外科疾病和腸內(nèi)、腸外的營養(yǎng)支持

1、外科營養(yǎng)一、外科營養(yǎng)概述營養(yǎng)是機體生長、修復組織、產(chǎn)生抵抗力、維持正常生理功能的物質基礎， 它是人體正常生長、 活動的源泉， 是病人得以康復不可少的條件。 一般營養(yǎng)良好 的健康者， 在受到較輕的外傷時， 因其具備有較充分的營養(yǎng)儲備， 治療比較順利 地取得成功。外科病人由于常伴有消化道解剖或功能上的障礙，導致不能正常進食和攝 取足夠的營養(yǎng)。同時，由于發(fā)燒、大量體液及滲出液的丟失，又使之對熱能與蛋 白質等營養(yǎng)素的需要明顯升高。 在這種情況下， 如果病人長期不能得到合理的營 養(yǎng)素供應， 則不免會出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良。 這種情況在有急性饑餓的病人是常見 的現(xiàn)象。美國幾乎所有外科住院病人有 l0 由于營養(yǎng)

2、不良發(fā)生獲得性醫(yī)院感染。 早在 1956年 Studley 就指出：手術后死亡率有與手術前體重丟失程度相平行的 傾向。他們觀察到胃潰瘍病人當手術前體重丟失達 20時，手術死亡率為 30； 而營養(yǎng)良好的病人的死亡率則僅為 3.5 %。其他缺少維生素A可延遲創(chuàng)傷的修復。 在有維生素C缺乏時，甚至已經(jīng)愈合的創(chuàng)傷也可以破裂。據(jù) Dudick報道，在外 科死亡的病人中，至少有10 %30%為直接或間接死于營養(yǎng)缺乏。外科營養(yǎng)不良病人如果遭受到諸如嚴重燒傷、嚴重休克以及重大的手術損 傷時，常因抵抗力下降導致感染，其結果將影響手術的順利進行、傷口的愈合、 并發(fā)癥的發(fā)生、 甚至危及病人的生命。 因而， 合理營養(yǎng)

3、支持在外科治療中占有極 其重要地位。二、外科病人營養(yǎng)的病理生理變化1 、禁食時機體代謝的改變：禁食 （或饑餓 ）時，機體代謝量降低，但為了維 持生命，仍需消耗能量， 機體本身可利用的能源極有限， 所以主要依靠自身組織 消耗供給能量，使體重急劇下降。禁食時間的延長，機體必須對代謝加以調整， 首先是降低代謝率， 減少運動， 另一方面， 那些只靠葡萄糖代謝供能的組織如神 經(jīng)系統(tǒng)，血中的有形成分， 腎上腺髓質等改用氧化酮體供能， 減少蛋白質的糖原 異生，減低氮的消耗。臨床表現(xiàn)為血糖維持在較低水平。 24h尿中尿素氮排出減 少，由前幾天每天排氮1015g可降到34g。2 、創(chuàng)傷、感染等應激時的機體代謝改

4、變：機體應激狀況下的代謝改變不同 于上述單純禁食。其特點為：能量激增，分解代謝增加，糖代謝紊亂，其程度與 創(chuàng)傷和感染的程度成正比。 創(chuàng)傷感染等應激狀態(tài)下出現(xiàn)明顯糖代謝紊亂， 這與應 激狀態(tài)下機體的內(nèi)分泌變異有很密切的關系。腎上腺皮質激素，兒茶酚胺增加， 致使血糖增高， 胰島素分泌的抑制和周圍組織對胰島素產(chǎn)生抵抗， 胰高血糖素的 增加等一系列表現(xiàn)，這些變化與單純的禁食饑餓有所不同。三、外科病人營養(yǎng)缺乏的原因外科病人手術前后由于創(chuàng)傷、失血、感染、麻醉、禁食等原因，常發(fā)生代謝 紊亂、水電解質平衡失調、貧血、營養(yǎng)不良等。這些變化能妨礙組織愈合，對患 者的全身代謝， 病情轉歸有直接影響。 導致外科病人營

