自發(fā)性小腸破裂護(hù)理1

1、自發(fā)性小腸破裂穿孔的護(hù)理普外科普外科 2014-01 概述u小腸始于幽門(mén)，下接盲腸，全長(zhǎng)約57M，包括十二指腸、空腸及回腸。u小腸的血液供應(yīng)來(lái)自腹主動(dòng)脈的分支腸系膜上動(dòng)脈。u小腸接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配。生理l 小腸是消化和吸收食物的重要部位：如正常成人每天經(jīng)小腸分泌的液體量可達(dá)8L。l 小腸還可分泌多種胃腸激素，如促胰液素、高血糖素、生長(zhǎng)抑素抑胃肽、胃動(dòng)素等。l 腸道還發(fā)揮著重要的免疫功能。發(fā)病原因 自發(fā)性性小腸破裂較少見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān)： 腸管內(nèi)壓力增高，與腫瘤、套疊、炎癥性狹窄、糞石、粘連及絞窄等多種原因引起的腸梗阻有關(guān)。與腸壁缺血、壞死，與腸系膜絞窄、糞石壓迫、粘

2、連索帶直接壓榨腸壁等因素有關(guān)。腸壁本身的病理改變，如急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、腸傷寒、克羅恩病等，均有相應(yīng)的腸壁病理性改變。腹腔內(nèi)壓力突然增高，如便秘、咳嗽、用力排尿或者負(fù)重等是常見(jiàn)的發(fā)病誘因。非外傷性小腸破裂的病因復(fù)雜，術(shù)前診斷較困難，容易誤診。延誤診斷常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、休克、甚至MODS，因此，早期診斷至關(guān)重要。 診療要點(diǎn) 仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。 突發(fā)腹痛的部位：絕人多數(shù)小腸破裂尤其是回腸破裂的突發(fā)腹痛，部位在下腹部而后漸延及上腹部，另外，腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張較明顯的部位也多在下腹部。注意與消化性潰瘍穿孔相鑒別：近段空腸破裂臨床表現(xiàn)與潰瘍病穿孔相似，潰瘍病穿孔尤其是空腹穿孔，有些癥狀

3、較輕者可給予保守治療，而空腸破裂保守治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染、休克發(fā)生。 部分老年患者對(duì)病痛反應(yīng)遲鈍，記憶力下降，對(duì)病史描述不清，體檢欠合作等特點(diǎn)，常致臨床接診時(shí)診斷困難，這時(shí)更需耐心細(xì)致體檢，嚴(yán)密觀察病情變化，并充分利用B超、x線(xiàn)檢查，結(jié)合診斷性腹腔穿刺等，全面分析病情，避免延誤診斷。診斷性腹腔穿刺簡(jiǎn)單易行，陽(yáng)性結(jié)果有助于診斷。使患者向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘、于叩診濁音區(qū)穿刺可提高陽(yáng)性率。穿刺針進(jìn)入腹腔(抵抗感突然消失時(shí))后開(kāi)始抽吸，同時(shí)緩緩?fù)酸?，腹腔積液較少時(shí)，多在退針至壁腹膜水平抽得積液，待針一退出腹腔即固定針?biāo)ㄍＶ钩槲槌鲆后w送實(shí)驗(yàn)室檢查以明確性質(zhì)。一次腹腔穿刺結(jié)果陰性不能貿(mào)然否定診斷，多

4、部位重復(fù)穿刺可提高陽(yáng)性率 。治療方面，早期手術(shù)是減少并發(fā)癥、保證治療成功的關(guān)鍵。部分患者因發(fā)病時(shí)間短、腸破裂孔較小、腹腔污染輕，早期診斷困難。 臨床表現(xiàn)及治療小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無(wú)氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?，纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合考試，大收集整理以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)

5、重者；小段腸管有多處破裂者；腸管大部分或完全斷裂者；腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。病情觀察 1、腹痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)及伴隨癥狀 2、有無(wú)惡心嘔吐、嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)。 3、有無(wú)失眠、多汗、緊張、焦慮情緒等。 4、定時(shí)測(cè)量生命體征、觀察腹部體癥改變，遵醫(yī)囑記錄二十四小時(shí)出入量。護(hù)理 措施（一）術(shù)前護(hù)理1、普外科一般護(hù)理常規(guī)2、嚴(yán)密觀察病情變化、遵醫(yī)囑處理，做好護(hù)理記錄（1）每15-30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次；（2）觀察患者有無(wú)神志、面色、腹部體癥、有無(wú)壓痛、反跳痛等腹膜炎體征（3）對(duì)疑有腹膜刺激征者可行腹腔穿刺術(shù)3、遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量、防止休克、應(yīng)用抗生素防治腹腔內(nèi)感染。4、禁食、胃腸減壓

6、。5、觀察期間患者臥床休息，不隨意搬動(dòng)患者，以免加重病情。嚴(yán)禁使用止痛劑，以免掩蓋病情。6、做好心理護(hù)理，解除患者緊張心理，積極配合治療。7、完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理 1.環(huán)境 2.體位：麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位（利于呼吸循環(huán)，減輕切口張力，利于腹腔滲出液積聚于盆腔） 3.皮膚護(hù)理，適量活動(dòng)病情觀察 1.生命體征 2.胃腸減壓，保持有效引流，減少消化液持續(xù)漏出 3.傷口敷料：定時(shí)更換切口敷料，切口部位滲出液較多時(shí)，及時(shí)更換被滲出液污染的敷料，保持切口敷料的清潔和干燥 4.保持引流管通暢：妥善固定引流管，防止受壓扭曲、堵塞等，確保有效引流；翻身時(shí)留出適量的長(zhǎng)度，防止?fàn)坷?；密切觀察引流液的性質(zhì)

7、、顏色、量等，如：持續(xù)引流大于100ml每小時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 5.腹部癥狀和體征（警惕腹膜炎、腸梗阻），其他并發(fā)癥飲食護(hù)理 1.術(shù)后禁食 2.密切觀察24小時(shí)出入量，維持體液平衡 3.一般腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔出胃管，拔管當(dāng)日少量飲水或米湯，隨后的2個(gè)星期逐漸由流質(zhì)過(guò)度到半流質(zhì)，軟食，普食。一定要掌握循序漸進(jìn)、少量多餐的原則并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腸粘連術(shù)后早期活動(dòng)：協(xié)助病人翻身活動(dòng)肢體，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。密切觀察病情 吸入性肺炎預(yù)防：病人嘔吐時(shí)應(yīng)協(xié)助坐起或頭偏向一側(cè)，嘔吐物及時(shí)清理，并記錄嘔吐的量、顏色及其性狀。病情監(jiān)測(cè)：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。護(hù)理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵循醫(yī)囑及時(shí)予以抗菌藥物外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸。 腹腔感染及腸瘺避免感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。營(yíng)養(yǎng)觀察：觀察病人術(shù)后恢復(fù)情況，若有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià) 病人嘔吐、腹脹有無(wú)緩解，肛門(mén)排氣、排便是否恢復(fù)；生命體征是否平穩(wěn)，脫水癥有無(wú)糾正。 病人腹痛程度是否減輕，舒適度是否改善。 病人體溫是否維持在正常范圍。 病人有無(wú)發(fā)生腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸粘連