附錄一、江蘇省二、三級綜合性醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量評估表

1、附件1:江蘇省醫(yī)院急診科評價標準（試行）(三級綜合醫(yī)院) 江蘇省衛(wèi)生廳二八年十月評價標準說明 一、評價標準共分五個部分：組織建制（50分）；部門設置（420分）；醫(yī)療技術(shù)（200分）；科室管理（200）分；醫(yī)療服務（或急診服務）（130分）。二、評價標準共1000分：900分以上（含900分，下同）為優(yōu)秀；800分以上、900分以下為良好；700分以上、800分以下為及格。三、被評科室年度獲得市（廳）級以上榮譽的，給予加分。國家級加30分；?。ú浚┘壖?0分；市（廳）級加10分。四、被評科室年度較好完成較大指令性任務獲得單項獎勵的：?。ú浚┘壖?0分；市（廳）級加5分。五、本標準考評方法中的查

2、閱資料以查核相關(guān)原始文件、記錄、登記、統(tǒng)計等，一般不以復印件為據(jù)；隨訪，指依據(jù)標準基本要求隨時訪問被評單位相關(guān)科室人員或社會相關(guān)部門人員以及患方人員。六、本標準每項扣分除注明可超標準分繼續(xù)扣分的以外，均以扣完本項基本要求標準分為止，一律不倒扣。11附件江蘇省醫(yī)院急診科評價標準(三級綜合醫(yī)院)一、組織建制 （50分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 組織建制規(guī)范（30分）1-1 急診科為臨床一級科建制，職能明確，在院長領(lǐng)導下實行科主任負責制和綜合目標管理責任制。15查閱資料，隨訪核實一項做不到扣5分1-2 有專職科主任，科主任具備主任醫(yī)師職稱。5查閱資料，隨訪一項做不到扣3分1-3 有獨立

3、護理單元，護士長具有中級以上職稱。5查閱資料，隨訪一項做不到扣3分1-4 與其他科室職責分清，協(xié)調(diào)機制健全落實。5查閱資料，隨訪一項做不到扣3分2. 人員資質(zhì)符合要求（20分）2-1 急診科病房主治及其以上醫(yī)生基本固定，觀察室和其他診室臨床醫(yī)生與醫(yī)技科室人員相對穩(wěn)定，到急診科輪轉(zhuǎn)時間不少于1年。10查閱資料，隨訪一項做不到扣5分2-2 病房及各診室臨床醫(yī)生必須完成規(guī)范化培養(yǎng)（第一階段）并有本專業(yè)三年以上臨床工作經(jīng)驗方能單獨值班。5查閱資料，隨訪抽查3人，一人不符合要求扣3分2-3 危重病人搶救主持人資質(zhì)為相應專業(yè)高年資主治及其以上醫(yī)師。5查閱資料，隨訪發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣3分二、部門設置 （4

4、20分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 部門設置與功能相適應，布局、流程合理（140分）1-1 部門設置符合規(guī)范，需設置：預檢分診；急診掛號、收費、藥房；搶救室、洗胃室、清創(chuàng)室；治療室、輸液室；內(nèi)科、外科、兒科診室；觀察室；急診病房；ICU；急診檢驗、攝片、超聲；警務保安室；急診手術(shù)室；婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等診室；急診CT、DSA服務；床邊攝片服務等。各部門相應功能到位。80查閱資料，實地查看每少一個配置或一個部門不能常年發(fā)揮應有功能扣8分1-2 急診標識和各部門標識醒目，有指引。20實地查看有一處不符合要求扣2分1-3 急診系統(tǒng)為獨立區(qū)域，急救車道和相關(guān)病區(qū)轉(zhuǎn)送通道通暢，布

5、局與流程合理。40實地查看未形成獨立區(qū)域扣3分；有一處布局、流程不合理或車道、轉(zhuǎn)送道不通暢扣8分2. 預檢分診工作落實（30分）2-1 急診病人就診臺賬記錄及時、準確、完整。5查閱資料，隨訪有一項不符合要求扣5分2-2 能按工作常規(guī)或流程對急診病人進行預檢和必要的病情評估，切實做好分診工作。20實地查看，隨機詢問預檢或分診有一項不符合要求扣10分2-4 分診應由急診工作3年以上，具有臨床經(jīng)驗的護士擔任。5查閱資料，隨訪有一人達不到要求扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準3. 床位、人員設置符合規(guī)范要求（120分）3-1 搶救單元（個）620實地查看少一個單元扣2分3-2 急診觀察室床位20

