常見出疹性疾病的診斷與鑒別診斷

1、常見出疹性疾病的診斷與鑒別診斷概述 ; 特異性皮疹常常是某種感染病的特征之一，近年來由于疫苗預防接種的普及，傳統(tǒng)發(fā)疹性感染病明顯減少，很少引起流行， 臨床上見到的發(fā)疹性感染病多是散發(fā)病例，且皮疹常常不典型，對論斷帶來一定的難度。臨床引起皮疹的疾病頗多。常見于傳染性疾病，如麻疹、猩紅熱、水痘、傷寒及流行性腦脊髓膜炎等。亦可見于風疹、幼兒急疹、藥疹等。各種疾病的皮疹都具有一定的特點，這些特點對正確診斷和治療均有重要意義。但是， 皮疹在每個患者身上因個體差異而表現(xiàn)又不盡相同，所以臨床醫(yī)師應該掌握發(fā)疹性疾病的時間、季節(jié)、規(guī)律和特點，才能作出正確的診治。現(xiàn)就圍繞常見的各種感染病皮疹的形態(tài)特點、演變規(guī)律、

2、形成機制、診斷思路、鑒別診斷、確診方法進行進一步的學習。一、皮疹的定義及感染病常見皮疹的種類、形態(tài)特點皮疹 (rash) 是由病原體或其毒素直接或間接造成皮膚、粘膜的損害， 使得毛細血管擴張，通透性增加，導致滲出或出血所致。見于體表的叫外疹(exanthem) ，見于體內(nèi)如口腔粘膜的叫內(nèi)疹(enanthem) 。 常見皮疹包括斑疹、丘疹、 斑丘疹、 玫瑰疹、 淤點、淤斑、蕁麻疹皰疹、紅斑疹等。些感染性疾病在發(fā)病過程中常出現(xiàn)不同形態(tài)的皮疹，并具有一定的規(guī)律性。因此，對皮疹的形態(tài)、大小、數(shù)目、分布及出疹順序、演變、持續(xù)時間及退疹情況等全面的認識和了解，有助于疾病的診斷和鑒別診斷。1斑疹; 表現(xiàn)為局

3、限性的皮膚發(fā)紅，壓之退色，不隆起也不凹陷，可視見而不可觸之，直徑多在lcm 以內(nèi)。?？裳葑?yōu)榍鹫?。病理改變在表皮或皮乳頭層，見于斑疹傷寒等。2五疹; 為局限性高出皮面的堅實隆起，大多有皮膚炎癥引起， 也可由于代謝異?；蚱つw變性所致，可見于水痘與天花早期。病理改變在表皮或真皮上層，粟粒大小，形狀多呈圓錐形，也有扁平或多角形。頂端有小水皰者稱皰丘疹，頂端有小膿皰者稱膿丘疹。3斑丘疹; 為斑疹向丘疹發(fā)展的移行狀態(tài)，為小片狀紅色充血疹， 中間稍隆起，壓之可退色，常相互融合，可見于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。4皰疹; 是含有清澈液體的小水皰，隆起于皮膚，可不規(guī)則地散布在皮膚上，如水痘：或呈簇狀

4、群集分布，如帶狀皰疹或單純皰疹。皰疹大于豌豆者稱大皰疹(bulla) 或大皰 (bleb) ，多呈圓形或不規(guī)則形，見于表皮壞死松解癥。皰疹如有感染，則液體混濁，其中混有 WBC周圍有紅暈稱膿皰疹(pustule)，見于 水痘。膿皰也可由局部性敗血癥直接形成。5 玫瑰疹 ; 是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2-3mm， 由病灶周圍的血管擴張形成，拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復現(xiàn)，見于傷寒、副傷寒。6紅斑疹; 為皮膚彌漫性或局限性潮紅，壓之退色，見于猩紅熱等。紅斑的特點可根據(jù)病種不同而異，如環(huán)狀、點滴狀、紅斑狀等。7 淤點、淤斑; 皮膚粘膜下出血，直徑小者稱為淤點（petechia）