5、養(yǎng)缺乏的原因主要有以下 幾種：1 、飲食中攝入量不足：創(chuàng)傷、嚴重感染、腹痛不適、消化道梗阻、神經(jīng)性 厭食等因素引起病人進食甚少或不欲進食，或由于醫(yī)囑不允許進食。2 、營養(yǎng)物質的吸收障礙：腸道的炎癥性疾病，如出血性腸炎、克隆病、慢 性復發(fā)性胰腺炎以及胃腸道手術小胃綜合征、短腸綜合征等。3 、營養(yǎng)的需要量增加：因為外科病人處于創(chuàng)傷應激狀態(tài)，可引起一系列內(nèi) 分泌代謝改變，導致機體物質的高消耗，因此，營養(yǎng)素的需要量增加。4 、營養(yǎng)素的丟失增加：大面積燒傷、創(chuàng)面滲出大量的蛋白質，一般手術都 有失血、發(fā)熱， 代謝功能紊亂以及手術后的各種引流物丟失。 有些手術可能有嚴 重的并發(fā)癥如感染、 瘺、創(chuàng)面滲出和腹膜

6、炎， 使大量蛋白質丟失， 造成負氮平衡。四、外科病人的營養(yǎng)需要因為外科病人能量需求量增加， 自身消耗大， 為減少組織分解， 促進創(chuàng)口的 愈合和病體恢復， 營養(yǎng)支持治療是整個治療措施重要的一部分， 有時甚至是治療 的關鍵。1 、熱量：手術或外傷對機體是一種消耗，因此熱能必須供給充足，充足的 熱能可減少組織的大量消耗， 有利于組織的恢復， 促進傷口的早日愈合， 休息時需從口攝入熱量 2000kcal(84000kJ) ，女性 1800kcal(75600kJ) ，活動時可增加 到26003000kcal(10920kJ12600kJ)。一般中等身高，體重，住院治療病人， 體力活動減少，若僅僅坐在床

7、邊活動活動，則僅需增加基礎代謝的10左右；若能起來活動，則增加基礎代謝的 20 25；若安靜臥床和發(fā)燒病人，則體 溫每升高C時，增加基礎代謝13%;若有明顯消瘦的病人，則應按理想體重計 算。2、蛋白質供給：蛋白質不僅是維持組織生長、更新和修復所必需的材料， 而且是保持血漿滲透壓和維持人體正常代謝的重要物質。 外科病人常因疾病因素 以及手術治療引起的代謝紊亂而出現(xiàn)不同程度的蛋白質缺乏， 從而造成蛋白質呈 負氮平衡。 據(jù)觀察，大多數(shù)外科病人在術前較長時間內(nèi)攝取的蛋白質僅為正常標 準的 50%。另據(jù)我國臨床醫(yī)學家的記述，甲狀腺大部切除平均丟失氮量為 12g， 相當?shù)鞍踪|75g,膽囊切除術丟失氮量則為

8、Il4g，相當?shù)鞍踪|713g。由此可見， 不論在手術前攝入不足或手術后丟失， 蛋白質缺乏都是相當嚴重的。 蛋白質缺乏 的病人， 全身血容量減少， 對麻醉和手術的耐受力較差， 手術中和手術后容易發(fā) 生低血容量性休克， 組織間隙易出現(xiàn)水貯留， 內(nèi)臟有水腫現(xiàn)象， 特別是易加重肺 水腫。由于水腫，傷口較易感染，傷口縫合處易裂開，愈合延遲，長期蛋白質缺 乏尚可引起肝脂肪變， 肝臟功能減退， 從而使蛋白質分解形成的氨不能排出而出 現(xiàn)血氨升高，后者對大腦有毒性作用，可引起肝性腦病。所以，外科病人供給蛋 白質量以I.52.0g /kg d為好，這樣才有利于增強機體抗病能力，提高手術 的耐受性，減少手術的并發(fā)癥