6、20實地查看少一張床扣2分3-3 急診病房床位4030實地查看少一張床扣3分3-4 急診區(qū)域每班在崗急診醫(yī)師（ICU除外）5名（日均急診量每增加50人次，或急診床位每增加10張，增加1名醫(yī)師）30查閱資料，隨訪缺一名醫(yī)師扣6分3-5 （急診）ICU床位8張（編制床位數(shù)的1）20實地查看少一張床位扣2分4. 搶救室設置與裝備到位（130分）4-1 搶救室面積15/搶救單元。5實地查看1/搶救單元扣1分4-2 搶救室裝備：監(jiān)護儀/床1：1；除顫起搏儀1臺；輸液泵/床=1：1；，氣管插管盆2套。心電圖機1臺，搶救車1臺，簡易呼吸器套數(shù)（呼吸機數(shù)量2）套，吸引器1個搶救單元，有吸氧設備。洗胃機（在洗胃

7、室）2臺。80實地查看每少一件或性能不好扣10分4-3 其他搶救藥品、器械及環(huán)境（如門的寬度、通道、溫濕度等）裝備能適應急救功能需求。40實地查看缺少一樣扣2分4-4 呼吸機2臺，便攜式呼吸機1臺10實地查看缺一臺或一臺性能不好扣5分三、醫(yī)療技術(shù) （200分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 急診醫(yī)生具有醫(yī)技檢查結(jié)果分析能力（40分）1-1 急診醫(yī)生能規(guī)范、準確分析各種醫(yī)技檢查結(jié)果：（1）血、尿、糞三大常規(guī)；（2）電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血氣分析；（3）血、尿淀粉酶；（4）凝血功能檢測；（5）心肌酶譜、肌鈣蛋白；（6）血漿D-二聚體；（7）血乳酸；（8）膽堿脂酶；（9）腦脊液常規(guī)生化測定

8、；（10）胸部平片；（11）腹部平片；（12）ECG；（13）外傷性骨平片；（14）頭顱CT。40隨機抽考醫(yī)生5人進行筆試或面試有一項分析錯誤扣5分；一項分析不全扣2.5分2 急診急救操作規(guī)范、熟練（80分）2-1醫(yī)、護人員能規(guī)范與熟練操作：（1）氣管插管、機械通氣；（2）體外臨時起搏；（3）深靜脈置管；（4）導尿術(shù)；60隨機抽考5人（醫(yī)生2人，護士3人）進行模擬或?qū)嶋H操作有一項不能做或操作不規(guī)范扣10分；一項不熟練扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準2 急診急救操作規(guī)范、熟練（80分）（5）初級和高級生命支持（含電復律、除顫）；（6）胸腔穿刺抽氣、抽液；腹腔穿刺術(shù)；（7）留置胃管、胃腸減

9、壓；洗胃術(shù)；（8）止血、包扎、固定及搬運技術(shù)。60隨機抽考5人（醫(yī)生2人，護士3人）進行模擬或?qū)嶋H操作有一項不能做或操作不規(guī)范扣10分；一項不熟練扣5分3.具備常見急癥及危重病的診治能力（80分）3-1具有下列癥征與疾病的診治能力：（1）昏迷；（2）暈厥；（3）胸痛；（4）急性呼吸困難；（5）急性心力衰竭；（6）休克；（7）嚴重心律失常；（8）急性呼吸衰竭；（9）大咯血；（10）腦卒中；（11）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（12）急性肝功能衰竭；（13）上消化道大出血；（14）急性腎功能衰竭；（15）急性中毒；100隨機抽查醫(yī)師5人（每人抽查兩項），進行筆試或面試一項不具備或診治有原則性錯誤扣10分；一項診

10、治措施不全或有缺陷扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準3.具備常見急癥及危重病的診治能力（80分）（16）中暑；（17）電擊傷；（18）淹溺；（19）各類危象；（20）內(nèi)分泌急癥；（21）急腹癥的診治；（22）膿毒癥；（23）嚴重創(chuàng)傷初期救治。100隨機抽查醫(yī)師5人（每人抽查兩項），進行筆試或面試一項不具備或診治有原則性錯誤扣10分；一項診治措施不全或有缺陷扣5分四、科室管理 （200分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度、崗位職責健全規(guī)范（180分）1-1 實行職、權(quán)、利相結(jié)合的科主任負責制和綜合目標管理責任制。10查閱資料，隨訪，實地查看與隨機抽問有一項未實行或不落實扣5