5、,直徑大于5mnW稱為淤斑（ecchymosis）,均為出血性皮疹，初呈鮮紅色，壓之不退色，后呈暗紫色，常見于流行性腦脊髓膜炎、腎綜合征出血熱等。8蕁麻疹; 由皮內(nèi)局限性液體滲出所形成的皮膚隆起，呈斑塊或片狀，白色或粉紅色，周圍可有紅暈。其大小不一，決不破裂，有癢感。為過敏性皮疹的特征性表現(xiàn)，尤多見于血清病。9 結(jié)痂 ; 局部損害的分泌物在皮膚或損害的表面凝結(jié)成痂。結(jié)痂是膿皰病的突出表現(xiàn)，也為皰疹演變的最后階段。二、感染病皮疹的發(fā)展、演變規(guī)律1皮疹出現(xiàn)的日期; 某些出疹性疾病具特有的出疹規(guī)律，尤其在不同病程期間出現(xiàn)皮疹。如水痘常見于病程初期即第一天就出現(xiàn)皮疹，猩紅熱一般在病程第二天出疹，天花在

6、病程第三天出疹， 麻疹出疹常見于病程第四天，斑疹傷寒出疹常在病程第五天， 而傷寒則在病程第六天左右才出現(xiàn)玫瑰疹。上述六種疾患按其出疹于病程的第16 天，其記憶口訣為“水 （ 水痘 ） 、紅 （ 猩紅熱 ） 、花 （ 天花 ） 、麻 （ 麻疹 ） 、斑 （ 斑疹傷寒 ） 、傷 （ 傷寒 ） ”。循此規(guī)律可作鑒別診斷。2皮疹形態(tài); 皮疹常表現(xiàn)為斑疹、丘疹或斑丘疹、皰疹、瘀點、 瘀斑、 蕁麻疹等不同形態(tài)。如斑疹傷寒多表現(xiàn)為紅色斑疹，傷寒表現(xiàn)為充血的玫瑰色的斑丘疹，水痘、 單純皰疹等表現(xiàn)為皰疹，流行性腦脊髓膜炎表現(xiàn)為瘀點、瘀斑，急性血吸蟲病常出現(xiàn)斑點狀或片狀隆起的瘙癢性蕁麻疹等。3皮疹的演變; 不同疾

7、患的皮疹分布情況及出疹順序常常不同，如水痘出疹時往往呈斑疹、水皰、結(jié)痂的順序進行，由于同一部位可在不同時間發(fā)生皮疹，因此在同一部位皮膚上可同時存在不同形態(tài)的皮疹。而麻疹出疹雖在病程第四天，但出疹順序是：先耳后和發(fā)際皮膚，繼而面、頸、胸、腹、四肢，三天才出齊。風疹可在病程第天出疹，先見于面頸部，次日蔓延至軀干和四肢，但手掌、足底大都無疹；初出皮疹為稀疏散在的斑疹，加壓退色，猶如麻疹；第二天轉(zhuǎn)為彌漫性紅斑，類似猩紅熱；第三日皮疹完全消退，往往是下出上消。4出疹后的皮膚情況及臨床表現(xiàn); 猩紅熱的皮疹是在皮膚充血的基礎(chǔ)上密布細小的充血性斑丘疹，疹間難見正常皮膚；而麻疹則可見到皮疹之間的正常皮膚。猩紅熱

8、皮疹持續(xù)2-4天，疹退后皮膚出現(xiàn)膜狀脫皮；麻疹皮疹持續(xù)57 天，皮疹消退后有碎屑狀的“糠皮狀脫屑”。麻疹和幼兒急疹都在病程第四天出疹， 前者出疹后體溫更高、癥狀更重，后者疹出體溫下降至正常、癥狀消失。均可資鑒別。5退疹情況; 如麻疹皮疹消退后可出現(xiàn)細糠狀脫屑和色素沉著斑， 猩紅熱皮疹消退后可出現(xiàn)脫皮，部分可呈膜狀或片狀脫皮。我們常對一些常見的出疹性疾病總結(jié)出能夠記憶的簡單規(guī)律，如：猩紅熱病程規(guī)律為“2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齊，第六天疹退熱降。麻疹出疹規(guī)律為“l(fā) 、 4、 7、10" ，即病程第一天發(fā)熱，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子消退。風疹疹子表現(xiàn)為“一

