。（十一）菌?。ㄈ确渴覀鲗?dǎo)阻滯+室顫）我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細(xì)胞大于15個，有紅細(xì)胞。腹

15、瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內(nèi)科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復(fù)查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關(guān)癥狀，應(yīng)該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會，來了另一個病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴(yán)重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰(zhàn)時，護(hù)士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時間，病人家屬就讓護(hù)士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護(hù)士

16、就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導(dǎo)阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護(hù)儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機(jī)，其實(shí)很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前壁的ST段抬高，心梗了。沒有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過了，正點(diǎn)著擴(kuò)冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎(chǔ)病的老年人切記要小心。（十二）急性心梗（以“頭痛”為主要表現(xiàn)）當(dāng)時我值急診班，一個53歲女性病人以劇烈頭疼2小時入院，BP200/120mmHg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌

17、肉注射，半小時后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。（十三）急性左心衰有一次值夜班，白班交給我一個左心衰，心源性哮喘，房顫的病人，入院時病情很重，端坐呼吸，兩肺布滿濕啰音，但住院三天后明顯好轉(zhuǎn)，氣急緩解可平臥，肺部濕羅音基本消失，精神胃納均好轉(zhuǎn)，白班已經(jīng)將測血壓心率Q4H改為一天三次，我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適，家屬也一個勁感謝，后覺得沒什么，十一

18、點(diǎn)多就睡了，想想終于可以過個太平夜了-誰曾想凌晨五點(diǎn)多護(hù)士把我叫醒說那個病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了，只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢，幸虧入院時已向家屬反復(fù)交代病情可能會猝死而且更加走運(yùn)的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟(jì)困難)才算逃過一劫。事后想來極后怕?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下:1 入院時無論癥狀輕重都要向家屬交代可能猝死。反復(fù)告知。2 入院后無論是否好轉(zhuǎn)都不能把話說太滿，仍需鄭重告知家屬潛在危險(這點(diǎn)尤其需要注意，因?yàn)楹芏嗳硕加X得醫(yī)生夸大其辭，嚇人來的，必要時反復(fù)提醒)即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護(hù)(因醫(yī)生護(hù)士不可能一直守在旁邊，同時也可埋下一伏筆:你看，叫

19、你們家屬陪在旁邊你們不聽，現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來不及。一般家屬潛意識多會有內(nèi)疚自責(zé)，真要鬧事可能也會少點(diǎn)底氣)雖然聽起來好象有點(diǎn)那個。但沒辦法，自我保護(hù)嘛!3 災(zāi)難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至，不然怎么會叫飛來橫禍呢呵呵-以小弟我有限的臨床生涯可知，往往越是看起來很重的，快要死的病人越不容易死，反倒是那些看起來還過得去的病人容易出事，無論醫(yī)生，病人還是家屬都容易麻痹大意，這也是人性的弱點(diǎn)之一啊。想必各位大哥也是深有體會吧。4 心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測如血壓什么的，護(hù)士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時報告，千萬莫要因?yàn)樽o(hù)士辛苦就減免，不然出事了大家都倒霉，再說了被護(hù)士罵總比被病人家

20、屬打好啊。呵呵5 萬一真的出事了，能搶救當(dāng)然還是要盡力，但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救，(做給家屬看也好啊，相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄，這才是重點(diǎn)。必要時打官司也用得著。不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的?（十四）心梗誘發(fā)心衰前幾天科里收了個急性下壁心梗的76歲老頭，在外邊胸痛了2天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動，還偷偷抽煙，逛街，我們反復(fù)警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定

21、1mg Bid），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當(dāng)天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會就好了，他點(diǎn)點(diǎn)頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。沒多久我們主任看病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動就心累氣緊，接著度，血象也高他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動有關(guān)，我們的治療沒任何錯，也沒有出事，主任也沒批評我。但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作年的小醫(yī)生）都要反?。何覀冇^察病危

22、病人太不仔細(xì)了，對病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進(jìn)一步分析，甚至沒有查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細(xì)心呀。（十五）主動脈夾層（胸痛+是否該溶栓）有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實(shí)，感覺主動脈瓣那還好象有點(diǎn)雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險），用點(diǎn)硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個病人命好，因?yàn)榫退闶前镜皆缟仙习啵膊粫ト芩〞r機(jī)，要不然我還真拿不準(zhǔn)該不該溶有時

23、候第六感真的是挺準(zhǔn)的說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當(dāng)時也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡（十六）搶救（看是否醫(yī)生的醫(yī)囑下錯了）工作才一年，怕上夜班。前天上夜班，該死的重病號下午已經(jīng)死了。心想:晚上可以一個好覺了。早早就上床睡了。到了夜間2點(diǎn)還是沒有睡著，翻來覆去，從床這邊睡到床那邊，開開空調(diào)關(guān)關(guān)空調(diào)。"冬冬冬"，2點(diǎn)半。護(hù)士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術(shù)后)惡心嘔吐，跑過去一看，心電監(jiān)護(hù)上心率90bpm，屏幕上顯示血壓130/70mmgh，患者面色蒼白，嘔吐不止。抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護(hù)士關(guān)硝普鈉和硝酸甘油，護(hù)士說硝普鈉才滴上去幾分鐘，血壓是扎針前測的，