2015.01 急性左心衰的用藥問(wèn)題ppt課件

1、;.1 急性左心衰竭是急診科、心內(nèi)科，尤其是急診科最為常見(jiàn)的急危重癥之一，且多見(jiàn)于老年患者，其特點(diǎn)是起病急驟、病情進(jìn)展迅速，如得不到及時(shí)正確搶救，可在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，而及時(shí)正確地?fù)尵龋鄶?shù)患者可轉(zhuǎn)危為安。 急性左心衰竭是急癥！;.2 急性左心衰竭的實(shí)質(zhì)問(wèn)題就是急性肺水腫，也就是說(shuō)急性左心衰竭的直接嚴(yán)重后果就是急性肺水腫。這也是臨床診斷搶救的依據(jù)，二者系因果關(guān)系，急性左心衰竭是因，急性肺水腫是果，但急性肺水腫的因有時(shí)候未必就是急性左心衰竭，如有毒氣體吸入AOPP引起的中毒性肺水腫，嚴(yán)重肺部感染、肺梗、DIC、尿毒癥、顱內(nèi)疾患等等引起的肺水腫均為非心源性肺水腫，此時(shí)絕對(duì)不能按心源性肺水腫予以

2、搶救處理。因?yàn)槎叩膿尵戎委熢瓌t及用藥有一定的區(qū)別，因此急性左心衰竭的病因診斷是正確搶救用藥的前提，也是科學(xué)合理用藥的依據(jù)。如在急性左心衰竭病因不明的情況下，盲目地“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”，其結(jié)果不但不能救命，反而造成病情進(jìn)一步惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡。急性左心衰竭不能盲目用藥！;.3 急性左心衰竭按發(fā)病原因分為心肌衰竭型（心肌梗死多見(jiàn)）、高前負(fù)荷型（如快速大量輸液）、高后負(fù)荷型（如嚴(yán)重高血壓、高血壓急癥、二尖瓣狹窄）、舒張功能障礙型（危重型快速心律失常如快速房顫、PSVT、VT、急性心臟壓塞等）。臨床上搶救急性左心衰竭的用藥必須根據(jù)其發(fā)病原因而具有針對(duì)性應(yīng)用并以此作為用藥的重要依據(jù)，否則不但無(wú)效

3、反而雪上加霜。急性左心衰竭用藥前需要分型！;.4 記得有位學(xué)者將急性左心衰竭肺水腫的搶救用藥用一公式進(jìn)行簡(jiǎn)單地概括LMNO，不但易記，而且符合急性左心衰竭的病理改變，可謂搶救急性左心衰竭用藥的精華。 LMNO，L：速尿，：速尿，M：?jiǎn)岱?，：?jiǎn)岱龋琋：硝酸甘油，：硝酸甘油，O：氧療。：氧療。 搶救急性左心衰竭，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的用藥順序到底哪個(gè)第一，哪個(gè)第二，這完全取決于急性左心衰竭的發(fā)病原因了。從理論講最先應(yīng)用的搶救藥物應(yīng)該是利尿藥物，第二是擴(kuò)血管藥物，也就是說(shuō)先減少靜脈回流、降低心臟前負(fù)荷，在此基礎(chǔ)上再應(yīng)用擴(kuò)血管藥物降低心臟后負(fù)荷，即以利尿、擴(kuò)血管藥物應(yīng)用順序方能快速糾正急性左心衰竭肺水腫

4、，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的。但該順序并非絕對(duì)一成不變，必須結(jié)合患者的具體病因具體分析具體應(yīng)用。急性左心衰竭用藥的LMNO法則 ！;.51.呋塞米（速尿）：一般呋塞米2080mg，IV，必要時(shí)可以重復(fù)應(yīng)用，主要是擴(kuò)張周圍靜脈并增加腎臟的血流量，減少回心血量而達(dá)到降低前負(fù)荷。但須注意老年人須小劑量應(yīng)用，大劑量應(yīng)用容易導(dǎo)致痰液粘稠及水電解質(zhì)紊亂。急性左心衰竭肺水腫伴低血壓或心源性休克時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用呋塞米，最好在應(yīng)用升壓藥的同時(shí)加用小劑量的呋塞米，以避免使休克時(shí)的血容量不足進(jìn)一步降低而使休克難以糾正。2.嗎啡：一般35mg，3分鐘內(nèi)IV，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)應(yīng)用，共23次。嗎啡可以反射性降低外周血管阻

5、力，擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力及心臟前負(fù)荷，同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，并有很好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。須注意有呼吸抑制、昏迷、休克、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病等患者禁用，年老患者應(yīng)減量，但盡量避免使用，同時(shí)需備好納洛酮以防呼吸抑制。急性左心衰竭的幾個(gè)用藥問(wèn)題！;.63.硝酸甘油：冠心病、AMI、急性左心衰竭首選。主要通過(guò)擴(kuò)張容量血管以減少回心血量而降低心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還可擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低心臟后負(fù)荷。硝酸甘油能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，是搶救急性左心衰竭的主要藥物。須注意低血壓時(shí)禁用。對(duì)AMI并急性左心衰竭在患者血壓正常時(shí)或偏低時(shí)慎用，必要時(shí)與多巴胺合用。4.硝普鈉：對(duì)于血壓偏低或低血壓或嚴(yán)重急性左心衰竭患者，可在硝普鈉的基礎(chǔ)上加用多巴胺以防血壓過(guò)低。根據(jù)血壓高低來(lái)調(diào)節(jié)硝普鈉和多巴胺的輸液速度，以達(dá)到血壓即不太低，又能改善左心功能。急性左心衰竭的幾個(gè)用藥問(wèn)題！;.75.西地蘭：只有快速房顫合并急性左心衰竭時(shí)方可考慮使用，其它情況下基本不用。須注意在以下情況下禁用AVB。WPW并快速心律失常。AMI后24小時(shí)內(nèi)。低鉀血癥。風(fēng)心二狹。SSS。肺心病。6.氨茶堿：只有在心源性哮喘和肺源性哮喘難以鑒別時(shí)應(yīng)用。7.糖皮質(zhì)激素：目前在搶救器質(zhì)性心臟病急性左心衰竭肺水