9、麻、二猩、三退疹”，即第一天疹子如同麻疹，第二天疹子如同猩紅熱，第三天疹子消退。在麻疹和幼兒急疹均在病程的第四天出疹，但兩者之間一個重要的鑒別點是兩句話，即“麻疹出疹熱更高，幼兒急疹疹出熱就消”。三、常見的出疹性疾病1麻疹 ; 麻疹是一種急性病毒性傳染病。多見于兒童，四季都可發(fā)病，但以冬末春初為多。臨床以發(fā)熱、呼吸道炎、口腔粘膜斑及全身斑丘疹等表現(xiàn)為主。皮疹和黏膜斑的形成認為是由于血管內(nèi)皮細胞腫脹，增生與單核細胞浸潤并滲出所致。發(fā)疹特點有：先有上呼吸道卡他癥狀，3天一5天出疹，持續(xù)4天達高峰，以后逐漸消退，留有脫屑和色素沉著；皮疹為淺紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚，此點有鑒別意義：病后2天一3天可

10、在口腔粘膜見到特異性小白點，周圍紅暈，為科普利氏斑，有確診意義。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形態(tài)的巨細胞，對早期診斷有幫助。本病與風疹、猩紅熱、幼兒急疹和藥疹鑒別。2猩紅熱猩紅熱是由乙型溶血性鏈球菌所致急性傳染病。多見于兒童，冬春季發(fā)病率高。臨床以發(fā)熱、咽峽炎，全身彌漫性鮮紅色皮疹等癥。鏈球菌產(chǎn)生的紅疹毒素（ 致熱性外毒素） 可引起皮膚充血，水腫，上皮細胞增殖及白細胞浸潤，以毛囊周圍最為明顯，形成典型的猩紅熱樣皮疹。黏膜可出現(xiàn)充血及點狀出血, 稱為“內(nèi)疹”。皮疹特點有：皮疹為猩紅色細如針尖大小斑點， 融合成片，皮疹之間界線不清；在頸、肘彎、腋窩、腹股溝部 的皮膚皺褶縫處，皮疹呈線

11、條狀分布：可見草莓樣舌：口周蒼 白圈；有咽峽炎，并常有惡心嘔吐；疹退后按出疹順序大片 皮膚脫屑。本病與麻疹、藥疹和葡萄球菌感染鑒別。3。水痘; 水痘是病毒所致急性傳染病。多見于兒童，全年可發(fā)病， 以冬春季較多。臨床以輕度全身癥狀和皮膚粘膜上分批出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰及痂疹等表現(xiàn)為主。水皰的形成是由于皮膚棘細胞腫脹變性所致，同時還有核內(nèi)嗜酸性包涵體的多核巨細胞形成，腫脹細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后形成皰疹。水皰液中含有大量的感染性病毒顆粒。皮疹特點有：病后 l 天出疹，先見于軀干，并以軀干最多，呈向心性分布：皮疹演變 順序為斑疹丘疹皰疹，感染后形成膿皰結(jié)痂。同一時期可有各種皮疹混合；疹后不留