9、，促進傷口愈合和病體康復。3 、脂肪供給： 脂肪是供給熱能最豐富的來源， 也是供給必需脂肪酸的來源。 一般脂肪應占熱量的 20%30%，但需結合病情供給，如肝、膽、胰手術后應 限制脂肪， 又如阻塞性黃疸， 膽汁外溢對脂肪乳化作用降低， 因此不能進食過多 脂肪。按具體情況給予無脂肪或全日脂肪限制在 20 40g。4 、碳水化合物：食物中的碳水化合物約 45% 60%，主要為淀粉，在上段 小腸受水解酶的作用被分解成單糖 (葡萄糖、果糖、半乳糖)而吸收， 碳水化合物 價格便宜， 來源方便， 是供給熱能的主要物質， 并有良好的節(jié)氮作用和防止酮癥 酸中毒作用， 高碳水化合物能使肝糖原儲存量增高， 有保護

10、肝臟的作用。 一般糖 的利用率為0.5kg/h，每天最大利用量為750g,可實際每日供給量為300至400g 為宜，因為超量供給會引起高血糖及尿糖。應盡量選用多糖類食物代替精制糖。5 、維生素：維生素不是能源物質，但它是維持正常生理功能所必需的營養(yǎng)素，其主要作用是調節(jié)物質代謝，維生素分為水溶性維生素如：維生素B1、B2、B6、B12、PP、葉酸、泛酸、C等，脂溶性維生素如維生素 A D E、K兩大類。 維生素 C 是形成結締組織的重要物質，亦是血管壁及新生組織基礎物質的粘合劑，從而促進創(chuàng)口愈合，因此外科病人，每天供給量應達到100200mg B族維生素參與糖和蛋白質的代謝。維生素K有促進凝血作

11、用，在肝膽疾病外科手術前 后必須補充，維生素A能促進組織新生，可加速傷口愈合。6 、無機鹽：它是維持正常生理機能和代謝不可缺少的營養(yǎng)素。外科病人由 于滲出物流失等原因，往往出現(xiàn)鉀、鈉、鎂等無機鹽的丟失或失調，因此亦需根 據(jù)臨床檢驗情況，隨時在飲食上作必要調整。7 、水：水是維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要物質。人體只能耐受短時期內(nèi)的失水狀態(tài)，缺水 3 4d 即出現(xiàn)嚴重脫水，當脫水超過體內(nèi)總水分的40，就不能維持生存。 兒童對脫水更為敏感， 在正常情況下， 成人每天每 kg 體重需水 35ml， 兒童為5060ml,嬰兒為150ml，在一些疾病情況下，水的需求量增加，應注意 補充。根據(jù)以上所述， 外科病

12、人在手術前后， 應給予合理營養(yǎng)支持， 促進病體的恢 復。營養(yǎng)支持依據(jù)，應根據(jù)手術前后病人的營養(yǎng)狀況來決定，一般臨床最簡便評定方法有三種：攝入不足的病史。健康人如在手術前后處于半饑餓狀態(tài)大于l5d，在較大手術或創(chuàng)傷等應激狀況下處于半饑餓狀態(tài)大于7d，即可能發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良，明顯影響機體生理功能。體重減輕，病后在短期內(nèi)（3個月內(nèi)），體重減少大于病前的 l0 或手術后體重迅速減少 10，即可明顯影響機體正常生 理功能。血漿白蛋白。一般情況下血漿白蛋白小于 3g/ lOOml，即表示機體有 明顯蛋白質營養(yǎng)不良， 可以認為有以上第一種情況 （病史）加上第二、三項中的一 項，可判斷患者有嚴重營養(yǎng)不良， 手

