直腸癌的mri診斷 課件

1、直腸癌的MRI診斷及部分及部分研究熱點(diǎn)研究熱點(diǎn)廈門第二醫(yī)院 放射科 成啟華 鄭曄總論n直腸癌是發(fā)達(dá)國家最常見的腫瘤之一（40/10萬），也是消化道最常見的惡性腫瘤之一。n男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)（98）。其他腫瘤罕見，包括類癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），間質(zhì)瘤（小于1）。 總論n在過去的20年中，無論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高。n由于高風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。n術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道為332。（空間很大）。n手術(shù)的成功依賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期和適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。總論n影像學(xué)在直腸癌術(shù)前的評(píng)估中起

2、著至關(guān)重要的作用，通常包括雙對(duì)比鋇劑造影、直腸鏡和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤侵犯的深度以及淋巴結(jié)的情況，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。n隨著MRI新技術(shù)不斷的應(yīng)用于臨床，尤其是功能MRI（包括病變局部擴(kuò)散加權(quán)成像與全身擴(kuò)散加權(quán)成像）得到初步應(yīng)用，目前用來客觀評(píng)價(jià)直腸的檢出和治療療效，有良好的應(yīng)用前景。 n術(shù)前分期應(yīng)確定：1）TNM分期：2）為臨床詳述腫瘤是否侵犯括約肌是否適合括約肌保留（sphincter-sparing）手術(shù)治療。總論n直腸系膜根治術(shù)（Total mesorectal excision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之

3、一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率少于10。n對(duì)累及到直腸筋膜（mesorectal fascia）的患者，結(jié)合術(shù)前放療，2年內(nèi)可以將局部復(fù)發(fā)從8.2%降到2.4。但這種治療方法要求精確的術(shù)前腫瘤分期（TNM）同時(shí)包括腫瘤侵犯直腸系膜的距離和結(jié)節(jié)大小。檢查方法：n腸道準(zhǔn)備：n1，腸道肛門注水充盈法:優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間短、腸管充盈佳；不足：部分患者無法忍受肛門內(nèi)注入水。n2，口服水充盈法: 優(yōu)點(diǎn)：不需要灌腸的設(shè)備及人員；不足：時(shí)間長、部分患者無法大量飲水導(dǎo)致腸管充盈不佳。 檢查方法：n常用序列：n1） FSE或快速恢復(fù)FSE序列T2WI：n 2）穩(wěn)態(tài)采集快速成像（FIESTA）序列；優(yōu)點(diǎn)-高信噪比的圖像；軟組織與液體之間

4、具有最佳的對(duì)比度；減少重復(fù)時(shí)間，使運(yùn)動(dòng)偽影降至最低；血液流動(dòng)偽影最小化。n3）SE- T1WI：主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)。n4）增強(qiáng)掃描（LAVA技術(shù)）：可顯示正常直腸與病變的血供及其相互間關(guān)系，同時(shí)對(duì)于病變的檢出和性質(zhì)的判定有一定幫助。n 新技術(shù)應(yīng)用：n1）磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(dission weighted imaging，DWI)： 熱點(diǎn)：b值大小選擇、ADC值對(duì)化療藥物敏感性的檢測(cè)、術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維斑痕的鑒別等。n2）全身彌散加權(quán)成像（WB-DWI）：是目前臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當(dāng)今影像學(xué)的最新進(jìn)展。 直腸的正常解剖n直腸約長15cm，分3段：下段7

5、10cm，中段45cm，上段45cm。n肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因?yàn)榭稍u(píng)估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標(biāo)志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個(gè)纖維隔，由直腸 系 膜 帶 保 繞 ， 稱 為 圓 周 切 除 區(qū) 域（circumferential resection margin (CRM)，當(dāng)進(jìn)行TME手術(shù)時(shí)，CRM非常重要的標(biāo)記。直腸的正常MRI表現(xiàn)：nMRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時(shí)尤為重要。n最內(nèi)層為高信號(hào)影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號(hào)層代表固有肌

6、層（muscularis propria）; 和外層高信號(hào)代表直腸周圍脂肪。n直腸腔內(nèi)線圈能清楚顯示直腸壁五層不同信號(hào)強(qiáng)度結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為:黏液界面(高信號(hào)) ,黏膜(低信號(hào)) ,黏膜下層(高信號(hào)) ,固有肌層(低信號(hào)) ,腸周脂肪(高信號(hào)) 。左上圖：白箭頭直腸系膜帶，黑箭頭Denonvillier fascia（1836年）右圖：直箭肛提肌，箭頭恥骨直腸肌，彎箭外側(cè)括約肌，*內(nèi)側(cè)括約肌Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭肌層，刺箭直腸系膜MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系表現(xiàn)與病理的關(guān)系 MRI對(duì)直

7、腸癌的確認(rèn)和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號(hào)強(qiáng)度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號(hào)，圍繞低信號(hào)的固有肌層。腫瘤為中等信號(hào)，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號(hào)，包繞高信號(hào)的直腸系膜。 直腸癌的直腸癌的TNM分期分期T分期分期腫瘤分期T1期nT1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，n但有時(shí)區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。n內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。 Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭腫瘤腺體。Axial T2WIcoron

