佟小光教授手術(shù)病例：學(xué)習(xí)筆記

1、佟小光教授手術(shù)病例：學(xué)習(xí)筆記（四）Top3 復(fù)發(fā)巖斜區(qū)腦膜瘤切除術(shù) 其一，選擇乙狀竇前入路的合理性。 筆者在學(xué)習(xí)此病例時(shí)， 初始也有這樣的疑問(wèn)：有必要選擇乙狀竇前入路嗎？為什么 沒有選擇乙狀竇后入路呢？但是，仔細(xì)復(fù)習(xí)病史、影像后， 慢慢想來(lái)，此病例選擇乙狀竇前入路頗具合理性。 1. 顱底 腦膜瘤手術(shù)步驟的基本要求 顱底腦膜瘤各手術(shù)入路，骨窗 要足夠“低”，低至顱底，這樣既能減少腦組織牽拉，也有 利于先行斷腫瘤基底血供。先斷基底，是顱底腦膜瘤手術(shù)首 當(dāng)其沖的步驟，是關(guān)鍵步驟。 本病例是巖斜腦膜瘤，采用 乙狀竇前入路，利用乙狀竇前視野，直達(dá)巖斜，有利于先行 斷基底血供，進(jìn)而有效控制出血，并為利用乙

2、狀竇前視野、 乙狀竇后入路視野分塊切除腫瘤， 造就“乏血、 無(wú)血、清晰” 的手術(shù)之旅。 2. 顱底腦膜瘤與顱底神經(jīng)鞘瘤手術(shù)策略 腦膜 瘤與神經(jīng)鞘瘤，都是軸外病變，因而手術(shù)伊始，沿蛛網(wǎng)膜界 面進(jìn)行分離顯露，是手術(shù)策略的共性。體積較大、巨大的腦 膜瘤、神經(jīng)鞘瘤，采用分塊切除的方式，也是共性。 但從 控制出血角度，顱底腦膜瘤與顱底神經(jīng)鞘瘤，在手術(shù)策略上 著實(shí)存在不同。 先斷基底， 是腦膜瘤手術(shù)的重要策略。 那么， 基底的位置、范圍、特點(diǎn)（骨質(zhì)、靜脈竇侵及情況） ，則是 術(shù)者在選擇手術(shù)入路時(shí)需要考慮的問(wèn)題。 本病例如果是如 此位置、如此大小的聽神經(jīng)瘤，那么選擇乙狀竇后入路分塊 切除則是可取的，因?yàn)椴簧?/p>

3、及先行斷基底血供的問(wèn)題。 3. Simpson 切除分級(jí)與根治性切除( Radical resection ) 本病例 首次手術(shù)選用乙狀竇后入路，致腫瘤殘留、復(fù)發(fā)，想必是首 次手術(shù)沒有做到 Simpson 0 級(jí)切除或 Simpson 1 級(jí)切除。 那 么， 當(dāng)二次手術(shù)時(shí)， 如何做到 Simpson 0 級(jí)切除或 Simpson 1 級(jí)切除，如何做到根治性切除 (Radical resection),如何杜絕 腫瘤再次殘留、復(fù)發(fā)，則是術(shù)者在選擇手術(shù)入路時(shí)的主要考 量。無(wú)疑，乙狀竇前入路，是更有利的。4. 手術(shù)入路與手術(shù)視野、手術(shù)軸向、手術(shù)間隙 手術(shù)視野、 手術(shù)軸向、 手術(shù)間隙， 三者之間是大體

4、一致的表達(dá)含義。 使 用乙狀竇前入路開顱，但開顱后并非僅使用乙狀竇前術(shù)野操 作。筆者認(rèn)為，乙狀竇前入路，可有乙狀竇前、乙狀竇后、 幕上及幕下四個(gè)手術(shù)野。本病例主要使用乙狀竇前術(shù)野、乙狀竇后術(shù)野。這兩個(gè)術(shù)野 的聯(lián)合使用，使得后顱窩、巖斜區(qū)充分顯露。手術(shù)進(jìn)行，一 馬平川！ 乙狀竇前入路不同手術(shù)野的使用，如同翼點(diǎn)入路 的四個(gè)間隙，如同額下入路的四個(gè)手術(shù)通道(文獻(xiàn) PPT Frontolateral Approach )，這是一脈相承的手術(shù)思想。 不同的 醫(yī)生做相同的手術(shù)入路開顱，為什么有的醫(yī)生實(shí)現(xiàn)病變?nèi)?切，有的醫(yī)生卻病變殘留？筆者認(rèn)為，多半是手術(shù)視野、手 術(shù)軸向、手術(shù)間隙，沒有得到很好的綜合利用。