13、術前后應予營養(yǎng)支持。 也有作者把手術時失 血 500ml 以上定為嚴重營養(yǎng)消耗的病人。五、手術前后的飲食(一)手術前的飲食1 、目的：供給充足合理的營養(yǎng)，增強機體免疫功能，更好耐受麻醉及手術 創(chuàng)傷。2 、原則(1) 手術前若無特殊禁忌證，為保證患者術后病程經(jīng)過良好，減少并發(fā)癥， 應盡可能補充身體對各種營養(yǎng)素的需要。 采用高熱量、 高蛋白質、 高維生素的飲 食，以增進全身和各器官的營養(yǎng)。每天總熱量給予840010500kJ(20002500kcal) ；飲食中脂肪含量不可過多。 蛋白質含量可占 20，其中 50應為優(yōu) 質蛋白質，脂肪占 l5 ，糖類占 65，若口服困難，可鼻飼混合奶，勻漿膳， 要

14、素膳，必要時可輸血，或輸入各種氨基酸及脂肪乳劑。(2) 飲食中供給充足的易消化的碳水化合物，使肝中貯存多量的肝糖原，一 方面為維持血糖濃度， 使之能及時供給熱能， 另一方面用以保護肝臟免受麻醉的 毒害。(3) 增加飲食中各種維生素含量，不僅應保證每日需要量，并應使體內(nèi)有所貯存。在手術前7l0d，每天應攝取維生素 CI00mg,維生素B15mg維生素B66mg 胡蘿卜素3mg維生素PP50mg若有出血或凝血機制減低時應補充維生素 KI5mg。(4) 應保證體內(nèi)有充足的水分，防止患者出現(xiàn)脫水。心腎功能良好者，每日 可攝取水 2 3L。(5) 手術前對過度肥胖，循環(huán)功能低下的患者，應采取脫水措施，即

15、在手術前I3d的飲食中限制食鹽，或在手術前 56d中采用12d的半饑餓飲食。(6) 根據(jù)手術部位的不同。手術前應采取不同的飲食準備：胃腸道及其它 腹部手術病人，手術前35d應停用普通飲食，改為少渣半流飲食(避免采用漲 氣及纖維素多食物)，手術前I2d改為流質飲食，手術前一天晚上禁食。非 腹腔手術者，一般不須限制飲食，但在手術前 I2h 起，須禁食，手術前 4h 起開 始禁水，以防止麻醉或手術過程中嘔吐而并發(fā)吸入性肺炎或窒息。(7) 糖尿病患者在手術前后，按糖尿病飲食原則處理，盡可能使血糖、尿糖 控制在正常范圍之內(nèi)再手術，預防術后感染及并發(fā)癥。六、手術后的飲食無論是何種手術， 盡管手術操作很完善

16、順利， 對機體組織都會造成一定程度 的損傷，其損傷的程度與手術的大小， 手術部位的深淺以及病者的身體素質而不 同。但一般手術都可能有失血、 發(fā)燒、感染、代謝功能紊亂， 消化吸收能力減低， 食欲減退以及咀嚼困難， 大便秘結等情況發(fā)生， 有些手術后的病人還可能有嚴重 的并發(fā)癥。大手術后亦可出現(xiàn)腸麻痹、 少尿、腎功能障礙， 蛋白質分解代謝亢進， 蛋白質喪失過多 (可因失血、創(chuàng)面滲出、 腹膜炎等都可造成蛋白質丟失 )，呈負氮 平衡。大手術后肝功能也較差，水、電解質紊亂等，以致影響傷口愈合。為此， 必須制定合理的飲食，幫助機體恢復。1 、目的：保護手術器官，供給充足合理營養(yǎng)，增強機體免疫功能，促進傷 口

17、的愈合。2 、原則：外科病人手術后必須保證病人營養(yǎng)攝入充足合理。原則上是高熱 能、高蛋白質、 高維生素，通過各種途徑供給營養(yǎng)物質。 飲食一般多從流質開始， 逐步改為半流， 軟飯或普通飯， 最好采用少量多餐的供給方式增加營養(yǎng)攝入。 必 須結合手術的部位和病情來合理調節(jié)飲食。(1) 非腹部手術的飲食應根據(jù)手術的大小，麻醉方法和病人對麻醉的反應來 決定開始進食時間。如小手術一般引起或很少引起全身反應者，術后即可進食。 在大手術或全麻醉后， 可有短時間的食欲減退以及消化功能的暫時性抑制， 所以 手術后病人一般進食較少， 需給予一段時間的靜脈營養(yǎng)以彌補暫時營養(yǎng)不足， 隨 著食欲和消化功能的恢復，可逐步改