12、痕跡。并發(fā)癥少。本病應與天花、膿 皰瘡、丘疹樣蕁麻疹、帶狀皰疹相鑒別。4帶狀皰疹; 帶狀皰疹是由病毒引起急性炎癥性皮膚病。多見于中老年人，常年散發(fā)。臨床以成簇的水皰，沿身體一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)行帶狀分布，且有神經(jīng)痛等表現(xiàn)?；罨牟《窘?jīng)感覺神經(jīng)纖維軸索下行至皮膚，在其支配皮膚區(qū)域繁殖而引起帶狀皰疹。 皮疹特點有：皮疹前先有局部淋巴結(jié)腫痛及皮膚刺痛或有灼熱感，約23天皮膚成簇的小米到綠豆大樣丘皰疹，迅速發(fā)展咸水皰，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周紅暈：成簇的小皰群之間隔有正常皮膚，并沿周圍神經(jīng)排列成帶狀，可發(fā)生任何部位：以軀干中線為界，皮疹分布通常在身體一側(cè)，偶有對稱或一側(cè)數(shù)條神經(jīng)受累：病損皮膚伴有灼熱

13、及刺痛；個別嚴重者可遍及全身，廣泛性水痘樣皮疹。本病應與單純皰疹、水痘鑒別。5風疹; 風疹是由病毒引起的急性傳染病。多見l 歲 5歲兒童，以城市為主，冬春季發(fā)病率高。臨床以枕后淋巴結(jié)腫大和全身紅色斑丘疹為主要表現(xiàn)。病毒可經(jīng)血流到達皮膚引起真皮上層的毛細血管充血及輕度炎性滲出，真皮內(nèi)單核細胞浸潤。皮疹特點有：先有輕微卡他癥狀，數(shù)小時至l天迅速出現(xiàn)皮疹，先見于面頸部，24 小時遍及全身。為斑疹或斑丘疹，大小不一，可融合成片：耳后淋巴結(jié)腫大并有壓痛；血白細胞，中性及淋巴細胞均少。本病應與麻疹、猩紅熱和幼兒急疹鑒別。6 幼兒急疹; 幼兒急疹為一種病毒引起的小兒急性傳染病。亦稱嬰兒玫瑰疹，僅見于乳兒期。

14、對于皮疹的形成有兩種觀點：一種認為病毒血癥引起機體出現(xiàn)免疫應答所造成的皮膚損傷：另一種認為病毒血癥本身造成的局部表現(xiàn)。皮疹特點有：一般熱退后出疹，僅見于軀干，面部少，皮疹為玫瑰色斑疹，多在1 天內(nèi)出齊，疹退后無色素沉著及脫屑：起病急驟，高熱、亦有嘔 吐驚厥等。但精神良好：血細胞減少，淋巴細胞增多。本病應 與麻疹、風疹鑒別。7傷寒; 傷寒是以持續(xù)性發(fā)熱，相對緩脈、脾大，、血白細胞降低和皮疹等表現(xiàn)為特征。其出疹特點有：發(fā)病后6 天 12天出現(xiàn)充血性玫瑰疹，數(shù)目約10 個左右，多在軀于，以胸部和背部為著；因高熱汗多可見汗疹或稱白痱；持續(xù)高熱及相對緩脈；脾大：特殊中毒顏貌：血白細胞減少，血、骨髓、膽汁

15、培養(yǎng)陽性，肥達氏反應陽性。本病應與斑疹傷寒（ 第 5-6 病日出疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉著） ，副傷寒的皮疹（ 玫瑰疹，出現(xiàn)較傷寒早，且數(shù)量多，可達十余枚或數(shù)十枚，直徑大，分布廣泛，可遍及全身） 及腦膜炎皮疹相鑒別。8藥疹; 藥疹可發(fā)生于任何年齡及季節(jié)，但以青壯年居多。引起藥疹的藥物可歸納四大類：磺胺類：抗生素類：解熱鎮(zhèn)痛劑：鎮(zhèn)靜、催眠劑等。此四類占所有藥疹56. 3%。藥疹的特點有：有近期用藥史；根據(jù)用藥品種不同，皮疹亦多樣 化，如猩紅熱樣、麻疹樣、等麻疹樣、多形紅斑樣等皮疹；藥 疹出現(xiàn)無定期，一般 5天一20天內(nèi)發(fā)生；血中以嗜酸性細胞 增多為主。藥疹應與猩紅熱、麻疹、

