聊聊關于PICC維護的那些事兒

1、關于PICC維護的那些事兒PICC置管護理的常見并發(fā)癥不適當?shù)撵o脈導管相關護理引起的常見并發(fā)癥有： 導管滑脫，外滲，感染，靜脈炎 估計中心導管相關血流感染的死亡率為12.3, 增加的醫(yī)療費用$728829156UTI 尿路感染尿路感染31%$13,159Pneumonia肺炎肺炎27%$14,951CRBSI導管相關性導管相關性血流感染血流感染14%$25,996Other23%不僅帶來病患痛苦，還增加了診療費用不僅帶來病患痛苦，還增加了診療費用院內(nèi)院內(nèi)獲獲得性感染得性感染類類型型AHRQ (2002); Richards, Edwards, Culver, Gaynes (1999)Umsc

2、heid CA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011; 32:101-114. Scott RD. Division of Healthcare Quality Promotion, CDC, 2009. 并發(fā)癥的出現(xiàn)不是必然并發(fā)癥的出現(xiàn)不是必然的，它可以通過醫(yī)護人員的，它可以通過醫(yī)護人員的努力而得到的努力而得到有效改善！有效改善！PICC穿刺后的并發(fā)穿刺后的并發(fā)癥、原因及處理癥、原因及處理p 靜脈炎：機械性、血栓性、藥物性靜脈炎：機械性、血栓性、藥物性p 感染感染p 血栓血栓p 堵管堵管p 導管斷裂或破損導管斷裂或破損p 局部皮疹局部皮疹p

3、肉芽組織增生肉芽組織增生感染是感染是最危險最危險的的感染的原因p長期住院長期住院p無菌操作，洗手無菌操作，洗手p病人的狀況（如免疫力低下病人）病人的狀況（如免疫力低下病人）p護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？）護理措施（敷料更換頻率？皮膚消毒？） p 局部感染局部感染p 隧道感染隧道感染p 全身感染全身感染感 染局部感染隧道感染全身感染感染處理預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作p 局部及隧道感染的處理：局部及隧道感染的處理： 加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。加強換藥，穿刺點涂百多邦，酌情口服抗生素。p 全身感染的處理：全身感染的處理：停止從該管道輸液停止從該管道輸液 通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。

4、通知醫(yī)生，血和管尖培養(yǎng)。 拔除導管，靜脈用抗生素。拔除導管，靜脈用抗生素。 最大化無菌屏障建立在放置中心靜脈留置管路時，應進行最大無菌屏障措施-2011 CDC -2011 INS帽子、口罩、無菌手套、無菌手術衣患者覆蓋盡可能大的無菌巾集束化中心靜脈導管護理套集束化中心靜脈導管護理套件件 - 靜脈導管換藥包靜脈導管換藥包操作的檢查清單 操作物品準備的專用車或者操作包 預防血管導管相關性感染的基本措施-SHEA 2008換藥包內(nèi)有:一次性無菌鋪巾一次性無菌無粉手套1副75%酒精棉棒 3根/包1%碘伏棉棒 3根/包9546HP透明敷料 1張無菌免縫膠帶 3根/片75%酒精棉片 1片/包一次性無菌小

5、方紗 1片靜脈導管換藥包內(nèi)涵n 無菌鋪巾紙塑兩層：提供防滲漏無菌鋪巾紙塑兩層：提供防滲漏設計，確保無菌屏障設計，確保無菌屏障n 75%75%酒精棉棒：方便清除污跡酒精棉棒：方便清除污跡/ /血血跡跡/ /膠帶殘膠痕跡膠帶殘膠痕跡n 1%1%有效碘碘棒：國際標準有效碘碘棒：國際標準/ /規(guī)范規(guī)范(CDC/INS(CDC/INS）循證支持，消毒更徹底）循證支持，消毒更徹底n 棉棒扁平大頭設計：棉棒扁平大頭設計： 3 3根單包裝，根單包裝，方便使用，充分摩擦局部皮膚方便使用，充分摩擦局部皮膚靜脈導管換藥包內(nèi)涵n 無菌無粉手套：無菌無粉手套：無菌，無粉可以無菌，無粉可以避免操作過程中避免操作過程中對穿

6、刺部位的污對穿刺部位的污染導致靜脈炎染導致靜脈炎n 提供提供HPHP高透氣透明高透氣透明敷料，適用于多汗患敷料，適用于多汗患者或潮濕環(huán)境者或潮濕環(huán)境n 免縫膠帶：滅菌、安全免縫膠帶：滅菌、安全靠地固定導管，符合靠地固定導管，符合INSINS靜脈輸液操作標準靜脈輸液操作標準n 小方紗：小方紗：包裹肝素帽包裹肝素帽以免受污染以免受污染n 75%75%酒精棉片：酒精棉片：擦拭肝素帽或?qū)Ч懿潦酶嗡孛被驅(qū)Ч芙宇^接頭WHO手衛(wèi)生“5”大時機WHO Hand Hygiene Guide，2009握手，觸摸兒童的前額 協(xié)助病人走動，洗刷等使用氧氣面罩/理療測量生命體征，胸部聽診，腹部觸診，記錄ECG等給病人刷

