血透門(mén)診病歷模板

1、貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：貴州省第二人民醫(yī)院門(mén)診血透病歷姓名：性別：男女 年齡：歲民族：血型： Rh: 職業(yè)： 透析號(hào)： 婚姻：一籍貫：一 身份證號(hào)： 一聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：既往病情：1、簡(jiǎn)要腎臟病史:有無(wú)確診時(shí)間治療方式具體療法療效評(píng)估腎臟原發(fā)病腎功能不全局血壓貧血骨病、SHPT心肌損害腦病其他2、既往透析治療情況:開(kāi)始時(shí)間種類(lèi)（方式）劑量（頻率）時(shí)間（追加）評(píng)估（療效）透析治療抗凝劑血管通路干體重（kg）透析并發(fā)癥3、既往病史:病情治療（預(yù)防）情況非腎臟病史糖尿病心臟病呼吸衰竭肝功 能不全腦血管意外腫瘤其他：過(guò)敏史家族史月經(jīng)史（女）4、存在加重腎臟損害或影響透析療效的高危因

2、素:5、其他：B前病情：1、特殊癥狀:體力食欲發(fā)熱出血惡/嘔悶/喘瘙癢尿量但尿病情好差好中差有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)有無(wú)ml次/夜2、體格檢查:生命體征T : _ C P： _次/分R： _次/分BP: _ / _mmHg病情特殊情況說(shuō) 明意識(shí)狀態(tài)活醒模糊嗜睡昏睡昏迷澹妄煩躁對(duì)答切題切題不切題言語(yǔ)不渚不能言語(yǔ)體位自動(dòng)體位強(qiáng)迫體位被動(dòng)體位頸靜脈怒張充盈正常皮膚黏膜出 血出血點(diǎn)余瘢瘀斑活動(dòng)性出血牙四艮出血鼻出血 眼底出血心臟心率_次/分（齊不齊）心界（大不大）肺部呼吸音（活 粗）干濕啰音（有無(wú)）胸膜摩擦音腹部腹（平 彭?。喊b 反跳癰 肌緊張 腸鳴音次/分漿膜腔心包積液胸膜積液腹腔積液關(guān)節(jié)腔積液腦水腫水腫

3、顏面眼瞼四肢既部全身其他體征3、輔助檢查:檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT U/L , ASTU/L , ALB g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb , HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PTs, APII _s, PT-INR PT-%, Fi

4、bg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他初步診斷:診療計(jì)劃：1、飲食計(jì)戈上 2、 建議水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H ;3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次;4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類(lèi)： ，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次， 次/周，庶糖鐵mg/次，次/周 一CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： , mg/次，次/天；磷結(jié)合劑： , mg/次，次/天，阿法骨化醇片 _ ug/次，次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次， 次/天； 降壓藥： , mg/次， 次/天；

5、單硝酸異山梨酯 mg/次， 次/天，曲美他嗪 mg/次，次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿蠹活顆粒 g/次，次/天，白令膠囊 g/次，次/天， 海昆腎喜膠囊 g/次，_次/天；其他： 其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他：醫(yī)師簽名：年 月 日第 頁(yè)貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：透析期間病情記錄時(shí)間： 年 月 日誘因或病因：新發(fā)癥狀：新發(fā)體征：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU

6、/L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PT s, APIIs, PT-INR, PT-%, Fibg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他目前診斷：診療方案調(diào)整：醫(yī)患溝通：隨訪：醫(yī)師簽名：年 月 日透析治療月度總結(jié)時(shí)間： 年 月 日癥狀轉(zhuǎn)歸：體征轉(zhuǎn)歸：療效評(píng)估：

7、輔助檢查結(jié)果：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU/L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PT s, APIIs, PT-INR, PT-%, Fibg/L,D-Dug

8、/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一月度診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下一月度診療計(jì)劃：1、 飲食計(jì)戈上 02、 水?dāng)z入量： ml/24H，鹽攝入量： g/24H;3、 透析計(jì)劃：透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間：時(shí)/次;4、 抗凝計(jì)劃：抗凝劑種類(lèi)： ，首劑： ,追加：。5、輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次，_次/周，蔗糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑：,.mg/次，次/天；磷結(jié)合齊U： ,-次，次/周或mg/次，次/天。_次/天，阿法骨化醇片ug/第 頁(yè)貴州省第二人民醫(yī)院血透室患者姓名：降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次

9、， 次/天； 降壓藥： , mg/次，次/天；單硝酸異山梨酯mg/次， 次/天，曲美他嗪mg/次，_次/天；其他：延緩腎功能 減退藥尿蠹活顆粒 _g/次，次/天，白令膠囊 海昆腎喜膠囊g/次，次/天；其他：g/次，次/天，其他輔助藥 物6、檢查計(jì)劃:血常規(guī)血生化iPTH凝血功能鐵代謝免疫三項(xiàng)其他檢查頻率檢查時(shí)間復(fù)查時(shí)間7、其他:醫(yī)師簽名:第 頁(yè)透析治療半年總結(jié)時(shí)間：年 月 日現(xiàn)有陽(yáng)性癥狀：現(xiàn)有陽(yáng)性體征：療效評(píng)估：輔助檢查：檢查時(shí)間檢查結(jié)果血常規(guī)WBC _X 109 /|_, RBC_X 1012 /L , N%, PLT_ X 109/L HGBg/L。血生化ALT _ U/L , ASTU/

10、L , ALB _g/L , PAg/L ; CREAumol/L , UREAmmol/L ; Kmmol/L , Cammol/L ,Pmmol/L。免疫三項(xiàng)HBsAg _, HBsAb _, HBeAg , HBeAb , HBcAb , HBV-DNA ; HCVAb, HCV-RNA; HIV Ab; TP : 。凝血功能PTs, APII _s, PT-INRPT-%, Fibg/L,D-Dug/ml , TTs, FDPug/ml。腎臟彩超胸片ECG其他下一半年診療重點(diǎn)：疑難病例全科討論結(jié)論：下1、2、3、4、5、"半年診療計(jì)劃：飲食計(jì)劃水?dāng)z入量透析計(jì)劃抗凝計(jì)劃ml/24H，鹽攝入量： g/24H ;透析模式： ，頻率：次/周，透析時(shí)間： 時(shí)/次;抗凝劑種類(lèi)： ,首劑： ,追加： 0輔助藥物治療：藥名及用法糾正貧血藥促紅素U/次， 次/周，庶糖鐵mg/次，次/周CKD-MBD治療藥補(bǔ)鈣劑： , mg/次， 次/天；磷結(jié)合劑： , mg/次， 次/天，阿法骨化醇片 _ ug/次， 次/周或次/天。降壓、保護(hù)心腦血管藥降壓藥： , mg/次， 次/天； 降壓藥：