16、蕁麻疹鑒別。9蕁麻疹; 蕁麻疹多與各種過敏物質(zhì)有關(guān)。臨床以急起急退，皮膚痛癢或灼熱感。部分患者可有嘔吐、腹痛等表現(xiàn)。皮疹特點有： 急性發(fā)作，皮疹隆起表皮，大小不等或白或紅風團塊，好發(fā)某一部位或遍及全身；常有進某種蛋白質(zhì)類食物或某些藥物； 也可能有腸道寄生蟲或受涼后急起；血嗜酸性粒細胞增高。本病應與多形紅斑及丘疹性蕁麻疹鑒別。10某些腦膜炎引起的皮疹(1) 流行性腦脊髓膜炎; 本病約70可出現(xiàn)皮疹。其特點有：多為出血疹，亦有斑丘疹，重者形成淤斑，甚或大片皮膚壞死；皮疹大小不一，數(shù)目不等，分布不均；周身粘膜可見出血點；淤斑穿刺涂片可見腦膜炎雙球菌。如結(jié)合腦膜刺激征及腦脊液細胞學檢查可確診，易與其它

17、出血、出疹性疾病鑒別。(2) 金黃色葡萄球菌性腦膜炎; 本病皮疹為各種各樣，有的為蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，有的為小膿皰樣皮疹等。其中尤以全身性小膿泡疹最有特征性。發(fā)病年齡多在2 歲以下。 須與流行性腦膜炎鑒別。(3) 無菌性腦膜炎; 本病多為散在性的斑丘疹，形似風疹，也可為淤點、淤斑。全身均可見，也見于掌足部。一般1 日 3日后消退，不留痕跡。必須通過腦脊液和病原學檢查才能與其它腦膜炎引起的皮疹作最后鑒別診斷。11 其他(1) 萊姆病一慢性移行性紅斑：好發(fā)于大腿、腋窩、腹股溝等硬蜱叮咬部位。初為一紅色斑丘疹，逐漸擴大為大的圓形皮損，外緣為鮮紅色邊界，偶可隆起，中央呈退行性變，似一紅環(huán)或皮損內(nèi)又形

18、成幾圈新的紅圈而呈靶形，平均直徑16cm(668em)。一般經(jīng)2 3 周自行消退，偶留疤痕或色素沉著。(2) 恙蟲病一焦痂潰瘍：多見于腹股溝、會陰、腋窩等潮濕、有異味、較隱蔽的部位，亦可見于體表各處；恙螨叮咬處先出現(xiàn)紅色丘疹，繼成為水泡，12天后中央部分壞死，形成黑褐色 或黃褐色焦痂，呈圓形或橢圓形，直徑210 mm常為1個，個別有2 3 個或更多，繞以紅暈，焦痂脫落后形成潰瘍；整個過程不痛不癢。(3) 結(jié)節(jié)性脂膜炎一皮下結(jié)節(jié)：皮損以四肢多見，主要分布于腹、臀、股等處，為堅硬的皮下結(jié)節(jié)或斑塊，大多有輕度壓痛；直徑自綠豆至手掌大小不一，邊界清楚，; 一般3 4 個，也可達數(shù)十個；表面正常或與皮膚皮膚粘連呈淡紅或紫紅色，少數(shù)結(jié)：節(jié)可壞死破潰，流出脂狀物質(zhì)，但不化膿；數(shù)日或數(shù)周后自行消退，可不留痕跡或有色素沉著。; ;(4) 風濕熱一皮下小結(jié)常位于肘、膝、腕、踝、指( 趾 ) 關(guān)節(jié)伸側(cè)以及枕部、前額、棘突等質(zhì)骨質(zhì)隆起或肌腱附著處；如豌豆大小，數(shù)目不等，較硬，觸之不痛，與皮膚無粘連：常數(shù)個以上聚集成群，對稱性分布：通常2 4 周自然消失，亦可持續(xù)數(shù)月或隱而復現(xiàn)。(5)