7、牙，滴眼藥水，吸引分泌物等護理受損的皮膚，傷口換藥，經(jīng)皮注射等抽吸和操作任何體液相關的，例如打開引流裝置，插入及拔除氣管插管等清除尿液/糞便/嘔吐物，處置廢棄物（繃帶，尿片，失禁墊等），清潔污物及可見污物或區(qū)域（污染的床單被服，尿壺，便壺，用過的醫(yī)療儀器等）給病人刷牙，滴眼藥水受損皮膚的護理，傷口換藥，經(jīng)皮注射導管的置入，打開血管通路器材或傷口引流裝置，分泌物吸引等準備食物和口服藥，藥物 ，無菌器材等時握手，觸摸兒童的前額協(xié)助病人走動，洗刷等使用氧氣面罩，理療等測脈博，量血壓，胸部聽診腹部觸診，記錄ECG更換床單被服，病人應下床等輸液速度的調(diào)節(jié)檢測儀器報警拉床欄桿，斜靠床頭，床頭柜清潔床邊桌靜

8、脈置管護理對手衛(wèi)生的要求WHO 手衛(wèi)生5個時刻之時刻2：無菌操作前2009, WHO 手衛(wèi)生指南 穿刺、重置、觸碰、維護導管前后 更換敷料前后 接觸穿刺部位前后 2011, CDC沒有可見污染的情況下，使用酒精性免洗手消毒液作為手衛(wèi)生的金標準 2009,WHO手衛(wèi)生手衛(wèi)生指南指南每日觀察 直接視診直接視診 透過敷料觸診透過敷料觸診 其他：通暢？全身？其他：通暢？全身？ 已保留時間 敷料 管路完整 皮膚顏色 滲出、腫脹溫度 彈性 壓痛及時處理避免嚴重并發(fā)癥相關循證文獻相關循證文獻PICC/CVC穿刺部位護理換藥包穿刺部位護理換藥包用于腫瘤患者預防血管導管相關性感染的用于腫瘤患者預防血管導管相關性

9、感染的有效性評價有效性評價王淑卿王淑卿 張黎露張黎露 臺北和信治癌中心醫(yī)院臺北和信治癌中心醫(yī)院使用使用PICC/CVC護理換藥包前后的感染率比較護理換藥包前后的感染率比較 由導管尖端培養(yǎng)所分離出的主要微生物為葡萄球菌屬由導管尖端培養(yǎng)所分離出的主要微生物為葡萄球菌屬, 占占68%(24/35)( 見表見表3)。研究顯示。研究顯示, 使用使用PICC護理換藥包期間的感染率比使用傳統(tǒng)方法低很多護理換藥包期間的感染率比使用傳統(tǒng)方法低很多, 且統(tǒng)計學顯示差異顯著性且統(tǒng)計學顯示差異顯著性(6.5% VS 2.2%;0.53 VS 0.24 ;P 值值0.05)( 見表見表2)。使用傳統(tǒng)方法進行換藥護理的感

10、。使用傳統(tǒng)方法進行換藥護理的感染率是使用新型染率是使用新型PICC 換藥包進行換藥護理的換藥包進行換藥護理的3.66 倍倍 (P0.001)(OR 3.66, 95% CI 1.56-8.59, P0.001)。第一步第一步洗手第二步第二步口罩、帽子、一次性清潔手套第三步第三步評估穿刺部位 （每天每班，注意有無紅腫熱痛）第四步第四步以正確方法移除敷料第五步第五步再次洗手第六步第六步皮膚消毒（范圍盡量大且必須等消毒劑干燥）第七步第七步更換新的透明敷料 （建議帶無菌手套更換） 第八步第八步記錄敷料更換時間和穿刺部位情況操作后維護:注射接口和肝素帽為盡可能減低污染，使用恰當?shù)南緞┯昧δΣ两宇^（CH

11、G,碘伏，碘，70%酒精），并且使用無菌技術處理接頭 注射接口和肝素帽清理： PIV: 每3-4天清理1次 CVC/PICC: 每7天清理1次 -2011 CDC15秒用力擦洗活塞讓其自然風乾秒用力擦洗活塞讓其自然風乾15秒可以拯救一個生命秒可以拯救一個生命15秒用力摩擦消毒活塞并自然風乾秒用力摩擦消毒活塞并自然風乾每一個時間締造不同的結(jié)果每一個時間締造不同的結(jié)果輸液接頭照護輸液接頭照護-感染控制感染控制細菌附著活塞細菌附著活塞用力摩擦活塞用力摩擦活塞使用靜脈導管換藥包，您可以使用靜脈導管換藥包，您可以對患者提供標準化的無菌屏障，降低CRBSI率對臨床操作者減少操作環(huán)節(jié)節(jié)省人力對管理者制定標準化流程進行標準化培訓監(jiān)督標準化執(zhí)行安全、高效、易管理安全、高效、易管理尾端固定是難點？怎么辦？尾端固定是難點？怎么辦？咋辦呢？咋辦呢？局部皮疹原因：原因：皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。皮膚過敏、天氣炎熱使局部出汗。處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴處理：暫時用紗布及彈力繃帶固定，嚴重時，皮膚科會診。重時，皮膚科會診。無酒精性皮膚保護膜