18、用普通飯。(2) 胃及消化道手術：手術后須禁食 23d,此時可進行靜脈輸液及漱口， 以保證身體有足夠的液體和糖類，無機鹽等，手術后 34d，肛門排氣后，腸道 功能開始恢復，此時可給少量清流質飲食。視病情恢復程度逐步改為一般流質， 5 6d 后可改為少渣半流飲食。并可逐步改為半流飲食。如創(chuàng)面恢復良好，手術后 l0d 左右即可改為軟飯。直腸及肛門手術后須禁食23d,以后采用清流質、流質、少渣半流質。飲 食中應限制富含粗纖維素的食物，以減少大便次數(shù)，保護傷口。(3) 其它內(nèi)臟器官手術： 肝膽手術后的飲食情況大致與胃及消化道手術相似, 但為了減輕肝膽代謝負擔, 減少刺激,應采用含脂肪量低, 蛋白質高的

19、各種流質、 半流質飲食。肝門脈高壓脾切除患者因有肝功能障礙及食道靜脈曲張, 故飲食應限制脂肪 及粗纖維素。每日蛋白質供給量不超過 lg/kg ,應選用優(yōu)質蛋白質。食物均需切 碎、煮軟,并應避免帶骨刺的食物。闌尾切除術后第一天禁食, 第二天流質, 第三天半流質, 第五天即可給予軟 飯。如有闌尾穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥則應酌情延長飲食的更改時間。(4) 口腔咽喉部手術：當天中午禁食,晚上即可進食冷流質,第二天繼續(xù)冷 流質,第三天中午即可改為少渣半流軟飯, 為防止傷口出血, 食物溫度仍應較低,2 周后可進軟食。七、常見外科疾病手術后的營養(yǎng)治療 (一)口腔外科疾病手術后的營養(yǎng)治療1 、治療原則：飲食配制要

20、細軟,無需咀嚼,容易吞咽和消化的食物,忌用 刺激性 食物?？偀?量147210kJ/kg d(146 .7209.5kJ)。蛋白質I 1.5g/ kg d,其余熱量由糖類補充。2 、飲食種類：流質、半流質飲食、軟飯。3 、進食方法：口服；管吸法；鼻飼法。( 二) 胃大部切除術后與營養(yǎng)有關的并發(fā)癥的飲食1 、“傾倒綜合征”：胃大部切除術后,胃容積縮小,失去幽門及其括約肌 的正常功能。食物迅速進入空腸可引起一系列的癥狀,即“傾倒綜合征” 。常在 進食甜食流質后 5 30min 出現(xiàn)心慌、眩暈、蒼白、出汗、腹脹、腹痛、惡心、 嘔吐、腹瀉等一系列癥狀，可持續(xù) 3060mi n。這些癥狀多與手術方式有關

21、。另 外與胃腸吻合口的大小、食物的性質、內(nèi)容均有一定關系。平臥后癥狀減輕,并逐漸恢復正常。 應當用少量多餐制， 避免過甜、過咸、過濃的食物，多給蛋白質， 脂肪飲食，少給糖類，最好干稀搭配即可預防此征。2 、貧血：胃大部切除后，胃酸減少，食物由胃直接進入空腸，小腸上部蠕 動較快，影響鐵鹽的吸收，膳食應補充豐富的蛋白質及含鐵豐富的食物。3 、低血糖綜合征：多在餐后23h后發(fā)生，少量進食后癥狀就消失。4 、營養(yǎng)不良：胃大部切除術后可產(chǎn)生殘胃排空減弱，小胃綜合征：反胃綜 合征及梗阻等并發(fā)癥。使病人食欲降低，甚至不敢多進食。長期攝入量不足，造 成體重下降，工作能力遲遲不能恢復，應選用生理價值高的蛋白質食