11、分1-2 分管院長與相關(guān)職能部門對急診醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)管與考核。10做不到不得分；做不好扣8分1-3 結(jié)合本院實際，制定急診各項工作制度，并落實到位。20缺一項制度扣5分；有一項制度不落實扣5分1-4有各級各類人員崗位職責健全落實。10職責不全不得分；有一人不熟悉或未履行扣5分標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度、崗位職責健全規(guī)范（180分）1-5制定常見急危重癥急救常規(guī)或流程。10查閱資料，隨訪，實地查看與隨機抽問流程不全扣2分1-6醫(yī)護人員對急診病人堅持床旁交接班，并寫好規(guī)范的交接班記錄。10查閱資料，隨訪一項執(zhí)行不好扣5分1-6 病歷書寫規(guī)范或管理符合規(guī)范要求：（1） 病區(qū)

12、住院病歷必須符合江蘇省病歷書寫規(guī)范要求，甲級病歷率90%，無丙級病歷；急診各診室病歷書寫要簡明扼要，重點突出，及時、準確、字跡清楚。除記錄一般項目外，必須記錄就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史（過敏史）、體檢、醫(yī)技檢查、診斷、處理，并簽署全名；（2） 體格檢查部位要全面仔細，重點要及時記錄陽性體征和診斷、鑒別診斷相關(guān)的陰性體征；（3） 搶救室病歷或危重病人搶救記錄要及時、準確、清楚、扼要、完整，必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施、病情變化和履行告知義務情況等。注明各項診治執(zhí)行時間，記錄搶救經(jīng)過、參加搶救人員姓名、職稱或職務及搶救結(jié)果并簽署全名。死亡病例要注明死亡日期及時間

13、，死亡診斷與死亡原因等。（4） 急診室死亡病歷歸檔病案室。80隨機抽查急診科病房病歷20份；各診室病歷30份；觀察病歷10份；搶救室病歷或危重病人搶救記錄20份住院病歷甲級率達標，少一份甲級扣5分；發(fā)現(xiàn)一份丙級扣10分；診室和觀察室病歷一份不合格扣2分；搶救病歷或記錄有一份不合格扣3分標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 規(guī)章制度、崗位職責健全規(guī)范（180分）（5）留觀病歷記錄：按照統(tǒng)一規(guī)定格式書寫，每班病程記錄至少一次，病情變化時隨時記錄。（6） 留觀病歷留存。（7） 急診留觀時間不超過72小時。80隨機抽查急診科病房病歷20份；各診室病歷30份；觀察病歷10份；搶救室病歷或危重病人搶救記

14、錄20份住院病歷甲級率達標，少一份甲級扣5分；發(fā)現(xiàn)一份丙級扣10分；診室和觀察室病歷一份不合格扣2分；搶救病歷或記錄有一份不合格扣3分1-7全科每月組織各部門進行業(yè)務學習，做到計劃、實施、考核三落實。15查閱資料，隨訪有一月未組織學習考核扣2分1-8 急診科醫(yī)護人員輪轉(zhuǎn)，上崗前必須進行急診醫(yī)學知識和技能的專門培訓。15查閱資料，隨訪一人未培訓扣2分2. 不發(fā)生醫(yī)療事故(20分)2-1有醫(yī)療事故防范與處理預案，并能實施。10查閱資料，隨訪無防范與處理預案不得分；預案不完整扣5分2-2 兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療事故。10查閱資料，隨訪有一例三或四級醫(yī)療事故扣5分；發(fā)現(xiàn)一例一或二級醫(yī)療事故不得分五、醫(yī)療服務

15、（急診服務） （130分）標準基本要求標準分考評方法扣分標準1. 建立急診綠色通道（100分）1-1 對急診患者提供快速、高效、安全的診療服務，有具體措施和制度，并落實到位。20查閱資料，隨訪及時地查看發(fā)現(xiàn)一項不落實扣5分1-2 對急需緊急救治（含施行緊急手術(shù)）的急危重患者實施先救治，再補辦相關(guān)手續(xù)；有專門工作人員全程陪同看護；搶救主持人立即到位；?？茣\呼叫后10分鐘內(nèi)到位；相關(guān)醫(yī)技等科室或部分優(yōu)先提供便捷服務；確保流程通暢無阻、無救治時間延誤。50查閱資料，隨訪，實地查看及隨機模擬演練有一項不落實扣10分；發(fā)現(xiàn)有一例有救治時間延誤扣10分（導致不良后果的加倍扣分）1-3 患者對急診工作綜合滿意度90%。20座談或問卷調(diào)查每少1%扣2