5、 5. 原位操 作、原位切除。 外科學(xué)通識(shí)： 鼓勵(lì)原位操作、 原位切除。 想 想無(wú)張力打結(jié)，想想胃大部切除如何避免吻合成角，想想神 經(jīng)外科原位咬骨，再想想極外側(cè)入路，這些都蘊(yùn)含著原位操 作、原位切除的思想。 實(shí)踐中，病變適合遠(yuǎn)外側(cè)入路，卻 選擇枕下后正中入路，這必然意味著術(shù)中存在許多牽拉動(dòng) 作，甚至是許多非直視狀態(tài)下的牽拉、撕拽動(dòng)作。如果周邊 存在重要血管、神經(jīng)，非直視狀態(tài)下的操作是非常危險(xiǎn)的。 學(xué)術(shù)會(huì)議中，為什么我們希望看到相對(duì)完整的手術(shù)視頻，因 為我們想看切除的次序、出血的控制以及手術(shù)動(dòng)作。僅有手 術(shù)前后的影像對(duì)比，即使影像學(xué)完美，亦不能充分顯示外科 醫(yī)師的手術(shù)水平。 想想科室主任為什么不

6、給你更多手術(shù)機(jī) 會(huì)？因?yàn)槟愕氖中g(shù)存在太多的牽拉、撕扯，存在太多的非直 視操作?？茨愕氖中g(shù)，看得提心吊膽。 貫徹原位操作、原 位切除，是手術(shù)藝術(shù)，是高境界。與乙狀竇后入路比較，本 病變選用乙狀竇前入路，無(wú)疑是有利于原位操作、原位切除 的。 基于以上五點(diǎn)，筆者認(rèn)為，采用乙狀竇前入路是合理 的選擇。其二，準(zhǔn)確理解乙狀竇前入路的含義。1. 乙狀竇前入路是幕上下聯(lián)合入路。 恰如 Rhoton 教授在 其The Temporal Bone and Transtemporal Approaches章節(jié) 所述，乙狀竇前入路是幕上下聯(lián)合入路 (Combined supra- and infratentorial

7、 presigmoid approach )。 因而應(yīng)用此入路必然涉 及巖上竇結(jié)扎、小腦幕切開、幕上下溝通開放等手術(shù)步驟。 本病變影像特點(diǎn)之一是幕上下病變，向小腦幕緣、中腦大腦 角外側(cè)延伸。術(shù)中需要考慮滑車神經(jīng)保護(hù)的問(wèn)題。 2. 乙狀 竇前入路的具體形式。 筆者認(rèn)為，從宏觀上看，迷路入路、 迷路后入路、 耳蝸入路， 也是乙狀竇前入路的具體表現(xiàn)形式。 本病例入路，實(shí)為幕上下聯(lián)合、迷路后 -乙狀竇前入路。 本 病例通過(guò)較少的乳突切除，保護(hù)骨性半規(guī)管，實(shí)現(xiàn)乙狀竇前 硬膜的顯露，達(dá)到巖斜區(qū)、橋小腦角區(qū)的充分顯露。本病例 的乳突磨除，其實(shí)是磨除 Trautmann's triangle。 這樣想

8、來(lái)， 迷路入路、迷路后入路、耳蝸入路，既是側(cè)顱底入路、經(jīng)巖 骨入路， 也是乙狀竇前入路。 讓我們重溫經(jīng)典， 重溫 Rhoton 教授的話語(yǔ)： the minimal mastoidectomy, retrolabyrinthine, translabyrinthine, and transcochlear approach modifications of the presigmoid approach. Top 9 枕大孔腹側(cè)腦膜瘤切除術(shù)使用的手術(shù)切口， 以及本例手術(shù)使用的切口， 均可以在 Rhoton 教授的顯微神經(jīng) 解剖學(xué)中，找到幾乎完全一致的切口形式。解剖切口，即手 術(shù)切口。 致敬 Rhoton 教授的優(yōu)秀學(xué)生佟小光教授！ 附佟小光教授的精彩點(diǎn)評(píng)：很多巖斜區(qū)腦膜瘤的復(fù)發(fā)源自關(guān) 鍵部位的細(xì)節(jié)處理：最常見的是圍繞巖下竇包繞外展神經(jīng)部 分，該部位臨近頸內(nèi)動(dòng)脈，有動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)阻擋，滑 車神經(jīng)更是影響顯露；多