22、物如牛奶、蛋、瘦肉、魚、豆腐等，并注意補充維生素 B族及維生素A、C,和含鐵豐富的 食物。（三）短腸綜合征的營養(yǎng)治療小腸大段切除后引起的短腸綜合征， 在臨床上并不少見。 但以飲食為主的營 養(yǎng)治療尚缺乏成熟經(jīng)驗。 目前采用完全胃腸外營養(yǎng)為主， 據(jù)小腸不同階段的適應 能力和病人消化吸收功能的恢復情況， 用管飼或口服要素膳輔助口服飲食。 可獲 得滿意療效。營養(yǎng)治療原則：高糖類，高蛋白質，低脂少渣，少量多餐制。（四）顱腦損傷與昏迷病人的營養(yǎng)治療原則1 、顱腦損傷與昏迷的病人，早期多數(shù)病人不能進食，必須依靠輸液，輸血 或氨基酸注射液等保持水與電解質平衡。2 、顱腦損傷病人待有腸鳴音后，昏迷病人可給予鼻飼

23、飲食。一般可給米湯加5%蔗糖250300ml，每日4次，另加10 %蔗糖水100ml,每日4次。3 、幾天以后，可給予混合奶，以逐步過渡到勻漿膳。4 、顱腦損傷尤其是在急性期，多數(shù)病人處于昏迷狀態(tài)，不能進食。機體處 于高分解狀態(tài)與負氮平衡， 所以急性期的蛋白質的補充是一個重要問題， 一般要 用靜脈營養(yǎng)補充之。5 、對長期昏迷病人施行管飼飲食，根據(jù)病人營養(yǎng)狀況擬定特別營養(yǎng)配方， 必要時可輔以要素飲食。(五) 燒傷的營養(yǎng)治療1 、目的：供給充足的營養(yǎng)，維持機體氮平衡及酸堿平衡，增強機體的抵抗 力，促進創(chuàng)傷面愈合。2 、原則(1) 熱量：大面積燒傷后基礎代謝增加，能量消耗增加，并常有發(fā)熱感染，所以熱

24、量需要也應增加。成人每日給予熱量210252kj /kg d,兒童為630kJkg。(2) 蛋白質：應給予高蛋白質飲食,因燒傷的傷口中有大量的滲液,血漿中 的蛋白質就由此而大量溢出體外, 機體修復傷口又需要蛋白質, 故嚴重燒傷成年 病人每日應給予蛋白質23g/kg，兒童為68g/kg,其中優(yōu)質蛋白質應占70% 左右。如果患者腎功能不良, 血尿素氮、肌酐升高,則應適當減少蛋白質攝入量。(3) 脂肪：燒傷患者因有消化功能紊亂，食欲較差，因此飲食中脂肪不應過多，每日給予脂肪1.01.5g /kg d左右，應采用易于消化的不飽和脂肪酸的 植物油和奶油。(4) 糖類：每日給予糖類 400600g 左右

25、( 包括靜脈點滴的葡萄糖 )，可保護 心、肝、腎等器官的功能， 防止酸中毒與減緩脫水， 同時也是熱量最豐富的來源。(5) 維生素：燒傷后胃腸功能紊亂，維生素的吸收發(fā)生障礙。故應大量補充各種維生素。燒傷后，每日應攝入 5lOmg維生素A,以促進創(chuàng)面的愈合，增 加對感染的抵抗力。維生素 B，能調節(jié)神經(jīng)和糖代謝的作用，增加食欲，每日 可給予維生素B2030mg維生素B2:是機體多種酶的組成部分，參與體內(nèi)細 胞各種生物氧化過程，可加速創(chuàng)面的愈合，每日給予2030mg維生素B6,與體內(nèi)氨基酸代謝有密切關系，每日可給予 1020mg維生素PP具有提高胃 液分泌及其酸度的作用，故能刺激患者食欲，每日可給予50lOOmg 維生素C參與體內(nèi)氧化還原過程，促進傷口愈合和組織再生，給予600lOOOmg/ d。(6) 無機鹽：燒傷后易引起水和電解質平衡失調，如鈉