8、al T2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）腫瘤分期T2期nT2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。nT2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。n在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。Coronal T2WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤腫瘤分期T3期nT3期中，腫瘤與直腸筋膜的最短距離非常重要。

9、這對(duì)評(píng)估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很重要。n若可疑直腸筋膜受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率n預(yù)測(cè)CRM是否被侵的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與直腸筋膜之間的距離為6mm。該標(biāo)準(zhǔn)由Beets-Tan et al 在2001年創(chuàng)立。但該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的限制：1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。 T3期直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。腫瘤分期T4期n腫瘤的信號(hào)侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。T4期腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊MRI評(píng)估直腸癌分

10、期中的限制與價(jià)值n在T2與T3分期中，腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號(hào)影可能為纖維組織。n但是，對(duì)于治療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。 T3期可行術(shù)前輔助治療。T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進(jìn)入周圍脂肪大體標(biāo)本示腫瘤（*)似乎進(jìn)入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整MRI評(píng)估直腸癌分期中的限制與價(jià)值n在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。n直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。n因此，MRI評(píng)估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對(duì)CRM受累的評(píng)估準(zhǔn)確

11、率達(dá)100。冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約肌（*)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).63y/m with rectal caLymphatic node, mesorectal fascia is well.Pre-treatmentPost-treatment21y/f with rectal caPre-and post-chemoradiotheropy直腸癌MRI分期N分期nMRI評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為4385，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：n1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評(píng)估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)

12、為3mm、5mm或19mm。n2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期Pre-treatmentPre-treatment55y/m with rectal cancerPre-and post-chemoradiotherapy直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個(gè)增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個(gè)增大的淋巴結(jié)可見瘤細(xì)胞浸潤直腸癌MRI分期N分期n最近有學(xué)者認(rèn)為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號(hào)來評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高，認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號(hào)花斑樣不均勻?yàn)榭梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。n陽性率最高的為超小鐵顆粒對(duì)比劑（ultra-small iron-based particle)，但

13、目前的臨床研究尚無廣泛開展。Pre-and after contrast administator正常淋巴結(jié)組織內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬USPIO 顆粒,而USPIO 具有磁敏感性,縮短T2 效應(yīng),使局部磁場(chǎng)不均勻,產(chǎn)生質(zhì)子自旋去相位和加快橫向弛豫,導(dǎo)致T2 和T2* 信號(hào)降低,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞無吞噬功能,信號(hào)變化較小,以此判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。直腸癌MRI分期M分期n全身彌散加權(quán)成像（WB-DWI）：臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當(dāng)今影像學(xué)的最新進(jìn)展。對(duì)確診直腸癌病例，可早期檢出轉(zhuǎn)移性病灶，初步評(píng)估患者病變進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，結(jié)合圖像的三維旋轉(zhuǎn)觀察及ADC值測(cè)量，顯示直

14、觀，有利于病變的定位及鑒別，對(duì)患者全身狀態(tài)評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。n結(jié)合MRI其他序列，有望在直腸癌TNM分期方面有較好的應(yīng)用前景。磁共振類PET成像 男性 43歲 直腸、乙狀結(jié)腸交界區(qū)管狀腺癌研究熱點(diǎn)：直腸的DW-MRIn新型的課題，目前開展的并不多n原因：nMRI配置不允許n許多醫(yī)院不重視男性，43歲，直腸管狀腺癌放化療療效評(píng)估應(yīng)用：放化療療效評(píng)估應(yīng)用： n術(shù)前化療又稱作新輔助化療，可以控制、減小原發(fā)灶，通過術(shù)前化療，可以不同程度的減輕腫瘤負(fù)荷，降低臨床分期，減輕腫瘤與周圍組織的粘連，減少術(shù)后復(fù)發(fā), 提高治愈率將是直腸癌治療期待的又一突破。 n術(shù)后輔助化療可以提高結(jié)直腸癌的生存率 。2006年

15、NCCN指南明確指出：3期結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療，高位2期可選擇輔助化療。 放化療療效評(píng)估應(yīng)用：放化療療效評(píng)估應(yīng)用：n如何確定新輔助化療的周期，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，化療過程中有一個(gè)可靠的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非常重要 。nHein應(yīng)用MRI的DWI預(yù)測(cè)直腸癌聯(lián)合放化療療效，化療有效組的ADC值低于無效組，提出ADC值可能作為預(yù)測(cè)放化療療效的指標(biāo)。 n利用ADC值對(duì)直腸癌放化療進(jìn)行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)ADC值出現(xiàn)漸下降趨勢(shì)，提出可能與細(xì)胞水腫和纖維化反應(yīng)有關(guān)，可作為觀察放化療后纖維化早期反應(yīng)的臨床工具。鑒別結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕鑒別結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕的作用的作用:n鑒別術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維瘢痕形成,在結(jié)直腸癌治療和估計(jì)預(yù)后方面有重要意義。n一般情況下,術(shù)后3 個(gè)月,結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)灶呈圓形或橢圓形腫塊,呈膨隆性改變,T1WI 為低信號(hào),T2WI 為高信號(hào),有強(qiáng)化效應(yīng),n而纖維瘢痕形態(tài)不規(guī)則,向內(nèi)收縮,T1WI、T2WI 均為低信號(hào),因血供較少,強(qiáng)化不明顯。nDWI